목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원에 관한 조례

조례 공포 2023-12-18 시행 2023-12-18 제정

별표

별지

구 분	지원금액(1회 기준)
무릎인공관절 수술	(한쪽무릎) 본인부담금 120만원 한도 (양측무릎) 본인부담금 240만원 한도
백내장 수술	(한쪽눈) 본인부담금 20만원 한도 (양쪽눈) 본인부담금 40만원 한도

신청인	성 명		대상자와의 관계
신청인	연락처	(자택) (휴대폰)	(자택) (휴대폰)	(자택) (휴대폰)
대상자	성 명		생년월일(성별)
대상자	주 소
대상자	연락처	(자택) (휴대폰)	(자택) (휴대폰)	(자택) (휴대폰)
대상자	진단명		수술예정 의료기관명
대상자	진단명		수술예정 의료기관 전화번호
대상자	비 고	수술비 지원 대상자로 선정되기 이전에 발생한 의료비는 지원불가 접수된 서류는 반환되지 않음	수술비 지원 대상자로 선정되기 이전에 발생한 의료비는 지원불가 접수된 서류는 반환되지 않음	수술비 지원 대상자로 선정되기 이전에 발생한 의료비는 지원불가 접수된 서류는 반환되지 않음
확인사항	타 법령이나 민간단체 등의 지원 여부	타 법령이나 민간단체 등의 지원 여부	□ 받음 □ 안 받음	□ 받음 □ 안 받음
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 수술 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 목 포 시 장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 수술 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 목 포 시 장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 수술 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 목 포 시 장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 수술 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 목 포 시 장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 수술 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 목 포 시 장 귀하
첨부서류	1. 정형외과 또는 안과 전문의 발행 진단서 또는 진료소견서(수술명 기재) 1부. 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 3. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. ※ 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 (아래 서류를 모두 첨부) ① 주민등록등본 1부. ② 건강보험 자격확인서 또는 국민기초생활수급자증명서 또는 차상계층확인서 또는 한부모가족증명서 1부. ③ 건강보험료 납부확인서(최근 3개월, 건강보험가입자만 해당) 1부.	1. 정형외과 또는 안과 전문의 발행 진단서 또는 진료소견서(수술명 기재) 1부. 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 3. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. ※ 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 (아래 서류를 모두 첨부) ① 주민등록등본 1부. ② 건강보험 자격확인서 또는 국민기초생활수급자증명서 또는 차상계층확인서 또는 한부모가족증명서 1부. ③ 건강보험료 납부확인서(최근 3개월, 건강보험가입자만 해당) 1부.	1. 정형외과 또는 안과 전문의 발행 진단서 또는 진료소견서(수술명 기재) 1부. 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 3. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. ※ 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 (아래 서류를 모두 첨부) ① 주민등록등본 1부. ② 건강보험 자격확인서 또는 국민기초생활수급자증명서 또는 차상계층확인서 또는 한부모가족증명서 1부. ③ 건강보험료 납부확인서(최근 3개월, 건강보험가입자만 해당) 1부.	1. 정형외과 또는 안과 전문의 발행 진단서 또는 진료소견서(수술명 기재) 1부. 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 3. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. ※ 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 (아래 서류를 모두 첨부) ① 주민등록등본 1부. ② 건강보험 자격확인서 또는 국민기초생활수급자증명서 또는 차상계층확인서 또는 한부모가족증명서 1부. ③ 건강보험료 납부확인서(최근 3개월, 건강보험가입자만 해당) 1부.

항 목	수집목적	보유기간	보유기간
건강정보	- 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원대상자 선정, 상담, 의료비 지원 - 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원사업에 대한 연구․통계․홍보	상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지	1년
□ 개인정보의 수집･이용 동의 귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.
□ 개인정보 제3자 제공에 관한 동의
□ 고유식별정보처리에 관한 동의
□ 민감정보처리에 관한 동의
▶ 본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.
년 월 일
본인 성명 (서명)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원	주민등록표 등 · 초본
목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원	건강보험 자격확인서
목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원	건강보험료 납부확인서
목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원	국민기초생활수급자증명서
목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원	차상위계층확인서
목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원	한부모가족증명서

지원구분	□ 인공관절치환술(슬관절) □ 백내장 수술	의료비 지원 결정 통보서 (□무릎인공관절 수술 / □백내장 수술)	의료비 지원 결정 통보서 (□무릎인공관절 수술 / □백내장 수술)	의료비 지원 결정 통보서 (□무릎인공관절 수술 / □백내장 수술)
지원범위	급여분의 본인부담금에 해당하는 검사비, 진료비, 수술비		생년월일(성별)
지원제외	- 간병비, 상급병실료, 제증명료, 보호자 식대 등의 비급여 항목 - 지원대상자 통보 전 발생한 검사비, 진료비, 수술비 등 통원진료비 - 신청 시 첨부한 진단서 또는 소견서에 기재되지 않은 내용으로 발생되는 의료비
지 원 대상자	연락처	(자택) (휴대폰)	(자택) (휴대폰)	(자택) (휴대폰)
지 원 대상자	진단명
상기인은 「목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원에 관한 조례」에 의한 의료비 지원대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원 내용	상기인은 「목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원에 관한 조례」에 의한 의료비 지원대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원 내용	상기인은 「목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원에 관한 조례」에 의한 의료비 지원대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원 내용	상기인은 「목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원에 관한 조례」에 의한 의료비 지원대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원 내용	상기인은 「목포시 노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원에 관한 조례」에 의한 의료비 지원대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원 내용
※ 지원결정 통보일부터 90일 이내에 반드시 수술하여야 함. ※ 수술 후 별지 제1호서식 의료비 지원 신청서의 신청인 또는 대상자는 퇴원한 날부터 90일 이내에 별지 제4호서식에 따라 의료비를 청구하여야 함.	※ 지원결정 통보일부터 90일 이내에 반드시 수술하여야 함. ※ 수술 후 별지 제1호서식 의료비 지원 신청서의 신청인 또는 대상자는 퇴원한 날부터 90일 이내에 별지 제4호서식에 따라 의료비를 청구하여야 함.	※ 지원결정 통보일부터 90일 이내에 반드시 수술하여야 함. ※ 수술 후 별지 제1호서식 의료비 지원 신청서의 신청인 또는 대상자는 퇴원한 날부터 90일 이내에 별지 제4호서식에 따라 의료비를 청구하여야 함.	※ 지원결정 통보일부터 90일 이내에 반드시 수술하여야 함. ※ 수술 후 별지 제1호서식 의료비 지원 신청서의 신청인 또는 대상자는 퇴원한 날부터 90일 이내에 별지 제4호서식에 따라 의료비를 청구하여야 함.	※ 지원결정 통보일부터 90일 이내에 반드시 수술하여야 함. ※ 수술 후 별지 제1호서식 의료비 지원 신청서의 신청인 또는 대상자는 퇴원한 날부터 90일 이내에 별지 제4호서식에 따라 의료비를 청구하여야 함.

수술 구분	☐ 무릎인공관절 수술 ☐ 백내장 수술 ※ 해당란에 ∨표기	☐ 무릎인공관절 수술 ☐ 백내장 수술 ※ 해당란에 ∨표기	☐ 무릎인공관절 수술 ☐ 백내장 수술 ※ 해당란에 ∨표기	☐ 무릎인공관절 수술 ☐ 백내장 수술 ※ 해당란에 ∨표기
수술 부위	☐ 왼쪽 ☐ 오른쪽 ☐ 양쪽 ※ 해당란에 ∨표기	☐ 왼쪽 ☐ 오른쪽 ☐ 양쪽 ※ 해당란에 ∨표기	☐ 왼쪽 ☐ 오른쪽 ☐ 양쪽 ※ 해당란에 ∨표기	☐ 왼쪽 ☐ 오른쪽 ☐ 양쪽 ※ 해당란에 ∨표기
지 원 대상자	성 명		생년월일(성별)
지 원 대상자	주 소
지 원 대상자	연락처	(자택) (휴대폰)	(자택) (휴대폰)	(자택) (휴대폰)
의료기관	기관명		사업자등록번호
의료기관	대표자		전 화 번 호
의료기관	주 소
의료기관	수술일자	년 월 일	년 월 일	년 월 일
의료기관	입원기간	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지
청구정보	금융기관명		예금주
청구정보	계좌번호
청구정보	청구금액 (단위 : 원)	원	원	원
상기와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 목 포 시 장 귀하	상기와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 목 포 시 장 귀하	상기와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 목 포 시 장 귀하	상기와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 목 포 시 장 귀하	상기와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 목 포 시 장 귀하
첨부서류	1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 원본 및 진료비세부내역서 각 1부. 3. 본인 명의 통장 사본 1부.	1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 원본 및 진료비세부내역서 각 1부. 3. 본인 명의 통장 사본 1부.	1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 원본 및 진료비세부내역서 각 1부. 3. 본인 명의 통장 사본 1부.	1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 원본 및 진료비세부내역서 각 1부. 3. 본인 명의 통장 사본 1부.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별표 1]
의료비 지원금액(제5조 관련)

※ 동일 부위당 최초 1회에 한하여 지원함.
[별지 제1호서식]
(앞면)

(뒷면)

귀하는 위와 같이 개인정보 수집, 이용하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용하는 것에 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

귀하는 위와 같이 고유식별정보 처리에 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
위와 같이 고유식별정보를 처리하는 데 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

귀하는 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의하지 않는 경우 “노인 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술 의료비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.
위와 같이 민감정보를 처리하는 데 동의하십니까?
동의함 □ 동의안함 □

[별지 제2호서식]

2. 이용기관의 명칭： 목포시보건소
3. 정보주체(본인)동의사항 등
○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인 등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.
○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리함에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.
년 월 일
대상자 본인 성 명： (서명 또는 인)
생년월일：
전화번호：

[별지 제3호서식]
NO. 20 -

년 월 일
목 포 시 장 직인생략

[별지 제4호서식]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 목포시에 거주하는 저소득층 노인에게 만성퇴행성관절염으로 인한 무릎인공관절 수술 및 실명예방을 위한 백내장 수술에 따른 의료비를 지원하여 노인의 경제적 부담의 경감 및 건강한 노후생활 영위에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “무릎인공관절 수술”이란 무릎관절의 관절면을 제거하고 인공관절을 삽입하여 통증을 완화하고 관절의 변형과 기능을 회복하는 수술을 말한다.2. “백내장 수술”이란 혼탁이 생긴 수정체를 흡인하고 인공수정체를 삽입하여 시력을 회복하는 수술을 말한다.3. “의료비”란 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술의 검사비, 진료비, 수술비를 말한다.4. “청구자”란 별지 제1호서식 의료비 지원신청서의 신청인 또는 대상자를 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 목포시장(이하 “시장”이라 한다)은 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 사람(이하 “지원대상자”라 한다)에게 의료비를 지원할 수 있다. 다만, 다른 법률이나 제도에 의하여 지원을 받은 사람은 제외한다.1. 신청일 기준 주민등록상 1년 이상 목포시에 주소를 두고 있는 70세 이상, 국민건강보험료 기준 중위소득 100% 이하인 사람2. 정형외과 전문의에게 “인공관절치환술(슬관절)” 필요 소견을 받은 사람 또는 안과 전문의에게 “백내장” 진단을 받은 사람

제4조(지원범위)

제4조(지원범위) 지원범위는 신청 질환과 관련된 급여부분 의료비 중 법정 본인부담금에 해당하는 비용으로 다음 각 호에 해당하는 비용은 제외한다.1. 간병비, 상급 병실료, 제증명료, 보호자 식대 등 비급여 항목2. 지원대상자로 선정되기 이전에 발생한 검사비, 치료비, 수술비, 입원비 등의 의료비3. 통원진료비4. 신청 시 첨부한 진단서 또는 소견서에 기재되지 않은 내용으로 발생되는 의료비

제5조(비용의 부담)

제5조(비용의 부담) 시장은 무릎인공관절 수술 및 백내장 수술에 드는 비용의 일부를 별표 1의 기준에 따라 예산의 범위에서 지원할 수 있다.

제6조(지원신청 및 결정)

제6조(지원신청 및 결정)① 의료비 지원을 받고자 하는 사람은 별지 제1호서식에 따른 신청서 및 첨부서류를 시장에게 제출하여야 한다.② 시장은 별지 제2호서식에 따른 행정정보 공동이용 사전 동의서를 받고 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 행정정보 공동이용을 통해 주민등록등(초)본, 건강보험 자격확인서, 건강보험 납부확인서, 국민기초생활수급자증명서, 차상위계층확인서, 한부모가족증명서를 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 관련 서류를 신청인이 직접 첨부하도록 한다.③ 시장은 신청서를 받은 날로부터 30일 이내에 지원대상 여부를 결정하고 지원대상자에게 별지 제3호서식에 따라 지원결정 통보를 하여야 한다.③ 지원대상자는 제2항에 따라 지원결정 통보를 받은 날부터 90일 이내에 수술하여야 한다. 단, 90일이 경과 시 지원결정 통보서를 재교부 받아야 한다.

제7조(의료비 지급)

제7조(의료비 지급)① 수술을 실시한 후 별지 제1호서식 의료비 지원신청서의 신청인 또는 대상자는 퇴원한 날부터 90일 이내에 별지 제4호서식에 따라 시장에게 의료비를 청구하여야 한다.② 시장은 제1항에 따른 청구내용이 적절한 경우 해당 금액을 청구자에게 지급한다.

제8조(환수조치)

제8조(환수조치) 시장은 지원 대상이 아닌 사람에게 지원되거나, 거짓 또는 부정한 방법으로 지원받은 사실이 발견된 때에는 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 시행령」에 따라 지체없이 이를 환수 조치하여야 한다.

제9조(시행규칙)

제9조(시행규칙) 이 조례의 시행에 관하여 필요한 사항은 시행규칙으로 정한다.