김제시 저소득층 의치 지원에 관한 조례

조례 공포 2023-08-10 시행 2023-08-10 일부개정

별표

별지 서식

접수번호접수번호접수번호접수일자접수일자
지 원 대상자성 명성 명주민등록 번 호신청자 자 격□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □차상위 □ 기타 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □차상위 □ 기타 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □차상위 □ 기타 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □차상위 □ 기타 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □차상위 □ 기타 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □차상위 □ 기타 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □차상위 □ 기타 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □차상위 □ 기타 ( )
지 원 대상자주 소주 소전화번호전화번호전화번호
보건소 확인란보건소 확인란확인사항확인사항시술 부위 및 종류시술 부위 및 종류시술 부위 및 종류□ 상악□ 완전의치 □ 부분의치□ 완전의치 □ 부분의치□ 완전의치 □ 부분의치□ 완전의치 □ 부분의치□ 완전의치 □ 부분의치□ 하악□ 하악□ 하악□ 완전의치 □ 부분의치
보건소 확인란보건소 확인란임시틀니 여부임시틀니 여부임시틀니 여부임시틀니 여부임시틀니 여부임시틀니 여부□ 제작 □ 미제작□ 제작 □ 미제작□ 제작 □ 미제작□ 제작 □ 미제작□ 제작 □ 미제작□ 제작 □ 미제작□ 제작 □ 미제작□ 제작 □ 미제작□ 제작 □ 미제작
보건소 확인란보건소 확인란기타사항기타사항년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
보건소 확인란보건소 확인란기타사항기타사항담당자 성명 :담당자 성명 :담당자 성명 :담당자 성명 :(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.위와 같이 저소득층 의치 시술 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.( )( )( )( )( )전화번호
김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하김제시장 귀하
접수번호챠트번호접수일자
성 명연령/성별주민등록번호
주 소전화번호
검진의사상담원시술의뢰치과
1. 구강 및 전신건강 상태 기록 2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 3. 면접상담 및 교육내용 상기 자를 의치(틀니) 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 김제시장 1. 구강 및 전신건강 상태 기록 2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 3. 면접상담 및 교육내용 상기 자를 의치(틀니) 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 김제시장 1. 구강 및 전신건강 상태 기록 2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 3. 면접상담 및 교육내용 상기 자를 의치(틀니) 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 김제시장 1. 구강 및 전신건강 상태 기록 2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 3. 면접상담 및 교육내용 상기 자를 의치(틀니) 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 김제시장 1. 구강 및 전신건강 상태 기록 2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 3. 면접상담 및 교육내용 상기 자를 의치(틀니) 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 김제시장 1. 구강 및 전신건강 상태 기록 2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 3. 면접상담 및 교육내용 상기 자를 의치(틀니) 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 김제시장
시술 대상자시술 대상자시술 대상자시술 대상자시 술 내 용청구금액비고
성 명생년월일급여구분주 소시 술 내 용청구금액비고
□ 완전의치 악 □ 부분의치 악 □ 지 대 치 개
□ 완전의치 악 □ 부분의치 악 □ 지 대 치 개
□ 완전의치 악 □ 부분의치 악 □ 지 대 치 개
□ 완전의치 악 □ 부분의치 악 □ 지 대 치 개
□ 완전의치 악 □ 부분의치 악 □ 지 대 치 개
합 계 금 액합 계 금 액합 계 금 액합 계 금 액
시술비 지급계좌은행 예금주 :은행 예금주 :은행 예금주 :은행 예금주 :은행 예금주 :은행 예금주 :
시술비 지급계좌계좌번호 :계좌번호 :계좌번호 :계좌번호 :계좌번호 :계좌번호 :
번호환자 인적 사항환자 인적 사항환자 인적 사항환자 인적 사항환자 인적 사항환자 인적 사항지급일지급액시술 치과 의원
번호성명성별생년 월일주소연락처지원내용지급일지급액시술 치과 의원

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]<일부개정 2023.8.10.>
 구강검진 및 면접상담 기록지 (제6조제1항 관련)

[별지 제2호서식]
 의치 시술지원 신청서 (제6조제2항 관련)

 [별지 제3호서식]
 의치 시술 의뢰서 (제6조제3항 관련)

[별지 제4호서식]
 보건소 의치사업 시술비용 청구서 (제7조제1항 관련)
 본 의원에서 시술한 저소득층 의치사업 시술비를 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 
 1.사 업 자 등록번호 :
 2.치과의원 전화번호:
 3.치과의원 주 소 :
 4.시술일자(시술완료일자 기준) : 

 년 월 일
 
 ( )치과의원장 (인) 
김제시장 귀하 
[별지 제5호서식]
 의치 대상자 관리대장 (제9조 관련)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 김제시 저소득층의 구강건강 증진을 위하여 의치 제작 및 시술 비용 지원 사업에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.1. “의치”란 다음 각 목의 의치를 말한다.가. 완전의치: 위턱·아래턱 양측에 치아가 모두 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위조직을 인공적으로 대치하는 보철물나. 부분의치: 위턱·아래턱의 치아 일부가 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위조직을 인공적으로 대치하는 보철물2. “지대치”란 부분의치 제작시 고정식 또는 가철식(可撤式) 보철물의 지지에 이용되는 치아를 말한다3. “시술비”란 의치 제작 및 시술에 관한 비용을 말한다.4. “본인부담금”이란 건강보험 요양급여비용 총액 중 의료급여 또는 건강보험 적용금액을 제외한 금액을 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상)① 지원대상은 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 사람(이하 “지원 대상자”라 한다)으로 한다.1. 김제시에 2년 이상 주민등록상 주소를 두고 실제로 거주하는 60세 이상인 사람<일부개정 2023.8.10.>2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람.가. 「국민기초생활 보장법」제7조제1항제3호에 따른 의료급여수급자나. 「국민건강보험법 시행규칙」제14조에 따른 차상위 본인부담경감자3. 위턱ㆍ아래턱 양측에 치아가 전혀 없거나, 위턱·아래턱의 양쪽 또는 한쪽 치아 일부가 상실된 사람 중 의치 시술이 가능하다고 판단되는 사람② 65세 이상 대상자로 보건소 의치지원사업 수혜자, 의료급여법령 또는 국민건강보험법령에 따른 급여적용 지원을 이미 받은 사람의 경우에는 그 의치에 대하여 시술받은 때부터 만 7년 경과 후 재지원 할 수 있다.<일부개정 2023.8.10.>

제4조(지원내용)

제4조(지원내용) 김제시장(이하 “시장”이라 한다)은 저소득층 의치 지원 사업을 효과적으로 추진하기 위하여 대상자에게 다음 각 호의 구분에 따라 예산의 범위에서 의치 시술비를 지원할 수 있다.1. 의치 제작ㆍ시술 : 완전의치 및 부분의치 시술비중 본인부담금2. 지대치 보철 : 부분의치 시술시 양악 6개까지 지원3. 시술비 지원 단가는 김제시 치과의사회와의 협약에 따른다.

제5조(시술의료기관 지정 등)

제5조(시술의료기관 지정 등)① 시장은 김제시와 협약을 체결한 관내 치과의사회에 소속된 의료기관 중에서 제6조제3항에 따른 의치 제작 및 시술(이하 “시술등”이라 한다)하는 의료기관(이하 “시술의료기관”이라 한다)을 지정한다.② 제1항에 따른 협약 체결시 의치 제작 및 시술 후 무료 사후관리 기간은 1년임을 명시한다.

제6조(지원신청 등)

제6조(지원신청 등)① 시장은 지원 신청자의 전신 건강상태와 구강상태를 1차 검진한 후 별지 제1호서식의 구강검진 및 면접상담 기록지를 확인하여 대상자를 선정하여야 한다.② 선정된 지원 대상자는 별지 제2호서식에 따른 의치 시술지원 신청서를 작성하여 시장에게 제출하여야 한다.③ 시장은 선정된 지원대상자를 별지 제3호서식에 의거 시술의료기관에 시술등을 의뢰 하여야 한다.

제7조(지급절차)

제7조(지급절차)① 시술의료기관은 시술등을 완료한 후 별지 제4호서식에 의거 시장에게 시술비를 청구하고, 시장은 청구된 시술비가 제4조에 따른 지원 내용에 맞는 경우 그 시술비를 시술의료기관에 지급한다.② 시장은 시술의료기관이 거짓이나 부정한 방법으로 시술비를 지급 받은 경우 환수조치 하여야 한다. 이 경우 시장은 시술의료기관과의 협약을 해지할 수 있다.

제8조(지원 제한)

제8조(지원 제한) 이 조례에 따른 저소득층 의치 시술비 지원은 1회로 한정한다. 다만, 1차 시술시 한쪽 턱만 시술하였을 경우에는 시술하지 않은 반대쪽 턱을 추가로 지원 신청 할 수 있다.

제9조(대장의 비치)

제9조(대장의 비치) 시장은 저소득층 의치 지원 사업의 효율적인 관리를 위하여 별지 제5호서식의 의치 대상자 관리대장을 비치하여야 한다.

제10조(분실 등)

제10조(분실 등) 시술등 완료된 의치가 지원 대상자의 과실로 분실되거나 파손된 경우 발생하는 비용은 지원 대상자 본인이 부담한다.

제11조(시행규칙)

제11조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다