| 지원대상자 | 성 명 | | | 주민번호 | 주민번호 | |
| 지원대상자 | 주 소 | | | | | |
| 지원대상자 | 전화번호 | | | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | |
| 지원대상자 | 상 병 명 | | | 상병코드 | 상병코드 | |
| 지원대상자 | 국가암환자의료비지원사업 종료일(2년 이내) | 국가암환자의료비지원사업 종료일(2년 이내) | 국가암환자의료비지원사업 종료일(2년 이내) | 국가암환자의료비지원사업 종료일(2년 이내) | 국가암환자의료비지원사업 종료일(2년 이내) | |
| 지원대상자 | 지급계좌번호 | ( )은행 예금주 : | ( )은행 예금주 : | ( )은행 예금주 : | ( )은행 예금주 : | ( )은행 예금주 : |
| 지원대상자 | 의료보장 | 〔 〕건강보험가입자 〔 〕건강보험가입자 중 차상위본인부담경감대상자 〔 〕의료급여수급자 | 〔 〕건강보험가입자 〔 〕건강보험가입자 중 차상위본인부담경감대상자 〔 〕의료급여수급자 | 〔 〕건강보험가입자 〔 〕건강보험가입자 중 차상위본인부담경감대상자 〔 〕의료급여수급자 | 〔 〕건강보험가입자 〔 〕건강보험가입자 중 차상위본인부담경감대상자 〔 〕의료급여수급자 | 〔 〕건강보험가입자 〔 〕건강보험가입자 중 차상위본인부담경감대상자 〔 〕의료급여수급자 |
| 신청인 (대리신청인) | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | |
| 신청인 (대리신청인) | 전화번호 | | | 관 계 | 관 계 | |
| 신청내용 | 급여 본인부담금 | 급여 본인부담금 | 비급여 및 전액본인부담금 | 비급여 및 전액본인부담금 | 신청금액 | 신청금액 |
| 신청내용 | | | | | | |
| 후원여부 | 국가 지원금 | 국가 지원금 | [ ] 없음 [ ] 있음 (기관: ,금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (기관: ,금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (기관: ,금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (기관: ,금액: ) |
| 후원여부 | [ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타 | [ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타 | [ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타 | [ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타 | [ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타 | [ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타 |
| 후원여부 | 공단환급금 | 공단환급금 | [ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: ) |
| 후원여부 | 개인・단체후원 | 개인・단체후원 | [ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: ) |
| 제출서류 | 암환자 의료비 지원신청서 진료비 영수증(지원기간 중 신청금액 상당) | 암환자 의료비 지원신청서 진료비 영수증(지원기간 중 신청금액 상당) | 암환자 의료비 지원신청서 진료비 영수증(지원기간 중 신청금액 상당) | 암환자 의료비 지원신청서 진료비 영수증(지원기간 중 신청금액 상당) | 암환자 의료비 지원신청서 진료비 영수증(지원기간 중 신청금액 상당) | 암환자 의료비 지원신청서 진료비 영수증(지원기간 중 신청금액 상당) |
| 대상자 적합 여부 통보방법 | [ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면 | [ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면 | [ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면 | [ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면 | [ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면 | [ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면 |
| 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 |
| 타 국가의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) |
| 위와 같이 암환자 의료비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 군산시장 귀하 | 위와 같이 암환자 의료비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 군산시장 귀하 | 위와 같이 암환자 의료비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 군산시장 귀하 | 위와 같이 암환자 의료비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 군산시장 귀하 | 위와 같이 암환자 의료비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 군산시장 귀하 | 위와 같이 암환자 의료비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 군산시장 귀하 | 위와 같이 암환자 의료비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 군산시장 귀하 |