| ※ 면허 반납시 ‘모든 종류 (원동기 포함)’의 ‘운전면허’가 ‘전부 취소’됩니다. 동의하십니까? | ※ 면허 반납시 ‘모든 종류 (원동기 포함)’의 ‘운전면허’가 ‘전부 취소’됩니다. 동의하십니까? | 고령자 운전면허 자진반납 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 통합처리 신청서 |
| □ 예 □ 아니오 | ________________ (서명 또는 인) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. |
| ※ 반납 즉시 면허가 취소되고, 한번 취소된 후에는 이를 철회할 수 없으며, 취소일 기준 1년 후 다시 취득이 가능합니다. 동의하십니까? □ 예 □ 아니오 ________________ (서명 또는 인) | ※ 반납 즉시 면허가 취소되고, 한번 취소된 후에는 이를 철회할 수 없으며, 취소일 기준 1년 후 다시 취득이 가능합니다. 동의하십니까? □ 예 □ 아니오 ________________ (서명 또는 인) | | | | | | | 접수일자 | 접수일자 | | | |
| ※ 반납한 면허증은 사용하실 수 없으며, 해당 부서에서 즉시 폐기합니다. 동의하십니까? | ※ 반납한 면허증은 사용하실 수 없으며, 해당 부서에서 즉시 폐기합니다. 동의하십니까? | | | | | | | | | | | |
| □ 예 □ 아니오 | ________________ (서명 또는 인) | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 |
| ※ 지원금 수령방법을 등기우편으로 선택한 경우 등기우편 미수령 시 신청기관 방문 수령에 동의하십니까? | ※ 지원금 수령방법을 등기우편으로 선택한 경우 등기우편 미수령 시 신청기관 방문 수령에 동의하십니까? | 성 명 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | |
| □ 예 □ 아니오 | ________________ (서명 또는 인) | 면허 번호 | 면허 번호 | | | | | | | | | |
| 대상자 | 연 락 처 | 연 락 처 | 연 락 처 | 휴대전화 | | | | | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | |
| 대상자 | 도로명주소 | 도로명주소 | 도로명주소 | | | | | | | | | |
| 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 |
| 보 상 품 목 | 보 상 품 목 | 보 상 품 목 | [ ] 지역화폐 [ ] 교통카드 | [ ] 지역화폐 [ ] 교통카드 | [ ] 지역화폐 [ ] 교통카드 | 수 령 방 법 | 수 령 방 법 | 수 령 방 법 | 수 령 방 법 | 수 령 방 법 | [ ]등기우편 [ ]신청기관 방문 수령 | [ ]등기우편 [ ]신청기관 방문 수령 |
| 최근 1년이내 자동차보험가입 | 최근 1년이내 자동차보험가입 | 최근 1년이내 자동차보험가입 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | 최근 1년이내 본인명의 차량보유 | 최근 1년이내 본인명의 차량보유 | 최근 1년이내 본인명의 차량보유 | 최근 1년이내 본인명의 차량보유 | 최근 1년이내 본인명의 차량보유 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 |
| 신 청 조 건 (모두 해당 시 신청가능) | 신 청 조 건 (모두 해당 시 신청가능) | 신 청 조 건 (모두 해당 시 신청가능) | ① 지원신청 시 주민등록상 70세 이상 고령운전자 ② 신청일 현재 운전면허 자진반납 완료 ③ 군산시에 주소를 둔 주민 ④ 본 사업을 위한 개인정보 및 이용에 동의하신 분 | ① 지원신청 시 주민등록상 70세 이상 고령운전자 ② 신청일 현재 운전면허 자진반납 완료 ③ 군산시에 주소를 둔 주민 ④ 본 사업을 위한 개인정보 및 이용에 동의하신 분 | ① 지원신청 시 주민등록상 70세 이상 고령운전자 ② 신청일 현재 운전면허 자진반납 완료 ③ 군산시에 주소를 둔 주민 ④ 본 사업을 위한 개인정보 및 이용에 동의하신 분 | ① 지원신청 시 주민등록상 70세 이상 고령운전자 ② 신청일 현재 운전면허 자진반납 완료 ③ 군산시에 주소를 둔 주민 ④ 본 사업을 위한 개인정보 및 이용에 동의하신 분 | ① 지원신청 시 주민등록상 70세 이상 고령운전자 ② 신청일 현재 운전면허 자진반납 완료 ③ 군산시에 주소를 둔 주민 ④ 본 사업을 위한 개인정보 및 이용에 동의하신 분 | ① 지원신청 시 주민등록상 70세 이상 고령운전자 ② 신청일 현재 운전면허 자진반납 완료 ③ 군산시에 주소를 둔 주민 ④ 본 사업을 위한 개인정보 및 이용에 동의하신 분 | ① 지원신청 시 주민등록상 70세 이상 고령운전자 ② 신청일 현재 운전면허 자진반납 완료 ③ 군산시에 주소를 둔 주민 ④ 본 사업을 위한 개인정보 및 이용에 동의하신 분 | ① 지원신청 시 주민등록상 70세 이상 고령운전자 ② 신청일 현재 운전면허 자진반납 완료 ③ 군산시에 주소를 둔 주민 ④ 본 사업을 위한 개인정보 및 이용에 동의하신 분 | ① 지원신청 시 주민등록상 70세 이상 고령운전자 ② 신청일 현재 운전면허 자진반납 완료 ③ 군산시에 주소를 둔 주민 ④ 본 사업을 위한 개인정보 및 이용에 동의하신 분 | ① 지원신청 시 주민등록상 70세 이상 고령운전자 ② 신청일 현재 운전면허 자진반납 완료 ③ 군산시에 주소를 둔 주민 ④ 본 사업을 위한 개인정보 및 이용에 동의하신 분 |
| 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하 | 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하 | 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하 | 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하 | 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하 | 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하 | 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하 | 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하 | 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하 | 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하 | 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하 | 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하 | 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하 |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 신청인의 신분증(운전면허증) | 신청인의 신분증(운전면허증) | 신청인의 신분증(운전면허증) | 신청인의 신분증(운전면허증) | 신청인의 신분증(운전면허증) | 신청인의 신분증(운전면허증) | 신청인의 신분증(운전면허증) | 신청인의 신분증(운전면허증) | 신청인의 신분증(운전면허증) | 신청인의 신분증(운전면허증) |
| 참고사항 | 참고사항 | 참고사항 | 신청하는 곳 (본인 반납) 고령운전자 주민등록 주소지 읍면동 주민센터 (대리인 반납) 경찰서 및 운전면허시험장 | 신청하는 곳 (본인 반납) 고령운전자 주민등록 주소지 읍면동 주민센터 (대리인 반납) 경찰서 및 운전면허시험장 | 신청하는 곳 (본인 반납) 고령운전자 주민등록 주소지 읍면동 주민센터 (대리인 반납) 경찰서 및 운전면허시험장 | 신청하는 곳 (본인 반납) 고령운전자 주민등록 주소지 읍면동 주민센터 (대리인 반납) 경찰서 및 운전면허시험장 | 신청하는 곳 (본인 반납) 고령운전자 주민등록 주소지 읍면동 주민센터 (대리인 반납) 경찰서 및 운전면허시험장 | 신청하는 곳 (본인 반납) 고령운전자 주민등록 주소지 읍면동 주민센터 (대리인 반납) 경찰서 및 운전면허시험장 | 신청하는 곳 (본인 반납) 고령운전자 주민등록 주소지 읍면동 주민센터 (대리인 반납) 경찰서 및 운전면허시험장 | 신청하는 곳 (본인 반납) 고령운전자 주민등록 주소지 읍면동 주민센터 (대리인 반납) 경찰서 및 운전면허시험장 | 신청하는 곳 (본인 반납) 고령운전자 주민등록 주소지 읍면동 주민센터 (대리인 반납) 경찰서 및 운전면허시험장 | 신청하는 곳 (본인 반납) 고령운전자 주민등록 주소지 읍면동 주민센터 (대리인 반납) 경찰서 및 운전면허시험장 |