| 접수번호 | | | 접수일 | 접수일 | | | | 처리기간 | 즉시 | 즉시 |
| 발급대상자 (대상 청소년) | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 발급대상자 (대상 청소년) | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 |
| 발급대상자 (대상 청소년) | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 |
| 발급대상자 (대상 청소년) | 학 교 명 | 학 교 명 | 학 교 명 | 학 교 명 | 학 교 명 | 학년/반 | 학년/반 | 학년/반 | 학년/반 | 학년/반 |
| 발급대상자 (대상 청소년) | 학교 밖 청소년 [ ] 해당 [ ] 해당 없음 | 학교 밖 청소년 [ ] 해당 [ ] 해당 없음 | 학교 밖 청소년 [ ] 해당 [ ] 해당 없음 | 학교 밖 청소년 [ ] 해당 [ ] 해당 없음 | 학교 밖 청소년 [ ] 해당 [ ] 해당 없음 | 학교 밖 청소년 [ ] 해당 [ ] 해당 없음 | 학교 밖 청소년 [ ] 해당 [ ] 해당 없음 | 학교 밖 청소년 [ ] 해당 [ ] 해당 없음 | 학교 밖 청소년 [ ] 해당 [ ] 해당 없음 | 학교 밖 청소년 [ ] 해당 [ ] 해당 없음 |
| 신청내용 | 신청구분 | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) |
| 신청(동의)인 (법정대리인) (시설대표자) | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 관 계 | 관 계 | 관 계 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 신청(동의)인 (법정대리인) (시설대표자) | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 |
| 신청(동의)인 (법정대리인) (시설대표자) | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 |
| 신청(동의)인 (법정대리인) (시설대표자) | 신청인 구분 | [ ] 발급대상자 [ ] 법정대리인 [ ] 시설대표자 [ ] 대리신청인(대리신청인의 신분증, 위임장 필수) | [ ] 발급대상자 [ ] 법정대리인 [ ] 시설대표자 [ ] 대리신청인(대리신청인의 신분증, 위임장 필수) | [ ] 발급대상자 [ ] 법정대리인 [ ] 시설대표자 [ ] 대리신청인(대리신청인의 신분증, 위임장 필수) | [ ] 발급대상자 [ ] 법정대리인 [ ] 시설대표자 [ ] 대리신청인(대리신청인의 신분증, 위임장 필수) | [ ] 발급대상자 [ ] 법정대리인 [ ] 시설대표자 [ ] 대리신청인(대리신청인의 신분증, 위임장 필수) | [ ] 발급대상자 [ ] 법정대리인 [ ] 시설대표자 [ ] 대리신청인(대리신청인의 신분증, 위임장 필수) | [ ] 발급대상자 [ ] 법정대리인 [ ] 시설대표자 [ ] 대리신청인(대리신청인의 신분증, 위임장 필수) | [ ] 발급대상자 [ ] 법정대리인 [ ] 시설대표자 [ ] 대리신청인(대리신청인의 신분증, 위임장 필수) | [ ] 발급대상자 [ ] 법정대리인 [ ] 시설대표자 [ ] 대리신청인(대리신청인의 신분증, 위임장 필수) |
| 신청(동의)인 (법정대리인) (시설대표자) | ※ 발급대상자가 직접 신청하려는 경우, 법정대리인 또는 시설대표자의 동의를 받아야함 법정대리인 (서명 또는 인) 시설대표자 (시설 직인) | ※ 발급대상자가 직접 신청하려는 경우, 법정대리인 또는 시설대표자의 동의를 받아야함 법정대리인 (서명 또는 인) 시설대표자 (시설 직인) | ※ 발급대상자가 직접 신청하려는 경우, 법정대리인 또는 시설대표자의 동의를 받아야함 법정대리인 (서명 또는 인) 시설대표자 (시설 직인) | ※ 발급대상자가 직접 신청하려는 경우, 법정대리인 또는 시설대표자의 동의를 받아야함 법정대리인 (서명 또는 인) 시설대표자 (시설 직인) | ※ 발급대상자가 직접 신청하려는 경우, 법정대리인 또는 시설대표자의 동의를 받아야함 법정대리인 (서명 또는 인) 시설대표자 (시설 직인) | ※ 발급대상자가 직접 신청하려는 경우, 법정대리인 또는 시설대표자의 동의를 받아야함 법정대리인 (서명 또는 인) 시설대표자 (시설 직인) | ※ 발급대상자가 직접 신청하려는 경우, 법정대리인 또는 시설대표자의 동의를 받아야함 법정대리인 (서명 또는 인) 시설대표자 (시설 직인) | ※ 발급대상자가 직접 신청하려는 경우, 법정대리인 또는 시설대표자의 동의를 받아야함 법정대리인 (서명 또는 인) 시설대표자 (시설 직인) | ※ 발급대상자가 직접 신청하려는 경우, 법정대리인 또는 시설대표자의 동의를 받아야함 법정대리인 (서명 또는 인) 시설대표자 (시설 직인) | ※ 발급대상자가 직접 신청하려는 경우, 법정대리인 또는 시설대표자의 동의를 받아야함 법정대리인 (서명 또는 인) 시설대표자 (시설 직인) |
| 「여수시 청소년 진로체험 행복카드 지원 조례」에 따라 진로체험 행복카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「여수시 청소년 진로체험 행복카드 지원 조례」에 따라 진로체험 행복카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「여수시 청소년 진로체험 행복카드 지원 조례」에 따라 진로체험 행복카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「여수시 청소년 진로체험 행복카드 지원 조례」에 따라 진로체험 행복카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「여수시 청소년 진로체험 행복카드 지원 조례」에 따라 진로체험 행복카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「여수시 청소년 진로체험 행복카드 지원 조례」에 따라 진로체험 행복카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「여수시 청소년 진로체험 행복카드 지원 조례」에 따라 진로체험 행복카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「여수시 청소년 진로체험 행복카드 지원 조례」에 따라 진로체험 행복카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「여수시 청소년 진로체험 행복카드 지원 조례」에 따라 진로체험 행복카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「여수시 청소년 진로체험 행복카드 지원 조례」에 따라 진로체험 행복카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「여수시 청소년 진로체험 행복카드 지원 조례」에 따라 진로체험 행복카드의 (재)발급을 신청합니다. |
| 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) |
| 여수시장 귀하 | 여수시장 귀하 | 여수시장 귀하 | 여수시장 귀하 | 여수시장 귀하 | 여수시장 귀하 | 여수시장 귀하 | 여수시장 귀하 | 여수시장 귀하 | 여수시장 귀하 | 여수시장 귀하 |
| 위 학생은 중학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 중학교장 직인 | 위 학생은 중학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 중학교장 직인 | 위 학생은 중학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 중학교장 직인 | 위 학생은 중학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 중학교장 직인 | 위 학생은 중학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 중학교장 직인 | 위 학생은 중학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 중학교장 직인 | 위 학생은 중학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 중학교장 직인 | 위 학생은 중학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 중학교장 직인 | 위 학생은 중학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 중학교장 직인 | 위 학생은 중학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 중학교장 직인 | 위 학생은 중학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 중학교장 직인 |
| 비 고 | ※ 재학증명서 첨부 시, 학교장 직인은 받지 않아도 됩니다. | ※ 재학증명서 첨부 시, 학교장 직인은 받지 않아도 됩니다. | ※ 재학증명서 첨부 시, 학교장 직인은 받지 않아도 됩니다. | ※ 재학증명서 첨부 시, 학교장 직인은 받지 않아도 됩니다. | ※ 재학증명서 첨부 시, 학교장 직인은 받지 않아도 됩니다. | ※ 재학증명서 첨부 시, 학교장 직인은 받지 않아도 됩니다. | ※ 재학증명서 첨부 시, 학교장 직인은 받지 않아도 됩니다. | ※ 재학증명서 첨부 시, 학교장 직인은 받지 않아도 됩니다. | ※ 재학증명서 첨부 시, 학교장 직인은 받지 않아도 됩니다. | 수수료 없 음 |
| 담당자 확인란 | ① 주민등록 확인 [ ] ② 카드 등록 [ ] ③ 카드 지급번호 [ ] | ① 주민등록 확인 [ ] ② 카드 등록 [ ] ③ 카드 지급번호 [ ] | ① 주민등록 확인 [ ] ② 카드 등록 [ ] ③ 카드 지급번호 [ ] | ① 주민등록 확인 [ ] ② 카드 등록 [ ] ③ 카드 지급번호 [ ] | ① 주민등록 확인 [ ] ② 카드 등록 [ ] ③ 카드 지급번호 [ ] | ① 주민등록 확인 [ ] ② 카드 등록 [ ] ③ 카드 지급번호 [ ] | ① 주민등록 확인 [ ] ② 카드 등록 [ ] ③ 카드 지급번호 [ ] | ① 주민등록 확인 [ ] ② 카드 등록 [ ] ③ 카드 지급번호 [ ] | ① 주민등록 확인 [ ] ② 카드 등록 [ ] ③ 카드 지급번호 [ ] | 서명 또는 인 |