순천시 골목호랑이 어르신단 운영에 관한 조례 시행규칙

규칙 공포 2016-11-10 시행 2016-11-10 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 골목호랑이어르신단원추천(지원)서

					접수번호	접수번호
사 진	사 진	성 명		전화 번호	자택	자택
사 진	사 진	성 명		전화 번호	휴대폰	휴대폰
사 진	사 진	생년월일		전화 번호	휴대폰	휴대폰
사 진	사 진	성 별	□ 남자 □ 여자	전화 번호	휴대폰	휴대폰
사 진	사 진	성 별	□ 남자 □ 여자	전화 번호	가족연락처	가족연락처
사 진	사 진	주 소
세대구성 형태	세대구성 형태	□ 독 거 □ 가족동거(미성년자, 장애인 등 경제적 무능력자) □ 노인부부 □ 가족동거(성년 등 경제적 능력자) □ 기 타	□ 독 거 □ 가족동거(미성년자, 장애인 등 경제적 무능력자) □ 노인부부 □ 가족동거(성년 등 경제적 능력자) □ 기 타	□ 독 거 □ 가족동거(미성년자, 장애인 등 경제적 무능력자) □ 노인부부 □ 가족동거(성년 등 경제적 능력자) □ 기 타	□ 독 거 □ 가족동거(미성년자, 장애인 등 경제적 무능력자) □ 노인부부 □ 가족동거(성년 등 경제적 능력자) □ 기 타	□ 독 거 □ 가족동거(미성년자, 장애인 등 경제적 무능력자) □ 노인부부 □ 가족동거(성년 등 경제적 능력자) □ 기 타	□ 독 거 □ 가족동거(미성년자, 장애인 등 경제적 무능력자) □ 노인부부 □ 가족동거(성년 등 경제적 능력자) □ 기 타
동 거 가 족	동 거 가 족	□ 명 (배우자: , 자녀: , 손: )	□ 명 (배우자: , 자녀: , 손: )	□ 명 (배우자: , 자녀: , 손: )	□ 명 (배우자: , 자녀: , 손: )	□ 명 (배우자: , 자녀: , 손: )	□ 명 (배우자: , 자녀: , 손: )
골목호랑이 어르신단 참여경력	골목호랑이 어르신단 참여경력	□ 신규참여 □ 재참여(활동기간: 20 . . . ~ 20 . . .)	□ 신규참여 □ 재참여(활동기간: 20 . . . ~ 20 . . .)	□ 신규참여 □ 재참여(활동기간: 20 . . . ~ 20 . . .)	□ 신규참여 □ 재참여(활동기간: 20 . . . ~ 20 . . .)	□ 신규참여 □ 재참여(활동기간: 20 . . . ~ 20 . . .)	□ 신규참여 □ 재참여(활동기간: 20 . . . ~ 20 . . .)
추천(지원)동기	추천(지원)동기	□ 경제적도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타 ( )	□ 경제적도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타 ( )	□ 경제적도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타 ( )	□ 경제적도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타 ( )	□ 경제적도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타 ( )	□ 경제적도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타 ( )
생계·의료급여 수급자 해당유무	생계·의료급여 수급자 해당유무	□ 해당 □ 비해당	□ 해당 □ 비해당	□ 해당 □ 비해당	□ 해당 □ 비해당	□ 해당 □ 비해당	□ 해당 □ 비해당
건 강 보 험 직장가입자 해 당 유 무	건 강 보 험 직장가입자 해 당 유 무	□ 해당 □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	□ 해당 □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	□ 해당 □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	□ 해당 □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	□ 해당 □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	□ 해당 □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)
기 초 연 금 수 급 유 무	기 초 연 금 수 급 유 무	□ 유 (기초연금액 만원) □ 무	□ 유 (기초연금액 만원) □ 무	□ 유 (기초연금액 만원) □ 무	□ 유 (기초연금액 만원) □ 무	□ 유 (기초연금액 만원) □ 무	□ 유 (기초연금액 만원) □ 무
장 기 요 양 등급판정여부	장 기 요 양 등급판정여부	□ 유 □ 무	□ 유 □ 무	□ 유 □ 무	□ 유 □ 무	□ 유 □ 무	□ 유 □ 무
ㅇ 본인은 위와 같이 골목호랑이 어르신단 참여를 추천(지원)하며, 추천(지원)서에 기재한 개인신상정보를 상해보험가입, 지원금 지급, 활동 실적관리 등을 위한 용도로 활용함에 동의합니다. ㅇ 본인은 자원봉사 성격의 골목호랑이에 참여하며, 참여 제외조건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ㅇ 위와 같이 골목호랑이 사업에 참여하고자 추천(지원)하며, 기재사항이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 추천(지원)인 성명 (서명) ○○읍·면·동장 귀하	ㅇ 본인은 위와 같이 골목호랑이 어르신단 참여를 추천(지원)하며, 추천(지원)서에 기재한 개인신상정보를 상해보험가입, 지원금 지급, 활동 실적관리 등을 위한 용도로 활용함에 동의합니다. ㅇ 본인은 자원봉사 성격의 골목호랑이에 참여하며, 참여 제외조건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ㅇ 위와 같이 골목호랑이 사업에 참여하고자 추천(지원)하며, 기재사항이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 추천(지원)인 성명 (서명) ○○읍·면·동장 귀하	ㅇ 본인은 위와 같이 골목호랑이 어르신단 참여를 추천(지원)하며, 추천(지원)서에 기재한 개인신상정보를 상해보험가입, 지원금 지급, 활동 실적관리 등을 위한 용도로 활용함에 동의합니다. ㅇ 본인은 자원봉사 성격의 골목호랑이에 참여하며, 참여 제외조건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ㅇ 위와 같이 골목호랑이 사업에 참여하고자 추천(지원)하며, 기재사항이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 추천(지원)인 성명 (서명) ○○읍·면·동장 귀하	ㅇ 본인은 위와 같이 골목호랑이 어르신단 참여를 추천(지원)하며, 추천(지원)서에 기재한 개인신상정보를 상해보험가입, 지원금 지급, 활동 실적관리 등을 위한 용도로 활용함에 동의합니다. ㅇ 본인은 자원봉사 성격의 골목호랑이에 참여하며, 참여 제외조건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ㅇ 위와 같이 골목호랑이 사업에 참여하고자 추천(지원)하며, 기재사항이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 추천(지원)인 성명 (서명) ○○읍·면·동장 귀하	ㅇ 본인은 위와 같이 골목호랑이 어르신단 참여를 추천(지원)하며, 추천(지원)서에 기재한 개인신상정보를 상해보험가입, 지원금 지급, 활동 실적관리 등을 위한 용도로 활용함에 동의합니다. ㅇ 본인은 자원봉사 성격의 골목호랑이에 참여하며, 참여 제외조건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ㅇ 위와 같이 골목호랑이 사업에 참여하고자 추천(지원)하며, 기재사항이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 추천(지원)인 성명 (서명) ○○읍·면·동장 귀하	ㅇ 본인은 위와 같이 골목호랑이 어르신단 참여를 추천(지원)하며, 추천(지원)서에 기재한 개인신상정보를 상해보험가입, 지원금 지급, 활동 실적관리 등을 위한 용도로 활용함에 동의합니다. ㅇ 본인은 자원봉사 성격의 골목호랑이에 참여하며, 참여 제외조건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ㅇ 위와 같이 골목호랑이 사업에 참여하고자 추천(지원)하며, 기재사항이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 추천(지원)인 성명 (서명) ○○읍·면·동장 귀하	ㅇ 본인은 위와 같이 골목호랑이 어르신단 참여를 추천(지원)하며, 추천(지원)서에 기재한 개인신상정보를 상해보험가입, 지원금 지급, 활동 실적관리 등을 위한 용도로 활용함에 동의합니다. ㅇ 본인은 자원봉사 성격의 골목호랑이에 참여하며, 참여 제외조건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ㅇ 위와 같이 골목호랑이 사업에 참여하고자 추천(지원)하며, 기재사항이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 추천(지원)인 성명 (서명) ○○읍·면·동장 귀하	ㅇ 본인은 위와 같이 골목호랑이 어르신단 참여를 추천(지원)하며, 추천(지원)서에 기재한 개인신상정보를 상해보험가입, 지원금 지급, 활동 실적관리 등을 위한 용도로 활용함에 동의합니다. ㅇ 본인은 자원봉사 성격의 골목호랑이에 참여하며, 참여 제외조건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ㅇ 위와 같이 골목호랑이 사업에 참여하고자 추천(지원)하며, 기재사항이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 추천(지원)인 성명 (서명) ○○읍·면·동장 귀하
상 담 자 종합의견						점	점
년 월 일 상담자 성명 (서명)	년 월 일 상담자 성명 (서명)	년 월 일 상담자 성명 (서명)	년 월 일 상담자 성명 (서명)	년 월 일 상담자 성명 (서명)	년 월 일 상담자 성명 (서명)	년 월 일 상담자 성명 (서명)	년 월 일 상담자 성명 (서명)

[별지 제2호서식]골목호랑이어르신단원 신청자 심사배점표

항목 번호	평가항목	배 점 항 목	배점	득 점	비 고
합 계	합 계	합 계	100
1	연 령	65 ~ 69세	30		신분증 확인
1	연 령	70 ~ 74세	20		신분증 확인
1	연 령	75 ~ 79세	10		신분증 확인
1	연 령	80세 이상	0		신분증 확인
2	세 대 주	노인부부세대	20		접 수 기관확인
2	세 대 주	단독세대주	15		접 수 기관확인
2	세 대 주	가족동거인(자녀로부터 부양 중)	10		접 수 기관확인
3	골목호랑이 참여여부	참여 경력 없음	20		〃
3	골목호랑이 참여여부	참여 경력 있음	10		〃
4	기초연금 수급여부	기초연금 미수급	10		〃
4	기초연금 수급여부	기초연금 수급	5		〃
5	주민지도 경력	리ㆍ통장, 새마을지도자, 교사, 행정, 기타 주민지도 경력 3년 이상	10		증빙서 첨 부
5	주민지도 경력	리ㆍ통장, 새마을지도자, 교사, 행정, 기타 주민지도 경력 3년 미만	5		증빙서 첨 부
5	주민지도 경력	없 음	0		증빙서 첨 부
6	자원봉사 실적	년간 10시간 이상	10		〃
6	자원봉사 실적	년간 10시간 미만	5		〃
6	자원봉사 실적	없 음	0		〃

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

※ 제외대상 : 국민기초수급권자. 정부의 일자리 참여 중인 자, 40점미만인 자
나. 평점자 소속 : 직 : 성명 : (서명)

[별지 제3호서식] 위촉장

[별지 제3호의2서식] 골목호랑이 어르신단원 참여조건 협약서

(읍면동) 기 관 명：
대 표 자：	(서명 또는 인)
소 재 지：
(참여노인) 성 명 :	(서명 또는 인)
연 락 처 :

[별지 제4호서식]골목호랑이어르신단원활동기록부

활동일자	1	2	3	4	5	6	7	8
참여여부
확 인
활동일자	9	10	11	12	13	14	15	16
참여여부
확 인
활동일자	17	18	19	20	21	22	23	24
참여여부
확 인
활동일자	25	26	27	28	29	30	31
참여여부
확 인
○ 참여일수 : 일 ○ 1일지급액 : 원 ○ 총 지급액 : 원	○ 참여일수 : 일 ○ 1일지급액 : 원 ○ 총 지급액 : 원	○ 참여일수 : 일 ○ 1일지급액 : 원 ○ 총 지급액 : 원	○ 참여일수 : 일 ○ 1일지급액 : 원 ○ 총 지급액 : 원	○ 참여일수 : 일 ○ 1일지급액 : 원 ○ 총 지급액 : 원	○ 참여일수 : 일 ○ 1일지급액 : 원 ○ 총 지급액 : 원	○ 참여일수 : 일 ○ 1일지급액 : 원 ○ 총 지급액 : 원	○ 참여일수 : 일 ○ 1일지급액 : 원 ○ 총 지급액 : 원	○ 참여일수 : 일 ○ 1일지급액 : 원 ○ 총 지급액 : 원
위 사실을 확인함. 작 성 자 직급 성명 (인) 확 인 자 읍․면․동장 성명 (인)	위 사실을 확인함. 작 성 자 직급 성명 (인) 확 인 자 읍․면․동장 성명 (인)	위 사실을 확인함. 작 성 자 직급 성명 (인) 확 인 자 읍․면․동장 성명 (인)	위 사실을 확인함. 작 성 자 직급 성명 (인) 확 인 자 읍․면․동장 성명 (인)	위 사실을 확인함. 작 성 자 직급 성명 (인) 확 인 자 읍․면․동장 성명 (인)	위 사실을 확인함. 작 성 자 직급 성명 (인) 확 인 자 읍․면․동장 성명 (인)	위 사실을 확인함. 작 성 자 직급 성명 (인) 확 인 자 읍․면․동장 성명 (인)	위 사실을 확인함. 작 성 자 직급 성명 (인) 확 인 자 읍․면․동장 성명 (인)	위 사실을 확인함. 작 성 자 직급 성명 (인) 확 인 자 읍․면․동장 성명 (인)

[별지 제5호서식]골목호랑이어르신단원증 신규(재발급) 신청서

[별지 제6호서식]골목호랑이어르신단원증

소 속 : 순천시 00동 성 명 : 주 소 : 생년월일 : 1. 본 증은 순천시 골목호랑이어르신 단원임을 증명합니다. 2. 골목호랑이 어르신단원으로 청소년 선도, 환경 및 뒷골목 정비 등 활동을 통하여 전통 미풍 양속의 계승과 사회공헌을 목적으로 합니다. 3. 본 증을 습득하신 분은 순천시 읍․면․동사무소 송부 또는 가까운 우체통에 넣어주시기 바랍 니다. 4. 해촉시에는 반드시 읍․면․동사무소에 반납 하여야 합니다. 20 년 월 일 순 천 시 장

<색 채> ◦ 바 탕 : 흰색에 연한 녹색 테두리 ◦ 시 마크 ◦ 글 자 : 흑색 <글 자 크 기> ◦ 소속, 성명, 주소, 생년월일 : 9포인트 돋움체 ◦ 기타 : 8포인트 돋움체 ◦ 순천시장 : 16포인트 소망B

65mm

<색 채> ◦ 바 탕 : 노랑색, 연자주색(선), 흰색 ◦ 시 마크 ◦ 글 자 ∙ 골목호랑이 어르신단원 증 : 파랑색 ∙ 이 름 : 흑색 ∙ 기 타 : 흑색 <글 자 크 기> ◦ 골목호랑이어르신단원 증 : 16포인트 소망B ◦ 순천시 : 16포인트 소망B ◦ 성 명 : 10포인트 명조체

No :

골목호랑이 어르신단원증

110mm

사진

110mm

성 명

110mm

순 천 시

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

< 뒷 면 >

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 순천시 골목호랑이 어르신단 운영에 관한 조례의 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2016. 11. 10.>

제2조(지원서류)

제2조(지원서류) 골목호랑이 어르신단원(이하 "단원"이라 한다)에 지원하고자 하는 자는 다음 각호의 서류를 주소지 읍·면·동장에게 제출하여야 한다. <개정 2016. 11. 10.>1. 추천(지원)서 1부(별지 제1호서식)2. 명함판 사진 2매3. 건강진단서 1매(종합병원 발급용)

제3조(추천 및 위촉)

제3조(추천 및 위촉)① 읍·면·동장은 단원에 지원하고자 하는 사람에 대하여는 별지 제2호서식의 심사배점표에 따라 심사하여 추천하여야 한다. <개정 2016. 11. 10.>② 읍·면·동장이 심사하여 추천한 골목호랑이단 참여 대상자는 별지 제3호서식으로 순천시장(이하 "시장"이라 한다)이 위촉하며, 별지 제3호의2서식에 따라 참여조건 협약서를 작성하여야 한다. <개정 2016. 11. 10.>

제4조(관리카드)

제4조(관리카드) 읍·면·동장은 골목호랑이단의 효율적 관리를 위하여 별지 제4호서식에 따른 활동참여 기록부를 관리 유지하여야 한다. <개정 2016. 11. 10.>

제5조(신분증 발급)

제5조(신분증 발급) 읍·면·동장 및 시장은 단원의 자긍심 고취와 책임감을 가질 수 있도록 별지 제5호서식의 신분증 발급신청서에 따라 별지 제6호서식의 신분증을 발급하여야 한다. <개정 2016. 11. 10.>