무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례

조례 공포 2024-07-15 시행 2024-07-15 제정
전국 9곳과 비교

별표

[별지 제1호서식] 보청기 구입비 지원 신청서

보청기 구입비 지원 신청서, 진단서 제출접수 및 확인중복수혜여부 확인지원대상자 선정 및 통보보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기 구입비 지급■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)
신청인읍·면장군수, 국민건강보험공단군수신청인군수보청기 구입비 지원 신청서보청기 구입비 지원 신청서
접수일담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자성명성명성명성명주민등록번호 (남□, 여□)주민등록번호 (남□, 여□)주민등록번호 (남□, 여□)주민등록번호 (남□, 여□)주민등록번호 (남□, 여□)주민등록번호 (남□, 여□)주민등록번호 (남□, 여□)주민등록번호 (남□, 여□)
지원 대상자주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소
지원 대상자집 전화번호집 전화번호집 전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호
지원 대상자청력상태청력상태청력상태
담당공무원 확인사항자격여부자격여부자격여부□ 기초연금 대상자 □ 기초생활보장수급자 □ 미수급□ 기초연금 대상자 □ 기초생활보장수급자 □ 미수급□ 기초연금 대상자 □ 기초생활보장수급자 □ 미수급□ 기초연금 대상자 □ 기초생활보장수급자 □ 미수급청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부□ 비장애 □ 장애□ 비장애 □ 장애
담당공무원 확인사항기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)보청기 지원여부 (타법포함)보청기 지원여부 (타법포함)보청기 지원여부 (타법포함)□ 미지원 □ 지원 ( 년도)□ 미지원 □ 지원 ( 년도)
담당공무원 확인사항기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당
담당공무원 확인사항무안군 1년이상 거주 여부무안군 1년이상 거주 여부무안군 1년이상 거주 여부무안군 1년이상 거주 여부무안군 1년이상 거주 여부무안군 1년이상 거주 여부무안군 1년이상 거주 여부□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당
「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신 청 인 :신 청 인 :신 청 인 :신 청 인 :신 청 인 :신 청 인 :신 청 인 :(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하
신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류
1. 진단서 1부. 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부. 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부. 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부. 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부. 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부. 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부. 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부. 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부. 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부. 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부. 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부. 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부. 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]
개인정보 수집·이용·제공 동의 여부위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 주민등록 초본을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 처리 동의서
「개인정보 보호법」 제15조제1항, 제17조제1항, 제23조제1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적 보청기 구입비 지원 대상 선정 및 관리 □ 수집하려는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 무안군 거주기간, 건강(청력상태) 등 ※ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다. ※ 개인정보는 “보청기 구입비 지원신청서 및 지급청구서”를 통해 수집됩니다. □ 개인정보의 보유 및 이용 기간 지원일로부터 5년 □ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 제공받는자 : 국민건강보험공단 제공정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소 제공목적 : 국민건강보험공단 보청기 지원 여부 확인 (과거 장애인이었던 자에 한함) 제공기간 : 제공일로부터 1년 이내 □ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내 개인정보 수집·이용·제공 및 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 “보청기 구입비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

년 월 일 
신 청 인 (서명 또는 인)

[별지 제2호서식] 노인 보청기 구입비 지급 청구서

접수번호접수번호접수일접수일
① 지원대상으로 결정된 사람성명성명성명성명성명성명성명생년월일(성별) (남□, 여□)생년월일(성별) (남□, 여□)생년월일(성별) (남□, 여□)생년월일(성별) (남□, 여□)생년월일(성별) (남□, 여□)생년월일(성별) (남□, 여□)생년월일(성별) (남□, 여□)생년월일(성별) (남□, 여□)생년월일(성별) (남□, 여□)
① 지원대상으로 결정된 사람집 전화번호집 전화번호집 전화번호집 전화번호집 전화번호집 전화번호집 전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호
② 구 입 일
③ 제품정보모델명모델명모델명모델명모델명모델명모델명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명제조(수입)업소명
③ 제품정보제조연월제조연월제조연월제조연월제조연월제조연월제조연월제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호
④ 구 입 처명칭명칭명칭명칭명칭명칭명칭대표자대표자대표자대표자대표자대표자대표자대표자대표자
④ 구 입 처사업자등록번호사업자등록번호사업자등록번호사업자등록번호사업자등록번호사업자등록번호사업자등록번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호
④ 구 입 처소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)소재지(미등록 업소만 기록)
⑤ 실구입금액(⑥+⑦)⑤ 실구입금액(⑥+⑦)⑤ 실구입금액(⑥+⑦)⑤ 실구입금액(⑥+⑦)⑤ 실구입금액(⑥+⑦)⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑦ 청구금액⑦ 청구금액⑦ 청구금액⑦ 청구금액⑦ 청구금액⑦ 청구금액
원원원원원원원원원원원원원원원원원
⑧ 수령인⑧ 수령인⑧ 수령인⑧ 수령인⑨ 금융기관명⑨ 금융기관명⑨ 금융기관명⑩ 계좌번호⑩ 계좌번호⑩ 계좌번호⑩ 계좌번호⑩ 계좌번호⑪예금주⑪예금주⑪예금주⑫생년월일⑫생년월일
[ ]수급권자[ ]수급권자[ ]수급권자[ ]수급권자
[ ]보청기 제조·판매자[ ]보청기 제조·판매자[ ]보청기 제조·판매자[ ]보청기 제조·판매자
「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「무안군 노인 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
⑬ 청구인 성명 :⑬ 청구인 성명 :⑬ 청구인 성명 :⑬ 청구인 성명 :⑬ 청구인 성명 :⑬ 청구인 성명 :⑬ 청구인 성명 :⑬ 청구인 성명 :⑬ 청구인 성명 :⑬ 청구인 성명 :(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
⑭ 생 년 월 일 :⑭ 생 년 월 일 :⑭ 생 년 월 일 :⑭ 생 년 월 일 :⑭ 생 년 월 일 :⑭ 생 년 월 일 :⑭ 생 년 월 일 :⑭ 생 년 월 일 :⑭ 생 년 월 일 :⑭ 생 년 월 일 :
⑮ 휴대전화번호 :⑮ 휴대전화번호 :⑮ 휴대전화번호 :⑮ 휴대전화번호 :⑮ 휴대전화번호 :⑮ 휴대전화번호 :⑮ 휴대전화번호 :⑮ 휴대전화번호 :⑮ 휴대전화번호 :⑮ 휴대전화번호 :
무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하무 안 군 수 귀하
첨부서류1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부1. 보청기 물품확인서(별지 제3호서식) 2. 보청기 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 통장사본(수령인) 1부 4. (보청기 급여비를 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자 등록증, 의료기기판매업증명서 각 1부수수료 없음
작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법
①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 청구금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑬~⑮: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 청구금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑬~⑮: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 청구금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑬~⑮: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 청구금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑬~⑮: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 청구금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑬~⑮: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 청구금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑬~⑮: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 청구금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑬~⑮: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 청구금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑬~⑮: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 청구금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑬~⑮: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 청구금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑬~⑮: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 청구금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따른 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑬~⑮: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
보청기 구입비 지원 신청서, 진단서 제출접수 및 확인중복수혜여부 확인지원대상자 선정 및 통보보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기 지원금 지급
신청인읍·면장군수, 국민건강보험공단군수신청인군수

[별지 제3호서식] 보청기 물품확인서

사진1 (보청기사진)■ [별지 제3호서식]
사진2 (착용사진)보청기 물품확인서
〇 지원대상자 성 명
〇 생년월일(성별)(남□, 여□)
〇 확 인 자소속 직 성명 (인 또는 서명)
〇 보청기사진〇 보청기사진
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

[별지 제4호서식] 보청기 구입비 지원 관리대장

연번지원대상자지원대상자지원대상자지원대상자지 원 내 역지 원 내 역지 원 내 역지 원 내 역비고
연번성 명생년월일성별주 소신청일지급일금 액계좌번호 (거래은행)비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제4호서식]
보청기 구입비 지원 관리대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 무안군에 거주하는 노인에게 보청기 구입비를 지원하는데 필요한 사항을 규정함으로써 노인의 안정적인 사회생활 지원과 건강한 삶의 질 향상에 이바지 함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “노인”이란 신청일 현재 1년 이상 무안군에 주민등록이 되어 있고 거주하고 있는 65세 이상인 사람을 말한다.2. “보청기”란 「국민건강보험법 시행규칙」제26조 제1항의 장애인 보조기기에 대한 보험급여기준에 따른 보청기를 말한다.

제3조(보청기 구입비의 지원)

제3조(보청기 구입비의 지원) 무안군수(이하 “군수”라 한다)는 예산의 범위에서「국민건강보험법 시행규칙」제26조제1항의 장애인 보조기기에 대한 보험급여기준 중 보청기에 대한 공단의 부담금액 범위내에서 보청기 구입비를 지원할 수 있다.

제4조(지원대상)

제4조(지원대상)① 보청기 구입비의 지원대상은 다음 각 호의 기준에 모두 해당하는 사람으로 한다.1.「국민기초생활보장법」에 따른 기초생활수급자 및 차상위계층 또는「기초연금법」에 따른 수급자로서 신청일 현재 무안군에 주민등록상 주소를 1년이상 두고 거주하는 65세 이상인 자2. 한 귀의 청력이 40데시벨 이상 80데시벨 미만이고, 다른 귀의 청력손실이 40데시벨 이상 60데시벨 미만으로 의사에게 난청진단을 받은 사람② 군수는 제1항에 따라 보청기 구입비를 지원하는 경우 다음 각호의 순위로 우선지원 할 수 있다.1. 「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 및 차상위계층2. 「기초연금」에 따른 수급자중 소득인정액이 적은 사람

제5조(지원제외)

제5조(지원제외) 신청일 기준 5년 이내 이 조례나 다른 법령에 의하여 지원을 받았거나 그 밖의 사업을 통해 지원을 받은 사실이 확인 되면 지원대상에서 제외한다.

제6조(지원절차)

제6조(지원절차)① 보청기 구입비를 지원받으려는 사람은 별지 제1호 서식의 보청기 구입비 지원 신청서와 관련서류를 관할 읍·면장에게 제출하여야 한다.② 읍·면장은 제1항에 따른 신청서가 접수되면 지원대상에 해당되는지를 확인하고, 그 신청서를 군수에게 제출하여야 한다.③ 군수는 제2항에 따른 신청서 및 관련서류를 검토하여 지원여부를 결정하고 신청인과 관할 읍·면장에게 그 결과를 통지하여야 한다.④ 제3항에 따라 지원 대상으로 결정된 사람(이하 “수급권자”라 한다)은 보청기를 구입한 후에 별지 제2호 서식의 보청기 구입비 지급청구서를 관할 읍·면장에게 제출하여야 한다.⑤ 관할 읍·면장은 수급권자가 구입한 보청기를 확인하고 별지 제3호 서식의 물품확인서를 작성하여 지급 청구서와 함께 군수에게 제출하여야 한다.

제7조(보청기 구입비 지급)

제7조(보청기 구입비 지급) 군수는 제6조제5항에 따라 제출된 서류를 검토하여 보청기 구입비 지급을 결정한 경우 수급권자의 계좌로 보청기 구입비를 지급해야 한다. 다만, 수급권자가 보청기의 제조·판매자에게 지급할 것을 신청할 때는 그 제조·판매자의 계좌로 지급할 수 있다.

제8조(환수)

제8조(환수) 군수는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원한 보청기구입비를 환수하여야 한다.1. 제4조에 따른 지원 대상이 아닌 사람이 지원 받은 경우2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원 받은 경우

제9조(사후관리)

제9조(사후관리) 군수는 보청기 구입비 지원현황을 별지 제4호 서식의 관리대장에 기록·관리하여야 한다. 이 경우 전산파일로도 기록·관리 할 수 있다.

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