| 신청인 | 신청인 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | | | |
| 신청인 | 신청인 | 주 소 | 주 소 | | | | 자택전화 | 자택전화 | 자택전화 |
| 신청인 | 신청인 | 주 소 | 주 소 | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 |
| 본인부담금 입금계좌 | 본인부담금 입금계좌 | 본인부담금 입금계좌 | 본인부담금 입금계좌 | ( 은행) | ( 은행) | ( 은행) | 예금주 | 예금주 | 예금주 |
| 서비스 이 용 | 서비스 이 용 | 지원유형 | 지원유형 | 단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상) 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상) 삼태아 이상 장애정도가 심한 산모 | 단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상) 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상) 삼태아 이상 장애정도가 심한 산모 | 단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상) 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상) 삼태아 이상 장애정도가 심한 산모 | 단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상) 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상) 삼태아 이상 장애정도가 심한 산모 | 단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상) 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상) 삼태아 이상 장애정도가 심한 산모 | 단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상) 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상) 삼태아 이상 장애정도가 심한 산모 |
| 서비스 이 용 | 서비스 이 용 | 서 비 스 이용기간 | 서 비 스 이용기간 | ∼ | 서비스 기 간 | 단축 표준 연장 | 서비스 등 급 | | |
| 본인부담금 청구금액 | 본인부담금 청구금액 | 본인부담금 청구금액 | 본인부담금 청구금액 | 서비스 제공기관 납부액 | 원 | 지원제외금액 (본인부담금 중 10%) | | | 원 |
| 본인부담금 청구금액 | 본인부담금 청구금액 | 본인부담금 청구금액 | 본인부담금 청구금액 | 청구금액 | ￦ (금 원정) | ￦ (금 원정) | ￦ (금 원정) | ￦ (금 원정) | ￦ (금 원정) |
| 「무주군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 무 주 군 수 귀하 | 「무주군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 무 주 군 수 귀하 | 「무주군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 무 주 군 수 귀하 | 「무주군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 무 주 군 수 귀하 | 「무주군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 무 주 군 수 귀하 | 「무주군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 무 주 군 수 귀하 | 「무주군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 무 주 군 수 귀하 | 「무주군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 무 주 군 수 귀하 | 「무주군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 무 주 군 수 귀하 | 「무주군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 무 주 군 수 귀하 |
| 첨부 서류 | 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록표 등본 | 신청인의 주민등록표 등본 | 신청인의 주민등록표 등본 | 신청인의 주민등록표 등본 | 신청인의 주민등록표 등본 | 신청인의 주민등록표 등본 | 신청인의 주민등록표 등본 |
| 첨부 서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 1. 본인부담금 납입 영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부 | 1. 본인부담금 납입 영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부 | 1. 본인부담금 납입 영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부 | 1. 본인부담금 납입 영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부 | 1. 본인부담금 납입 영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부 | 1. 본인부담금 납입 영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부 | 1. 본인부담금 납입 영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부 |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인) |