| 순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 신청서 (건강바우처 카드 발급신청서 겸용) | 순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 신청서 (건강바우처 카드 발급신청서 겸용) | 순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 신청서 (건강바우처 카드 발급신청서 겸용) | 순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 신청서 (건강바우처 카드 발급신청서 겸용) | 순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 신청서 (건강바우처 카드 발급신청서 겸용) | 순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 신청서 (건강바우처 카드 발급신청서 겸용) | 순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 신청서 (건강바우처 카드 발급신청서 겸용) | 순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 신청서 (건강바우처 카드 발급신청서 겸용) | 순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 신청서 (건강바우처 카드 발급신청서 겸용) | 순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 신청서 (건강바우처 카드 발급신청서 겸용) | 처 리 기 한 |
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| 신 청 인 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | | 지원대상자 와의 관계 | 지원대상자 와의 관계 | |
| 신 청 인 | 주 소 | | | | | | | 전화번호 | 전화번호 | |
| 지원 대상자 (카드 발급 대상자) | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 연령(만) | 연령(만) | 성별 | 주 소 | 주 소 | 주 소 |
| 지원 대상자 (카드 발급 대상자) | | | | | | | | | | |
| 지원 대상자 (카드 발급 대상자) | | | | | | | | | | |
| 지원 대상자 (카드 발급 대상자) | ※ 노인주거복지시설, 노인의료복지시설 등의 입소시설 생활자는 제외 ※ 노인장기요양보험법에 따른 재가급여를 제공받지 않는 자 | ※ 노인주거복지시설, 노인의료복지시설 등의 입소시설 생활자는 제외 ※ 노인장기요양보험법에 따른 재가급여를 제공받지 않는 자 | ※ 노인주거복지시설, 노인의료복지시설 등의 입소시설 생활자는 제외 ※ 노인장기요양보험법에 따른 재가급여를 제공받지 않는 자 | ※ 노인주거복지시설, 노인의료복지시설 등의 입소시설 생활자는 제외 ※ 노인장기요양보험법에 따른 재가급여를 제공받지 않는 자 | ※ 노인주거복지시설, 노인의료복지시설 등의 입소시설 생활자는 제외 ※ 노인장기요양보험법에 따른 재가급여를 제공받지 않는 자 | ※ 노인주거복지시설, 노인의료복지시설 등의 입소시설 생활자는 제외 ※ 노인장기요양보험법에 따른 재가급여를 제공받지 않는 자 | ※ 노인주거복지시설, 노인의료복지시설 등의 입소시설 생활자는 제외 ※ 노인장기요양보험법에 따른 재가급여를 제공받지 않는 자 | ※ 노인주거복지시설, 노인의료복지시설 등의 입소시설 생활자는 제외 ※ 노인장기요양보험법에 따른 재가급여를 제공받지 않는 자 | ※ 노인주거복지시설, 노인의료복지시설 등의 입소시설 생활자는 제외 ※ 노인장기요양보험법에 따른 재가급여를 제공받지 않는 자 | ※ 노인주거복지시설, 노인의료복지시설 등의 입소시설 생활자는 제외 ※ 노인장기요양보험법에 따른 재가급여를 제공받지 않는 자 |
| 신청인 범 위 | 배우자 또는 주민등록상 세대를 같이 하는 직계가족 | 배우자 또는 주민등록상 세대를 같이 하는 직계가족 | 배우자 또는 주민등록상 세대를 같이 하는 직계가족 | 배우자 또는 주민등록상 세대를 같이 하는 직계가족 | 배우자 또는 주민등록상 세대를 같이 하는 직계가족 | 배우자 또는 주민등록상 세대를 같이 하는 직계가족 | 배우자 또는 주민등록상 세대를 같이 하는 직계가족 | 배우자 또는 주민등록상 세대를 같이 하는 직계가족 | 배우자 또는 주민등록상 세대를 같이 하는 직계가족 | 배우자 또는 주민등록상 세대를 같이 하는 직계가족 |
| 유 의 사 항 | 「보조금 관리에 관한 법률」제33조에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받은 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 반납하여야 하며, 동법 제40조, 제41조에 따라 고발 등 형사법에 처할 수 있습니다. 2. 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스 이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스 이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자, 정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스 이용권을 판매·대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다. 3. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용, 주민등록전산망 등 시스템을 통하여 담당공무원이 가족관계 등 인적사항에 대한 사항과 신청서 기재사항의 확을 위한 정보를 조회하는 것에 동의합니다. 4. 지원대상자의 정보(연락처, 주소 등) 변경 시 반드시 읍·면·동 행정복지센터로 연락하여야 합니다. 5. 건강바우처 카드 사용기한은 매년 12월 15일까지이며, 이후에는 사용이 불가합니다. 6. 지원대상자가 관외로 전출 간 경우 전출일이 속한 달의 다음 달부터 카드 사용이 중지되오니 유의하시기 바랍니다. | 「보조금 관리에 관한 법률」제33조에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받은 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 반납하여야 하며, 동법 제40조, 제41조에 따라 고발 등 형사법에 처할 수 있습니다. 2. 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스 이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스 이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자, 정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스 이용권을 판매·대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다. 3. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용, 주민등록전산망 등 시스템을 통하여 담당공무원이 가족관계 등 인적사항에 대한 사항과 신청서 기재사항의 확을 위한 정보를 조회하는 것에 동의합니다. 4. 지원대상자의 정보(연락처, 주소 등) 변경 시 반드시 읍·면·동 행정복지센터로 연락하여야 합니다. 5. 건강바우처 카드 사용기한은 매년 12월 15일까지이며, 이후에는 사용이 불가합니다. 6. 지원대상자가 관외로 전출 간 경우 전출일이 속한 달의 다음 달부터 카드 사용이 중지되오니 유의하시기 바랍니다. | 「보조금 관리에 관한 법률」제33조에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받은 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 반납하여야 하며, 동법 제40조, 제41조에 따라 고발 등 형사법에 처할 수 있습니다. 2. 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스 이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스 이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자, 정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스 이용권을 판매·대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다. 3. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용, 주민등록전산망 등 시스템을 통하여 담당공무원이 가족관계 등 인적사항에 대한 사항과 신청서 기재사항의 확을 위한 정보를 조회하는 것에 동의합니다. 4. 지원대상자의 정보(연락처, 주소 등) 변경 시 반드시 읍·면·동 행정복지센터로 연락하여야 합니다. 5. 건강바우처 카드 사용기한은 매년 12월 15일까지이며, 이후에는 사용이 불가합니다. 6. 지원대상자가 관외로 전출 간 경우 전출일이 속한 달의 다음 달부터 카드 사용이 중지되오니 유의하시기 바랍니다. | 「보조금 관리에 관한 법률」제33조에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받은 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 반납하여야 하며, 동법 제40조, 제41조에 따라 고발 등 형사법에 처할 수 있습니다. 2. 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스 이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스 이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자, 정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스 이용권을 판매·대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다. 3. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용, 주민등록전산망 등 시스템을 통하여 담당공무원이 가족관계 등 인적사항에 대한 사항과 신청서 기재사항의 확을 위한 정보를 조회하는 것에 동의합니다. 4. 지원대상자의 정보(연락처, 주소 등) 변경 시 반드시 읍·면·동 행정복지센터로 연락하여야 합니다. 5. 건강바우처 카드 사용기한은 매년 12월 15일까지이며, 이후에는 사용이 불가합니다. 6. 지원대상자가 관외로 전출 간 경우 전출일이 속한 달의 다음 달부터 카드 사용이 중지되오니 유의하시기 바랍니다. | 「보조금 관리에 관한 법률」제33조에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받은 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 반납하여야 하며, 동법 제40조, 제41조에 따라 고발 등 형사법에 처할 수 있습니다. 2. 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스 이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스 이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자, 정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스 이용권을 판매·대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다. 3. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용, 주민등록전산망 등 시스템을 통하여 담당공무원이 가족관계 등 인적사항에 대한 사항과 신청서 기재사항의 확을 위한 정보를 조회하는 것에 동의합니다. 4. 지원대상자의 정보(연락처, 주소 등) 변경 시 반드시 읍·면·동 행정복지센터로 연락하여야 합니다. 5. 건강바우처 카드 사용기한은 매년 12월 15일까지이며, 이후에는 사용이 불가합니다. 6. 지원대상자가 관외로 전출 간 경우 전출일이 속한 달의 다음 달부터 카드 사용이 중지되오니 유의하시기 바랍니다. | 「보조금 관리에 관한 법률」제33조에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받은 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 반납하여야 하며, 동법 제40조, 제41조에 따라 고발 등 형사법에 처할 수 있습니다. 2. 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스 이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스 이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자, 정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스 이용권을 판매·대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다. 3. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용, 주민등록전산망 등 시스템을 통하여 담당공무원이 가족관계 등 인적사항에 대한 사항과 신청서 기재사항의 확을 위한 정보를 조회하는 것에 동의합니다. 4. 지원대상자의 정보(연락처, 주소 등) 변경 시 반드시 읍·면·동 행정복지센터로 연락하여야 합니다. 5. 건강바우처 카드 사용기한은 매년 12월 15일까지이며, 이후에는 사용이 불가합니다. 6. 지원대상자가 관외로 전출 간 경우 전출일이 속한 달의 다음 달부터 카드 사용이 중지되오니 유의하시기 바랍니다. | 「보조금 관리에 관한 법률」제33조에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받은 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 반납하여야 하며, 동법 제40조, 제41조에 따라 고발 등 형사법에 처할 수 있습니다. 2. 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스 이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스 이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자, 정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스 이용권을 판매·대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다. 3. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용, 주민등록전산망 등 시스템을 통하여 담당공무원이 가족관계 등 인적사항에 대한 사항과 신청서 기재사항의 확을 위한 정보를 조회하는 것에 동의합니다. 4. 지원대상자의 정보(연락처, 주소 등) 변경 시 반드시 읍·면·동 행정복지센터로 연락하여야 합니다. 5. 건강바우처 카드 사용기한은 매년 12월 15일까지이며, 이후에는 사용이 불가합니다. 6. 지원대상자가 관외로 전출 간 경우 전출일이 속한 달의 다음 달부터 카드 사용이 중지되오니 유의하시기 바랍니다. | 「보조금 관리에 관한 법률」제33조에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받은 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 반납하여야 하며, 동법 제40조, 제41조에 따라 고발 등 형사법에 처할 수 있습니다. 2. 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스 이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스 이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자, 정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스 이용권을 판매·대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다. 3. 본인은 이건 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이후에는 사용이 불가합니다. 6. 지원대상자가 관외로 전출 간 경우 전출일이 속한 달의 다음 달부터 카드 사용이 중지되오니 유의하시기 바랍니다. | 「보조금 관리에 관한 법률」제33조에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받은 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 반납하여야 하며, 동법 제40조, 제41조에 따라 고발 등 형사법에 처할 수 있습니다. 2. 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스 이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스 이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자, 정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스 이용권을 판매·대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다. 3. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용, 주민등록전산망 등 시스템을 통하여 담당공무원이 가족관계 등 인적사항에 대한 사항과 신청서 기재사항의 확을 위한 정보를 조회하는 것에 동의합니다. 4. 지원대상자의 정보(연락처, 주소 등) 변경 시 반드시 읍·면·동 행정복지센터로 연락하여야 합니다. 5. 건강바우처 카드 사용기한은 매년 12월 15일까지이며, 이후에는 사용이 불가합니다. 6. 지원대상자가 관외로 전출 간 경우 전출일이 속한 달의 다음 달부터 카드 사용이 중지되오니 유의하시기 바랍니다. |
| 『순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 조례』제5조제1항의 규정에 의거 목욕 및 이·미용권 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (대상자와의 관계 : ) 순천시장 귀하 | 『순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 조례』제5조제1항의 규정에 의거 목욕 및 이·미용권 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (대상자와의 관계 : ) 순천시장 귀하 | 『순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 조례』제5조제1항의 규정에 의거 목욕 및 이·미용권 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (대상자와의 관계 : ) 순천시장 귀하 | 『순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 조례』제5조제1항의 규정에 의거 목욕 및 이·미용권 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (대상자와의 관계 : ) 순천시장 귀하 | 『순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 조례』제5조제1항의 규정에 의거 목욕 및 이·미용권 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (대상자와의 관계 : ) 순천시장 귀하 | 『순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 조례』제5조제1항의 규정에 의거 목욕 및 이·미용권 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (대상자와의 관계 : ) 순천시장 귀하 | 『순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 조례』제5조제1항의 규정에 의거 목욕 및 이·미용권 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (대상자와의 관계 : ) 순천시장 귀하 | 『순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 조례』제5조제1항의 규정에 의거 목욕 및 이·미용권 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (대상자와의 관계 : ) 순천시장 귀하 | 『순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 조례』제5조제1항의 규정에 의거 목욕 및 이·미용권 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (대상자와의 관계 : ) 순천시장 귀하 | 『순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 조례』제5조제1항의 규정에 의거 목욕 및 이·미용권 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (대상자와의 관계 : ) 순천시장 귀하 | 『순천시 어르신 품위유지를 위한 건강바우처 지원 조례』제5조제1항의 규정에 의거 목욕 및 이·미용권 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (대상자와의 관계 : ) 순천시장 귀하 |
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