진도군 무릎인공관절 및 안질환 수술비 지원 조례

조례 공포 2024-12-26 시행 2025-01-01 제정

별표

[별지 제1호서식]의료비 지원 신청서

신청인성 명대상자와의 관계
신청인연락처(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)
신청인성 명주민등록번호
지 원 대상자성 명주민등록번호
지 원 대상자주 소
지 원 대상자연락처(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)
지 원 대상자진단명수술 의료기관명
지 원 대상자진단명전화번호
지 원 대상자비 고
확인사항타 법령이나 민간단체 등의 지원 여부타 법령이나 민간단체 등의 지원 여부□ 받음 □ 안 받음□ 받음 □ 안 받음
확인사항타 법령이나 민간단체 등의 지원 여부타 법령이나 민간단체 등의 지원 여부□ 중앙정부 사업(무릎, 안질환) □ 긴급지원 □ 재난적의료비지원 □ 기타 ( )□ 중앙정부 사업(무릎, 안질환) □ 긴급지원 □ 재난적의료비지원 □ 기타 ( )
확인사항실손의료비 수령 여부실손의료비 수령 여부□ 받음 □ 안 받음□ 받음 □ 안 받음
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 수술 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (대리 신청인) (서명 또는 인) 진 도 군 수 귀하위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 수술 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (대리 신청인) (서명 또는 인) 진 도 군 수 귀하위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 수술 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (대리 신청인) (서명 또는 인) 진 도 군 수 귀하위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 수술 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (대리 신청인) (서명 또는 인) 진 도 군 수 귀하위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 수술 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (대리 신청인) (서명 또는 인) 진 도 군 수 귀하
첨부서류1. 진료 소견서 또는 진단서(수술명, 수술일자 기재) 1부. 2. 진료비 계산서 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 5. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. ※ 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 대상자의 주민등록초본, 건강보험 자격확인서, 건강보험료 납부확인서, 국민기초생활수급자 증명서, 차상위계층확인서, 한부모가족 증명서 중 해당하는 서류를 1부씩 첨부하여야 함.1. 진료 소견서 또는 진단서(수술명, 수술일자 기재) 1부. 2. 진료비 계산서 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 5. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. ※ 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 대상자의 주민등록초본, 건강보험 자격확인서, 건강보험료 납부확인서, 국민기초생활수급자 증명서, 차상위계층확인서, 한부모가족 증명서 중 해당하는 서류를 1부씩 첨부하여야 함.1. 진료 소견서 또는 진단서(수술명, 수술일자 기재) 1부. 2. 진료비 계산서 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 5. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. ※ 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 대상자의 주민등록초본, 건강보험 자격확인서, 건강보험료 납부확인서, 국민기초생활수급자 증명서, 차상위계층확인서, 한부모가족 증명서 중 해당하는 서류를 1부씩 첨부하여야 함.1. 진료 소견서 또는 진단서(수술명, 수술일자 기재) 1부. 2. 진료비 계산서 1부. 3. 통장사본 1부. 4. 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 5. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. ※ 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 대상자의 주민등록초본, 건강보험 자격확인서, 건강보험료 납부확인서, 국민기초생활수급자 증명서, 차상위계층확인서, 한부모가족 증명서 중 해당하는 서류를 1부씩 첨부하여야 함.
※「전자정부법」시행령 제90조제4항에 따른 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인 등록번호가 포함된 행정정보를 이용기관이 요청하는 경우에 기재하여 주십시오 (동의한 경우 필요 시 기재사항)(뒤쪽)(뒤쪽)
개인정보 수집·이용 및 제공 동의서개인정보 수집·이용 및 제공 동의서개인정보 수집·이용 및 제공 동의서
본인은「개인정보 보호법」제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조 제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적: 무릎인공관절수술 및 안질환 수술 의료비 지원 상담, 신청,지원 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호,「 진도군 무릎인공관절 수술 및 안질환 수술 지원에 관한 조례」제 3조에 따른 지원대상자 여부 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 관련사항 : 수술비 지원 신청서, 진료소견서 또는 진단서, 진료비계산서, 통장사본 ※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.본인은「개인정보 보호법」제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조 제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적: 무릎인공관절수술 및 안질환 수술 의료비 지원 상담, 신청,지원 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호,「 진도군 무릎인공관절 수술 및 안질환 수술 지원에 관한 조례」제 3조에 따른 지원대상자 여부 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 관련사항 : 수술비 지원 신청서, 진료소견서 또는 진단서, 진료비계산서, 통장사본 ※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.본인은「개인정보 보호법」제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조 제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적: 무릎인공관절수술 및 안질환 수술 의료비 지원 상담, 신청,지원 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호,「 진도군 무릎인공관절 수술 및 안질환 수술 지원에 관한 조례」제 3조에 따른 지원대상자 여부 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 관련사항 : 수술비 지원 신청서, 진료소견서 또는 진단서, 진료비계산서, 통장사본 ※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음□ 동의함 □ 동의하지 않음□ 동의함 □ 동의하지 않음
신청인(대리 신청인)신청인(대리 신청인)(서명 또는 인)
행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 60세 이상 지원대상의 주민등록초본과 건강보험 자격확인서 및 건강보험료 납부확인서, 국민기초생활수급자 증명서, 차상위계층확인서, 한부모가족 증명서를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 60세 이상 지원대상의 주민등록초본과 건강보험 자격확인서 및 건강보험료 납부확인서, 국민기초생활수급자 증명서, 차상위계층확인서, 한부모가족 증명서를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 60세 이상 지원대상의 주민등록초본과 건강보험 자격확인서 및 건강보험료 납부확인서, 국민기초생활수급자 증명서, 차상위계층확인서, 한부모가족 증명서를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인(대리 신청인)신청인(대리 신청인)(서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] 의료비 지원 신청서

[별표]의료비 지원금액

구 분지원금액(1회 기준)
무릎인공관절 수술(한쪽무릎) 본인부담금 120만원 한도 (양측무릎) 본인부담금 240만원 한도
안질환 수술 (백내장, 녹내장)(1안당) 본인부담금 30만원 한도 (2안당) 본인부담금 60만원 한도

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별표 1]
의료비 지원금액(제5조 관련)

※ 동일 부위당 최초 1회에 한하여 지원함.

[별지 제2호서식]의료비 본인부담금 청구서

수술 구분 ※ 해당란에 ∨표기수술 구분 ※ 해당란에 ∨표기☐ 무릎인공관절 수술 ☐ 안질환 수술 ( )☐ 무릎인공관절 수술 ☐ 안질환 수술 ( )☐ 무릎인공관절 수술 ☐ 안질환 수술 ( )
수술 구분 ※ 해당란에 ∨표기수술 구분 ※ 해당란에 ∨표기☐ 양쪽 ☐ 좌 ☐ 우☐ 양쪽 ☐ 좌 ☐ 우☐ 양쪽 ☐ 좌 ☐ 우
지 원 대상자성 명주민등록번호
지 원 대상자주 소
지 원 대상자연락처(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)
의료기관기관명사업자등록번호
의료기관대표자전 화 번 호
의료기관주 소
의료기관수술일자년 월 일년 월 일년 월 일
의료기관입원기간년 월 일부터 년 월 일까지년 월 일부터 년 월 일까지년 월 일부터 년 월 일까지
청구정보금융기관명예금주
청구정보계좌번호
청구정보청구금액 (단위 : 원)원원원
상기와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 진 도 군 수 귀하상기와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 진 도 군 수 귀하상기와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 진 도 군 수 귀하상기와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 진 도 군 수 귀하상기와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 진 도 군 수 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] 의료비 본인부담금 청구서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는「노인복지법」제27조의4에 따라 진도군에 거주하는 어르신에게 만성퇴행성관절염으로 인한 무릎인공관절 수술 및 실명예방을 위한 안질환 수술비를 지원하여 어르신의 경제적 부담 경감 및 건강한 노후생활 영위에 필요한 사항 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “무릎인공관절 수술”이라함은 무릎관절의 관절면을 제거하고 인공관절을 삽입하여 통증을 완화하고 관절의 변형과 기능을 회복하는 수술을 말한다.2. “안질환 수술”이란 백내장 및 녹내장으로 인한 수술을 말한다.3. “의료비”란 무릎인공관절 수술 및 안질환 수술의 “검사비, 진료비, 수술비 중 본인부담금”을 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 진도군수(이하“군수”라 한다)는 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 사람에게 예산의 범위에서 의료비를 지원할 수 있다. 다만, 다른 법령이나 제도에 따라 지원받거나 실손의료보험을 받을 경우에는 제외한다.1. 신청일 기준 진도군에 1년 이상 계속하여 주민등록이 되어 있는 60세 이상인 사람2. 수술 의료기관의 안과ㆍ정형외과 전문의에 의한 백내장 및 녹내장 수술이 필요하거나 건강보험급여 ‘인공관절치환술(무릎관절)’ 인정기준에 준하는 사람3. 해당연도 국민건강보험료 기준 중위소득 150% 이하인 사람

제4조(적용 범위)

제4조(적용 범위) 지원 범위는 신청 질환과 관련된 급여부분 의료비 중 법정 본인부담금에 해당하는 검사비, 진료비, 수술비를 말한다. 다만 다음 각 호에 해당하는 비용은 제외한다.1. 간병비, 상급 병실료, 제증명료, 보호자 식대 등 비급여 항목2. 통원진료비3. 신청 시 첨부한 진단서 또는 소견서에 기재되지 않은 내용으로 발생되는 의료비

제5조(비용의 부담)

제5조(비용의 부담) 군수는 무릎인공관절 수술 및 안질환 수술 시 발생되는 비용의 일부를 별표 1의 기준에 따라 예산의 범위에서 지원할 수 있다.

제6조(지원신청)

제6조(지원신청) 의료비 지원을 받으려는 자는 별지 제1, 2호서식에 따른 신청서, 청구서 및 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건소장에게 제출해야 한다.1. 진료 소견서 또는 진단서(수술명, 수술일자 기재)2. 진료비 계산서3. 통장사본4. 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서5. 주민등록초본6. 건강보험 자격확인서 및 건강보험료 납부확인서7. 국민기초생활수급자 증명서8. 차상위계층확인서9. 한부모가족증명서단, 「전자정부법」제36조의 제1항에 따른 행정정보공동이용 동의 시 5 ~ 9호의 서류를 생략할 수 있다.

제7조(지원결정 및 의료비 지급)

제7조(지원결정 및 의료비 지급) 군수는 제6조의 지원신청 내용이 적절한 경우 지원 여부를 결정하여 지원신청일로부터 30일 이내에 해당 금액을 지급하여야 한다.

제8조(환수조치)

제8조(환수조치) 군수는 지원 대상이 아닌 사람에게 지원되거나, 거짓 또는 부정한 방법으로 지원 받은 사실이 발견되었을 때에는「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 시행령」에 따라 지체 없이 이를 환수조치 하여야 한다.

상위법 근거

  • · 노인복지법제1조