나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례

조례 공포 2023-09-26 시행 2023-09-26 일부개정
전국 9곳과 비교

별표

별지

보청기 구입비 지원 신청서, 진단서 제출접수 및 확인중복수혜여부 확인지원대상자 선정 및 통보보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기 구입비 지급■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)
신청인읍·면·동장시장, 국민건강보험공단시장신청인시장보청기 구입비 지원 신청서보청기 구입비 지원 신청서
접수일담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자성명성명성명성명생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)
지원 대상자주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소
지원 대상자집 전화번호집 전화번호집 전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호
지원 대상자청력상태청력상태청력상태
담당공무원 확인사항자격여부자격여부자격여부□ 기초연금 대상자 □ 기초생활보장수급자 □ 미수급□ 기초연금 대상자 □ 기초생활보장수급자 □ 미수급□ 기초연금 대상자 □ 기초생활보장수급자 □ 미수급□ 기초연금 대상자 □ 기초생활보장수급자 □ 미수급청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부□ 비장애 □ 장애□ 비장애 □ 장애
담당공무원 확인사항기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)보청기 지원여부보청기 지원여부보청기 지원여부□ 미지원 □ 지원 ( 년도)□ 미지원 □ 지원 ( 년도)
담당공무원 확인사항기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)나주시 전입일나주시 전입일나주시 전입일확인자 (인)확인자 (인)
「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신 청 인 :신 청 인 :신 청 인 :신 청 인 :신 청 인 :신 청 인 :신 청 인 :(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
전화번호 :전화번호 :전화번호 :전화번호 :전화번호 :전화번호 :전화번호 :
나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하
신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류
1. 보청기 처방전(별지 제2호서식) 2. db검사 기록지 ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(별지 제3호서식)’ 제출 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 보청기 처방전(별지 제2호서식) 2. db검사 기록지 ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(별지 제3호서식)’ 제출 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 보청기 처방전(별지 제2호서식) 2. db검사 기록지 ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(별지 제3호서식)’ 제출 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 보청기 처방전(별지 제2호서식) 2. db검사 기록지 ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(별지 제3호서식)’ 제출 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 보청기 처방전(별지 제2호서식) 2. db검사 기록지 ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(별지 제3호서식)’ 제출 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 보청기 처방전(별지 제2호서식) 2. db검사 기록지 ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(별지 제3호서식)’ 제출 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 보청기 처방전(별지 제2호서식) 2. db검사 기록지 ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(별지 제3호서식)’ 제출 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 보청기 처방전(별지 제2호서식) 2. db검사 기록지 ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(별지 제3호서식)’ 제출 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 보청기 처방전(별지 제2호서식) 2. db검사 기록지 ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(별지 제3호서식)’ 제출 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 보청기 처방전(별지 제2호서식) 2. db검사 기록지 ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(별지 제3호서식)’ 제출 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 보청기 처방전(별지 제2호서식) 2. db검사 기록지 ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(별지 제3호서식)’ 제출 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 보청기 처방전(별지 제2호서식) 2. db검사 기록지 ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(별지 제3호서식)’ 제출 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 보청기 처방전(별지 제2호서식) 2. db검사 기록지 ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(별지 제3호서식)’ 제출 3. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]
개인정보 수집·이용·제공 동의 여부위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 주민등록 초본을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 처리 동의서
「개인정보 보호법」 제15조제1항, 제17조제1항, 제23조제1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적 보청기 구입비 지원 대상 선정 및 관리 □ 수집하려는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 나주시 거주기간, 건강(청력상태) 등 ※ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다. ※ 개인정보는 “보청기 구입비 지원신청서 및 지급청구서”를 통해 수집됩니다. □ 개인정보의 보유 및 이용 기간 지원일로부터 5년 □ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 제공받는자 : 국민건강보험공단 제공정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소 제공목적 : 국민건강보험공단 보청기 지원 여부 확인 (과거 장애인이었던 자에 한함) 제공기간 : 제공일로부터 1년 이내 □ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내 개인정보 수집·이용·제공 및 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 “보청기 구입비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]
청력 검진 결과구분구분우측좌측■[별지 제2호서식]
청력 검진 결과고막 및 바깥귀길 상태고막 및 바깥귀길 상태보청기 처방전
청력 검진 결과평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산한다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz이다.평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산한다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz이다.dBdB건강보험증(의료급여증) 번호
청력 검진 결과말소리듣기말소리 명료도(%)%%주민등록번호
① 진료받은 사람집 전화번호집 전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호
② 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)② 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)② 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)② 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)② 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)② 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)
위와 같이 보청기를 처방합니다.위와 같이 보청기를 처방합니다.위와 같이 보청기를 처방합니다.위와 같이 보청기를 처방합니다.위와 같이 보청기를 처방합니다.위와 같이 보청기를 처방합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
의료급여기관 명칭(기호) :의료급여기관 명칭(기호) :
담당의사 성명 :담당의사 성명 :(서명 또는 인)
면허번호 :면허번호 :
전문과목 :전문과목 :전문의 자격번호 :전문의 자격번호 :
유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항
1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 보청기 구입비 지원을 받으려는 경우에는 반드시 구입 전 처방전을 시장에게 제출하여 적격여부를 확인받아야 합니다. 3. 구입한 보청기에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보청기 검수확인서를 받아야 합니다. 4. 처방전 발급일로부터 1개월 이내에 보장구를 신청하여야 합니다. 5. 기타 : 보청기 신청 및 내구연한 등은 장애인 보조기기(보청기) 일반기준을 준용합니다.1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 보청기 구입비 지원을 받으려는 경우에는 반드시 구입 전 처방전을 시장에게 제출하여 적격여부를 확인받아야 합니다. 3. 구입한 보청기에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보청기 검수확인서를 받아야 합니다. 4. 처방전 발급일로부터 1개월 이내에 보장구를 신청하여야 합니다. 5. 기타 : 보청기 신청 및 내구연한 등은 장애인 보조기기(보청기) 일반기준을 준용합니다.1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 보청기 구입비 지원을 받으려는 경우에는 반드시 구입 전 처방전을 시장에게 제출하여 적격여부를 확인받아야 합니다. 3. 구입한 보청기에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보청기 검수확인서를 받아야 합니다. 4. 처방전 발급일로부터 1개월 이내에 보장구를 신청하여야 합니다. 5. 기타 : 보청기 신청 및 내구연한 등은 장애인 보조기기(보청기) 일반기준을 준용합니다.1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 보청기 구입비 지원을 받으려는 경우에는 반드시 구입 전 처방전을 시장에게 제출하여 적격여부를 확인받아야 합니다. 3. 구입한 보청기에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보청기 검수확인서를 받아야 합니다. 4. 처방전 발급일로부터 1개월 이내에 보장구를 신청하여야 합니다. 5. 기타 : 보청기 신청 및 내구연한 등은 장애인 보조기기(보청기) 일반기준을 준용합니다.1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 보청기 구입비 지원을 받으려는 경우에는 반드시 구입 전 처방전을 시장에게 제출하여 적격여부를 확인받아야 합니다. 3. 구입한 보청기에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보청기 검수확인서를 받아야 합니다. 4. 처방전 발급일로부터 1개월 이내에 보장구를 신청하여야 합니다. 5. 기타 : 보청기 신청 및 내구연한 등은 장애인 보조기기(보청기) 일반기준을 준용합니다.1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 보청기 구입비 지원을 받으려는 경우에는 반드시 구입 전 처방전을 시장에게 제출하여 적격여부를 확인받아야 합니다. 3. 구입한 보청기에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보청기 검수확인서를 받아야 합니다. 4. 처방전 발급일로부터 1개월 이내에 보장구를 신청하여야 합니다. 5. 기타 : 보청기 신청 및 내구연한 등은 장애인 보조기기(보청기) 일반기준을 준용합니다.
작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법
ⓛ 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 대상자에 대한 인적사항을 적습니다. ② 환자상태 및 진료소견에 대해 상세하게 적으며, 보청기 제작 시 주의할 사항 또는 처방품목 상세내역 등에 대한 처방의견을 적습니다.ⓛ 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 대상자에 대한 인적사항을 적습니다. ② 환자상태 및 진료소견에 대해 상세하게 적으며, 보청기 제작 시 주의할 사항 또는 처방품목 상세내역 등에 대한 처방의견을 적습니다.ⓛ 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 대상자에 대한 인적사항을 적습니다. ② 환자상태 및 진료소견에 대해 상세하게 적으며, 보청기 제작 시 주의할 사항 또는 처방품목 상세내역 등에 대한 처방의견을 적습니다.ⓛ 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 대상자에 대한 인적사항을 적습니다. ② 환자상태 및 진료소견에 대해 상세하게 적으며, 보청기 제작 시 주의할 사항 또는 처방품목 상세내역 등에 대한 처방의견을 적습니다.ⓛ 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 대상자에 대한 인적사항을 적습니다. ② 환자상태 및 진료소견에 대해 상세하게 적으며, 보청기 제작 시 주의할 사항 또는 처방품목 상세내역 등에 대한 처방의견을 적습니다.ⓛ 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 대상자에 대한 인적사항을 적습니다. ② 환자상태 및 진료소견에 대해 상세하게 적으며, 보청기 제작 시 주의할 사항 또는 처방품목 상세내역 등에 대한 처방의견을 적습니다.
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]
착용 측우 [ ]좌 [ ]좌 [ ]보청기 형태보청기 형태
평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산한다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz이다.평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산한다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz이다.평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산한다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz이다.보청기 착용 전 (처방전 결과)보청기 착용 전 (처방전 결과)보청기 착용 전 (처방전 결과)보청기 착용 후 (음장검사 실시)보청기 착용 후 (음장검사 실시)
평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산한다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz이다.평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산한다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz이다.평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산한다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz이다.우우좌우좌
평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산한다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz이다.평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산한다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz이다.평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산한다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz이다.
말소리 듣기말소리 명료도(%)말소리 명료도(%)%%%%%
진료받은 사람집 전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호
보청기모델명모델명모델명모델명모델명
보청기구입일구입처구입처구입처구입처
보청기구입가격기타기타기타기타
검수확인 (보청기)
위와 같이 보청기를 검수합니다.위와 같이 보청기를 검수합니다.위와 같이 보청기를 검수합니다.위와 같이 보청기를 검수합니다.위와 같이 보청기를 검수합니다.위와 같이 보청기를 검수합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
의료급여기관 명칭(기호) :의료급여기관 명칭(기호) :
담당의사 성명 :담당의사 성명 :(서명 또는 인)(서명 또는 인)
면허번호 :면허번호 :
전문과목 :전문과목 :전문의 자격번호 :전문의 자격번호 :전문의 자격번호 :
유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항
검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]
접수번호접수번호접수일접수일
① 급여를 받기로 결정된 사람성명성명성명성명성명성명주민등록번호주민등록번호주민등록번호주민등록번호주민등록번호주민등록번호주민등록번호주민등록번호주민등록번호주민등록번호
① 급여를 받기로 결정된 사람집 전화번호집 전화번호집 전화번호집 전화번호집 전화번호집 전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호
② 구입일
③ 제품정보모델명모델명모델명모델명모델명모델명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명
③ 제품정보제조연월제조연월제조연월제조연월제조연월제조연월제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호
④ 구입처명칭명칭명칭명칭명칭명칭대표자대표자대표자대표자대표자대표자대표자대표자대표자대표자
④ 구입처사업자등록번호사업자등록번호사업자등록번호사업자등록번호사업자등록번호사업자등록번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호
④ 구입처소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)
⑤ 기준액⑤ 기준액⑤ 기준액⑤ 기준액⑥ 실구입금액 (⑦+⑧)⑥ 실구입금액 (⑦+⑧)⑥ 실구입금액 (⑦+⑧)⑥ 실구입금액 (⑦+⑧)⑦ 본인부담액⑦ 본인부담액⑦ 본인부담액⑦ 본인부담액⑧ 지급금액 (청구금액)⑧ 지급금액 (청구금액)⑧ 지급금액 (청구금액)⑧ 지급금액 (청구금액)⑧ 지급금액 (청구금액)
⑨ 수령인⑨ 수령인⑨ 수령인⑨ 수령인⑩ 금융기관명⑩ 금융기관명⑪ 계좌번호⑪ 계좌번호⑪ 계좌번호⑪ 계좌번호⑪ 계좌번호⑫ 예금주⑫ 예금주⑫ 예금주⑫ 예금주⑬ 생년월일⑬ 생년월일
[ ]수급권자[ ]수급권자[ ]수급권자[ ]수급권자
[ ]보청기 제조·판매자[ ]보청기 제조·판매자[ ]보청기 제조·판매자[ ]보청기 제조·판매자
「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「나주시 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제4조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
⑭ 청구인 :⑭ 청구인 :⑭ 청구인 :⑭ 청구인 :⑭ 청구인 :⑭ 청구인 :⑭ 청구인 :⑭ 청구인 :⑭ 청구인 :⑭ 청구인 :(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
⑮ 주민등록번호 :⑮ 주민등록번호 :⑮ 주민등록번호 :⑮ 주민등록번호 :⑮ 주민등록번호 :⑮ 주민등록번호 :⑮ 주민등록번호 :⑮ 주민등록번호 :⑮ 주민등록번호 :⑮ 주민등록번호 :
⑯ 휴대전화번호 :⑯ 휴대전화번호 :⑯ 휴대전화번호 :⑯ 휴대전화번호 :⑯ 휴대전화번호 :⑯ 휴대전화번호 :⑯ 휴대전화번호 :⑯ 휴대전화번호 :⑯ 휴대전화번호 :⑯ 휴대전화번호 :
나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하나 주 시 장 귀하
첨부서류1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 검수확인서(별지 제3호서식) 및 검사 결과 서류 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부수수료 없음
작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법
①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑥: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑦: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑧: 보청기급여의 지급금액을 적습니다. ⑨: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑩~⑬: ⑨의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑭~⑯: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑥: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑦: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑧: 보청기급여의 지급금액을 적습니다. ⑨: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑩~⑬: ⑨의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑭~⑯: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑥: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑦: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑧: 보청기급여의 지급금액을 적습니다. ⑨: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑩~⑬: ⑨의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑭~⑯: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑥: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑦: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑧: 보청기급여의 지급금액을 적습니다. ⑨: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑩~⑬: ⑨의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑭~⑯: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑥: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑦: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑧: 보청기급여의 지급금액을 적습니다. ⑨: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑩~⑬: ⑨의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑭~⑯: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑥: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑦: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑧: 보청기급여의 지급금액을 적습니다. ⑨: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑩~⑬: ⑨의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑭~⑯: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑥: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑦: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑧: 보청기급여의 지급금액을 적습니다. ⑨: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑩~⑬: ⑨의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑭~⑯: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑥: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑦: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑧: 보청기급여의 지급금액을 적습니다. ⑨: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑩~⑬: ⑨의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑭~⑯: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑥: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑦: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑧: 보청기급여의 지급금액을 적습니다. ⑨: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑩~⑬: ⑨의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑭~⑯: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑥: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑦: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑧: 보청기급여의 지급금액을 적습니다. ⑨: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑩~⑬: ⑨의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑭~⑯: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑥: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑦: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑧: 보청기급여의 지급금액을 적습니다. ⑨: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑩~⑬: ⑨의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑭~⑯: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
보청기 구입비 지원 신청서, 진단서 제출접수 및 확인중복수혜여부 확인지원대상자 선정 및 통보보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기 지원금 지급
신청인읍·면·동장시장, 국민건강보험공단시장신청인시장
사진1 (보청기사진)■ [별지 제5호서식]
사진2 (착용사진)보청기 물품확인서
〇 지원대상자 성 명
〇 생년월일
〇 확 인 자소속 직 성명 (인 또는 서명)
〇 보청기사진〇 보청기사진
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]
연번지원대상자지원대상자지원대상자점 검 내 역점 검 내 역점 검 내 역점 검 내 역점 검 내 역점 검 내 역지 원 내 역지 원 내 역지 원 내 역비고
연번성 명생년 월일주 소신청일자격대상자격대상청력검사(db)청력검사(db)나주시 거주 시작일지급일금액계좌번호 (거래은행)비고
연번성 명생년 월일주 소신청일기초연금기초생활수급자우좌나주시 거주 시작일지급일금액계좌번호 (거래은행)비고

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년 월 일 
신 청 인 (서명 또는 인)

■ [별지 제6호서식]
보청기 구입비 지원 관리대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 나주시에 거주하는 저소득 노인에게 보청기 구입비를 지원하는데 필요한 사항을 규정함으로써 노인의 안정적인 사회생활과 건강한 삶의 질 향상에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(지원 대상)

제2조(지원 대상)① 보청기 구입비의 지원 대상은 다음 각 호의 기준에 모두 해당하는 사람으로 한다. <개정 2023.9.26.>1. 「국민기초생활 보장법」또는 「기초연금법」에 따른 수급자로서 신청일 현재 나주시에 주민등록상 주소를 1년 이상 두고 거주하고 있는 65세 이상인 사람2. 한 귀의 청력손실이 40데시벨 이상 80데시벨 미만이고, 다른 귀의 청력손실이 40데시벨 이상 60데시벨 미만으로 이비인후과 전문의의 난청 진단을 받은 사람② 시장은 제1항에 따라 보청기 구입비를 지원하는 경우 다음 각 호의 순위로 우선 지원할 수 있다.1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자2. 「기초연금법」에 따른 수급자 중 소득인정액이 적은 사람

제3조(보청기 구입비의 지원)

제3조(보청기 구입비의 지원) 나주시장(이하“시장”이라 한다)은 예산의 범위에서 「국민건강보험법 시행규칙」제26조제1항의 장애인 보조기기에 대한 보험급여기준 중 보청기에 대한 공단의 부담금액 범위 내에서 보청기 구입비를 지원할 수 있다.

제4조(지원 절차)

제4조(지원 절차)① 보청기 구입비를 지원받으려는 사람은 별지 제1호서식의 보청기 구입비 지원 신청서, 별지 제2호서식의 보청기 처방전 및 검사 관련 서류를 관할 읍·면·동장에게 제출하여야 한다.② 관할 읍·면·동장은 제1항에 따른 신청서가 접수되면 제2조제1항에 따른 지원 대상에 해당되는지 여부를 확인하고 신청서 및 관련 서류를 시장에게 제출하여야 한다.③ 시장은 제2항에 따른 신청서 및 관련 서류를 검토하여 지원 여부를 결정하고 신청인과 관할 읍·면·동장에게 그 결과를 통지하여야 한다.④ 제3항에 따라 지원 대상으로 결정된 사람(이하“수급권자”라 한다)은 보청기를 구입한 후에 별지 제3호서식의 검수확인서 및 별지 제4호서식의 보청기 구입비 지급청구서를 관할 읍·면·동장에게 제출하여야 한다.⑤ 관할 읍·면·동장은 수급권자가 구입한 보청기를 확인하고 별지 제5호서식의 물품확인서를 작성하여 청구서와 함께 시장에게 제출하여야 한다.

제5조(지원 제외)

제5조(지원 제외) 신청일 기준 「국민건강보험법 시행규칙」제26조제1항에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 내구연한 이내 이 조례나 다른 법령에 의하여 지원을 받았거나 그 밖의 사업을 통해 지원을 받은 사실이 확인되면 지원 대상에서 제외한다.

제6조(보청기 구입비 지급)

제6조(보청기 구입비 지급) 시장은 제4조제5항에 따라 제출된 서류를 검토하여 보청기 구입비 지급을 결정한 경우에는 수급권자의 예금계좌로 보청기 구입비를 지급하여야 한다. 다만, 수급권자가 보청기의 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 그 제조·판매자의 예금계좌로 지급할 수 있다.

제7조(환수 조치)

제7조(환수 조치) 시장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 지원한 보청기 구입비를 환수하여야 한다.1. 제2조에 따른 지원 대상이 아닌 사람이 지원 받은 경우2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원 받은 경우

제8조(사후 관리)

제8조(사후 관리) 시장은 보청기 구입비 지원 현황을 별지 제6호서식의 관리대장에 기록·관리하여야 한다. 이 경우 전산파일로도 기록·관리할 수 있다.

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