| 신 청 대상자 | 성 명 | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | |
| 신 청 대상자 | 주 소 | | | | | | | | |
| 신 청 대상자 | 유소견 암종 | | | | | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | | |
| 계좌 | 금융 기관 | | 예금주 | | | | 계좌번호 | | |
| 지원 구분 | □ 대장내시경 수면검사비 등(최대60,000원) □ 유방초음파비(최대60,000원) ※ 대상자의 추가 검사영수증에 따른 본인부담 실비를 지원하되 최대 6만원까지 지원 | □ 대장내시경 수면검사비 등(최대60,000원) □ 유방초음파비(최대60,000원) ※ 대상자의 추가 검사영수증에 따른 본인부담 실비를 지원하되 최대 6만원까지 지원 | □ 대장내시경 수면검사비 등(최대60,000원) □ 유방초음파비(최대60,000원) ※ 대상자의 추가 검사영수증에 따른 본인부담 실비를 지원하되 최대 6만원까지 지원 | □ 대장내시경 수면검사비 등(최대60,000원) □ 유방초음파비(최대60,000원) ※ 대상자의 추가 검사영수증에 따른 본인부담 실비를 지원하되 최대 6만원까지 지원 | □ 대장내시경 수면검사비 등(최대60,000원) □ 유방초음파비(최대60,000원) ※ 대상자의 추가 검사영수증에 따른 본인부담 실비를 지원하되 최대 6만원까지 지원 | □ 대장내시경 수면검사비 등(최대60,000원) □ 유방초음파비(최대60,000원) ※ 대상자의 추가 검사영수증에 따른 본인부담 실비를 지원하되 최대 6만원까지 지원 | □ 대장내시경 수면검사비 등(최대60,000원) □ 유방초음파비(최대60,000원) ※ 대상자의 추가 검사영수증에 따른 본인부담 실비를 지원하되 최대 6만원까지 지원 | □ 대장내시경 수면검사비 등(최대60,000원) □ 유방초음파비(최대60,000원) ※ 대상자의 추가 검사영수증에 따른 본인부담 실비를 지원하되 최대 6만원까지 지원 | □ 대장내시경 수면검사비 등(최대60,000원) □ 유방초음파비(최대60,000원) ※ 대상자의 추가 검사영수증에 따른 본인부담 실비를 지원하되 최대 6만원까지 지원 |
| 유의 사항 | - 사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. - 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 검진비를 지원받은 경우에는 반드시 지원받은 비용 전체를 반환하여야 합니다. - 본인은 암유소견자 추가검사 지원대상자로 추가 검사비에 대하여 신청하며, 「공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률」 제4조 및 제5조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. * 암유소견자 추가 검사비 신청내용은 동 사업 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. | - 사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. - 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 검진비를 지원받은 경우에는 반드시 지원받은 비용 전체를 반환하여야 합니다. - 본인은 암유소견자 추가검사 지원대상자로 추가 검사비에 대하여 신청하며, 「공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률」 제4조 및 제5조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. * 암유소견자 추가 검사비 신청내용은 동 사업 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. | - 사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. - 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 검진비를 지원받은 경우에는 반드시 지원받은 비용 전체를 반환하여야 합니다. - 본인은 암유소견자 추가검사 지원대상자로 추가 검사비에 대하여 신청하며, 「공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률」 제4조 및 제5조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. * 암유소견자 추가 검사비 신청내용은 동 사업 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. | - 사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. - 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 검진비를 지원받은 경우에는 반드시 지원받은 비용 전체를 반환하여야 합니다. - 본인은 암유소견자 추가검사 지원대상자로 추가 검사비에 대하여 신청하며, 「공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률」 제4조 및 제5조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. * 암유소견자 추가 검사비 신청내용은 동 사업 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. | - 사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. - 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 검진비를 지원받은 경우에는 반드시 지원받은 비용 전체를 반환하여야 합니다. - 본인은 암유소견자 추가검사 지원대상자로 추가 검사비에 대하여 신청하며, 「공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률」 제4조 및 제5조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. * 암유소견자 추가 검사비 신청내용은 동 사업 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. | - 사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. - 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 검진비를 지원받은 경우에는 반드시 지원받은 비용 전체를 반환하여야 합니다. - 본인은 암유소견자 추가검사 지원대상자로 추가 검사비에 대하여 신청하며, 「공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률」 제4조 및 제5조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. * 암유소견자 추가 검사비 신청내용은 동 사업 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. | - 사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. - 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 검진비를 지원받은 경우에는 반드시 지원받은 비용 전체를 반환하여야 합니다. - 본인은 암유소견자 추가검사 지원대상자로 추가 검사비에 대하여 신청하며, 「공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률」 제4조 및 제5조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. * 암유소견자 추가 검사비 신청내용은 동 사업 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. | - 사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. - 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 검진비를 지원받은 경우에는 반드시 지원받은 비용 전체를 반환하여야 합니다. - 본인은 암유소견자 추가검사 지원대상자로 추가 검사비에 대하여 신청하며, 「공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률」 제4조 및 제5조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. * 암유소견자 추가 검사비 신청내용은 동 사업 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. | 확 인 (√ 체크) |
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| 본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 암 유소견자 추가 검사비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 해남군 보건소장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 암 유소견자 추가 검사비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 해남군 보건소장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 암 유소견자 추가 검사비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 해남군 보건소장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 암 유소견자 추가 검사비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 해남군 보건소장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 암 유소견자 추가 검사비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 해남군 보건소장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 암 유소견자 추가 검사비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 해남군 보건소장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 암 유소견자 추가 검사비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 해남군 보건소장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 암 유소견자 추가 검사비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 해남군 보건소장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 암 유소견자 추가 검사비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 해남군 보건소장 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 암 유소견자 추가 검사비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 해남군 보건소장 귀하 |