광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례 시행규칙

규칙 공포 2025-06-04 시행 2025-06-04 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 의로운 시민 표창 및 지원 신청서

의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서처리기한처리기한처리기한처리기한
의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서의 로 운 시 민 표 창 및 지 원 신 청 서20 일20 일20 일20 일
신 청 인성 명주민등록 번 호주민등록 번 호주민등록 번 호
신 청 인주 소(전화 : )(전화 : )(전화 : )(전화 : )(전화 : )의로운시민과의 관계의로운시민과의 관계의로운시민과의 관계의로운시민과의 관계의로운시민과의 관계
의로운 시민 행 위 자성 명주민등록번호주민등록번호직 업직 업직 업직 업주 소주 소주 소주 소주 소주 소주 소
의로운 시민 행 위 자
사 고 내 용발생일시발생장소발생장소발생장소발생장소
사 고 내 용사고요지
사 고 내 용상해정도
의로운 시민 행위자와 구제대상자와의 관계의로운 시민 행위자와 구제대상자와의 관계의로운 시민 행위자와 구제대상자와의 관계의로운 시민 행위자와 구제대상자와의 관계의로운 시민 행위자와 구제대상자와의 관계
사고처리 경찰관서담당경찰관담당경찰관전 화전 화전 화
「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제1항 및 동조례 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 의로운 시민 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하
<구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류>수수료
<구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류>없 음
1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 신청인과 의로운 시민과의 관계를 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 의로운 시민에 대한 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 3. 경찰관서의 사건발생 확인서 1부 4. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

※「민원사무처리에 관한법률」 제9조의 규정에 의거 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류에 갈음

[별지 제2호서식] 의로운 시민 발생보고서

의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서처리기간
의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서의 로 운 시 민 발 생 보 고 서30 일
의사상 행위자성 명성 명주민등록번호주민등록번호직 업직 업주 소주 소주 소
의사상 행위자
의사상 행위자
사 고 내 용발생일시발생일시발생장소발생장소
사 고 내 용사고요지사고요지
사 고 내 용상해정도상해정도
의로운 시민 행위자와 구제 대상자와의 관계의로운 시민 행위자와 구제 대상자와의 관계의로운 시민 행위자와 구제 대상자와의 관계의로운 시민 행위자와 구제 대상자와의 관계의로운 시민 행위자와 구제 대상자와의 관계의로운 시민 행위자와 구제 대상자와의 관계
사고처리 수사관서사고처리 수사관서담당경찰관전 화
「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제2항 및 동조례 시행규칙 제2조제2항의 규정에 의하여 의로운 시민 발생을 보고합니다. 년 월 일 읍 면 동장 (직인)「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제2항 및 동조례 시행규칙 제2조제2항의 규정에 의하여 의로운 시민 발생을 보고합니다. 년 월 일 읍 면 동장 (직인)「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제2항 및 동조례 시행규칙 제2조제2항의 규정에 의하여 의로운 시민 발생을 보고합니다. 년 월 일 읍 면 동장 (직인)「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제2항 및 동조례 시행규칙 제2조제2항의 규정에 의하여 의로운 시민 발생을 보고합니다. 년 월 일 읍 면 동장 (직인)「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제2항 및 동조례 시행규칙 제2조제2항의 규정에 의하여 의로운 시민 발생을 보고합니다. 년 월 일 읍 면 동장 (직인)「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제2항 및 동조례 시행규칙 제2조제2항의 규정에 의하여 의로운 시민 발생을 보고합니다. 년 월 일 읍 면 동장 (직인)「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제2항 및 동조례 시행규칙 제2조제2항의 규정에 의하여 의로운 시민 발생을 보고합니다. 년 월 일 읍 면 동장 (직인)「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제2항 및 동조례 시행규칙 제2조제2항의 규정에 의하여 의로운 시민 발생을 보고합니다. 년 월 일 읍 면 동장 (직인)「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제2항 및 동조례 시행규칙 제2조제2항의 규정에 의하여 의로운 시민 발생을 보고합니다. 년 월 일 읍 면 동장 (직인)「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제2항 및 동조례 시행규칙 제2조제2항의 규정에 의하여 의로운 시민 발생을 보고합니다. 년 월 일 읍 면 동장 (직인)
<구비서류> 1. 공적조서 1부 2. 의로운 시민 사실확인조사서(별지 제3호서식) 1부 3. 의로운 시민의 신분을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 4. 의로운 시민에 대한 병원급이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 5. 검찰 또는 경찰관서의 사건처리관계 서류 사본 또는 사실조회회보서 1부<구비서류> 1. 공적조서 1부 2. 의로운 시민 사실확인조사서(별지 제3호서식) 1부 3. 의로운 시민의 신분을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 4. 의로운 시민에 대한 병원급이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 5. 검찰 또는 경찰관서의 사건처리관계 서류 사본 또는 사실조회회보서 1부<구비서류> 1. 공적조서 1부 2. 의로운 시민 사실확인조사서(별지 제3호서식) 1부 3. 의로운 시민의 신분을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 4. 의로운 시민에 대한 병원급이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 5. 검찰 또는 경찰관서의 사건처리관계 서류 사본 또는 사실조회회보서 1부<구비서류> 1. 공적조서 1부 2. 의로운 시민 사실확인조사서(별지 제3호서식) 1부 3. 의로운 시민의 신분을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 4. 의로운 시민에 대한 병원급이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 5. 검찰 또는 경찰관서의 사건처리관계 서류 사본 또는 사실조회회보서 1부<구비서류> 1. 공적조서 1부 2. 의로운 시민 사실확인조사서(별지 제3호서식) 1부 3. 의로운 시민의 신분을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 4. 의로운 시민에 대한 병원급이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 5. 검찰 또는 경찰관서의 사건처리관계 서류 사본 또는 사실조회회보서 1부<구비서류> 1. 공적조서 1부 2. 의로운 시민 사실확인조사서(별지 제3호서식) 1부 3. 의로운 시민의 신분을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 4. 의로운 시민에 대한 병원급이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 5. 검찰 또는 경찰관서의 사건처리관계 서류 사본 또는 사실조회회보서 1부<구비서류> 1. 공적조서 1부 2. 의로운 시민 사실확인조사서(별지 제3호서식) 1부 3. 의로운 시민의 신분을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 4. 의로운 시민에 대한 병원급이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 5. 검찰 또는 경찰관서의 사건처리관계 서류 사본 또는 사실조회회보서 1부<구비서류> 1. 공적조서 1부 2. 의로운 시민 사실확인조사서(별지 제3호서식) 1부 3. 의로운 시민의 신분을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 4. 의로운 시민에 대한 병원급이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 5. 검찰 또는 경찰관서의 사건처리관계 서류 사본 또는 사실조회회보서 1부<구비서류> 1. 공적조서 1부 2. 의로운 시민 사실확인조사서(별지 제3호서식) 1부 3. 의로운 시민의 신분을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 4. 의로운 시민에 대한 병원급이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 5. 검찰 또는 경찰관서의 사건처리관계 서류 사본 또는 사실조회회보서 1부<구비서류> 1. 공적조서 1부 2. 의로운 시민 사실확인조사서(별지 제3호서식) 1부 3. 의로운 시민의 신분을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 4. 의로운 시민에 대한 병원급이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 (사망자에 대하여는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서 1부) 5. 검찰 또는 경찰관서의 사건처리관계 서류 사본 또는 사실조회회보서 1부

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]

[별지 제3호서식] 의로운 시민 사실확인조사서

의 사 상 행 위 자성 명성 명주민등록번호
의 사 상 행 위 자주 소주 소(전화 : )(전화 : )(전화 : )
사고내용 확 인 (6하원칙)발생일시발생일시발생장소
사고내용 확 인 (6하원칙)
의로운시민 추 천 사 유
조 사 자직 위성 명성 명(전화 : )
확 인 자직 위성 명성 명(전화 : )
위 사람은 「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제4항 및 동조례 시행규칙 제2조제3항의 규정에 의한 사실조회 및 현지 조사결과 의로운 시민 표창 및 지원대상자임을 확인합니다. 년 월 일 ○○읍면동장 (직인)위 사람은 「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제4항 및 동조례 시행규칙 제2조제3항의 규정에 의한 사실조회 및 현지 조사결과 의로운 시민 표창 및 지원대상자임을 확인합니다. 년 월 일 ○○읍면동장 (직인)위 사람은 「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제4항 및 동조례 시행규칙 제2조제3항의 규정에 의한 사실조회 및 현지 조사결과 의로운 시민 표창 및 지원대상자임을 확인합니다. 년 월 일 ○○읍면동장 (직인)위 사람은 「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제4항 및 동조례 시행규칙 제2조제3항의 규정에 의한 사실조회 및 현지 조사결과 의로운 시민 표창 및 지원대상자임을 확인합니다. 년 월 일 ○○읍면동장 (직인)위 사람은 「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제4항 및 동조례 시행규칙 제2조제3항의 규정에 의한 사실조회 및 현지 조사결과 의로운 시민 표창 및 지원대상자임을 확인합니다. 년 월 일 ○○읍면동장 (직인)위 사람은 「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」 제7조제4항 및 동조례 시행규칙 제2조제3항의 규정에 의한 사실조회 및 현지 조사결과 의로운 시민 표창 및 지원대상자임을 확인합니다. 년 월 일 ○○읍면동장 (직인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]

[별지 제4호서식] 의로운 시민 보상금 지급 신청서

의 로 운 시 민 보 상 금 지 급 신 청 서의 로 운 시 민 보 상 금 지 급 신 청 서의 로 운 시 민 보 상 금 지 급 신 청 서의 로 운 시 민 보 상 금 지 급 신 청 서의 로 운 시 민 보 상 금 지 급 신 청 서처리기한처리기한처리기한처리기한
의 로 운 시 민 보 상 금 지 급 신 청 서의 로 운 시 민 보 상 금 지 급 신 청 서의 로 운 시 민 보 상 금 지 급 신 청 서의 로 운 시 민 보 상 금 지 급 신 청 서의 로 운 시 민 보 상 금 지 급 신 청 서30 일30 일30 일30 일
신 청 인성 명주민등록번호
신 청 인주 소(전화 : )(전화 : )(전화 : )(전화 : )의로운시민 과의 관계
의로운시민 심사위원회 결 정의로운시민 성 명
의로운시민 심사위원회 결 정결 정 일 자
의로운시민 심사위원회 결 정결 정 번 호
의로운시민 심사위원회 결 정보상금종류□ 사망자 □ 부상자□ 사망자 □ 부상자□ 사망자 □ 부상자□ 사망자 □ 부상자□ 사망자 □ 부상자□ 사망자 □ 부상자□ 사망자 □ 부상자
의로운시민 심사위원회 결 정결정금액원정(￦ )원정(￦ )원정(￦ )원정(￦ )원정(￦ )원정(￦ )원정(￦ )
「광양시 의로운 시민표창 및 지원에 관한 조례」 제11조 및 동조례 시행규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의로운 시민 보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민표창 및 지원에 관한 조례」 제11조 및 동조례 시행규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의로운 시민 보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민표창 및 지원에 관한 조례」 제11조 및 동조례 시행규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의로운 시민 보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민표창 및 지원에 관한 조례」 제11조 및 동조례 시행규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의로운 시민 보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민표창 및 지원에 관한 조례」 제11조 및 동조례 시행규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의로운 시민 보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민표창 및 지원에 관한 조례」 제11조 및 동조례 시행규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의로운 시민 보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민표창 및 지원에 관한 조례」 제11조 및 동조례 시행규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의로운 시민 보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민표창 및 지원에 관한 조례」 제11조 및 동조례 시행규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의로운 시민 보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하「광양시 의로운 시민표창 및 지원에 관한 조례」 제11조 및 동조례 시행규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의로운 시민 보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 광양시장 귀하
<구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류>수수료
<구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류><구비서류>없 음
1. 보상금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 삭제 <2025. 6. 4.> 3. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 보상금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 삭제 <2025. 6. 4.> 3. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 보상금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 삭제 <2025. 6. 4.> 3. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 보상금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 삭제 <2025. 6. 4.> 3. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 보상금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 삭제 <2025. 6. 4.> 3. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 보상금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 삭제 <2025. 6. 4.> 3. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 보상금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 삭제 <2025. 6. 4.> 3. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 보상금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 삭제 <2025. 6. 4.> 3. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부1. 보상금 수급권이 있음을 증명할 수 있는 호적등본 또는 주민등록표등본 1부 2. 삭제 <2025. 6. 4.> 3. 신청인이 의로운 시민과 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식] <개정 2025. 6. 4.>

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「광양시 의로운 시민 표창 및 지원에 관한 조례」(이하 “조례”라 한다)에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(신청 및 보고)

제2조(신청 및 보고)① 조례 제7조제1항의 규정에 의한 신청을 하고자 하는 자는 별지 제1호서식의 구비서류를 갖추어 읍·면·동장에게 제출하여야 한다.② 조례 제7조제2항 규정에 의한 읍·면·동장의 의로운 시민 발생보고는 별지 제2호서식에 의한다.③ 조례 제7조제4항의 규정에 의한 의로운 행동에 관한 사실을 확인할 수 있는 서류는 별지 제3호서식으로 한다.

제3조(보상금)

제3조(보상금) 조례 제10조제2항의 규정에 의거 지급되는 보상금은 「의사상자 예우에 관한 법률」 제12조에 규정된 보상금을 초과할 수 없다. <개정 2023. 11. 6.>

제4조(보상금의 지급신청)

제4조(보상금의 지급신청) 조례 제11조의 규정에 의하여 보상금의 지급을 신청하고자 하는 자는 별지 제4호서식의 구비서류를 갖추어 시장에게 제출하여야 한다.

제5조(보상금의 지급순위)

제5조(보상금의 지급순위) 보상금의 지급순위는 의로운 시민이 생존자인 경우에는그 본인에게, 의로운 시민이 사망자인 경우에는 그 배우자, 미성년인 자녀, 부모, 조부모, 성년인 자녀, 형제자매의 순으로 지급한다. 이 경우 동순위의 유족이 2인 이상인 때에는 이를 동일 금액으로 나누어 지급한다.