| 신청자 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | ||
| 신청자 | 주 소 | ||||
| 신청자 | 연락처 | (휴대폰) | (휴대폰) | (일반) | (일반) |
| 신청자 | 운전면허 취소처분일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 |
| 재정 신청내용 | 재정 신청내용 | ||||
| 상기 본인은 「순창군 고령운전자 교통사고 예방에 관한 조례」제6조 및 시행규칙 제3조에 따라 재정지원을 신청합니다. 붙임 : 운전면허 취소처분 결정통지서 1부. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 순창군수 귀하 | 상기 본인은 「순창군 고령운전자 교통사고 예방에 관한 조례」제6조 및 시행규칙 제3조에 따라 재정지원을 신청합니다. 붙임 : 운전면허 취소처분 결정통지서 1부. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 순창군수 귀하 | 상기 본인은 「순창군 고령운전자 교통사고 예방에 관한 조례」제6조 및 시행규칙 제3조에 따라 재정지원을 신청합니다. 붙임 : 운전면허 취소처분 결정통지서 1부. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 순창군수 귀하 | 상기 본인은 「순창군 고령운전자 교통사고 예방에 관한 조례」제6조 및 시행규칙 제3조에 따라 재정지원을 신청합니다. 붙임 : 운전면허 취소처분 결정통지서 1부. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 순창군수 귀하 | 상기 본인은 「순창군 고령운전자 교통사고 예방에 관한 조례」제6조 및 시행규칙 제3조에 따라 재정지원을 신청합니다. 붙임 : 운전면허 취소처분 결정통지서 1부. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 순창군수 귀하 | 상기 본인은 「순창군 고령운전자 교통사고 예방에 관한 조례」제6조 및 시행규칙 제3조에 따라 재정지원을 신청합니다. 붙임 : 운전면허 취소처분 결정통지서 1부. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 순창군수 귀하 |
| 「개인정보 보호법」에 따라 정보주체의 동의를 받지 않고 개인의 주민등록번호 수집 및 이용이 불가함으로 본인 확인을 위해 귀하의 개인정보 수집 및 주민등록등본 열람에 동의해 주시기 바랍니다. [동의･확인 : (서명 또는 인)] | 「개인정보 보호법」에 따라 정보주체의 동의를 받지 않고 개인의 주민등록번호 수집 및 이용이 불가함으로 본인 확인을 위해 귀하의 개인정보 수집 및 주민등록등본 열람에 동의해 주시기 바랍니다. [동의･확인 : (서명 또는 인)] | 「개인정보 보호법」에 따라 정보주체의 동의를 받지 않고 개인의 주민등록번호 수집 및 이용이 불가함으로 본인 확인을 위해 귀하의 개인정보 수집 및 주민등록등본 열람에 동의해 주시기 바랍니다. [동의･확인 : (서명 또는 인)] | 「개인정보 보호법」에 따라 정보주체의 동의를 받지 않고 개인의 주민등록번호 수집 및 이용이 불가함으로 본인 확인을 위해 귀하의 개인정보 수집 및 주민등록등본 열람에 동의해 주시기 바랍니다. [동의･확인 : (서명 또는 인)] | 「개인정보 보호법」에 따라 정보주체의 동의를 받지 않고 개인의 주민등록번호 수집 및 이용이 불가함으로 본인 확인을 위해 귀하의 개인정보 수집 및 주민등록등본 열람에 동의해 주시기 바랍니다. [동의･확인 : (서명 또는 인)] | 「개인정보 보호법」에 따라 정보주체의 동의를 받지 않고 개인의 주민등록번호 수집 및 이용이 불가함으로 본인 확인을 위해 귀하의 개인정보 수집 및 주민등록등본 열람에 동의해 주시기 바랍니다. [동의･확인 : (서명 또는 인)] |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별표 1호서식]
제1조(목적) 이 규칙은「순창군 고령운전자 교통사고 예방에 관한 조례」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(재정지원) 순창군수는 고령운전자가「도로교통법」제93조 및 같은법 시행규칙 제93조에 따라 운전면허를 자진 반납하여 취소처분을 받은 경우 20만원 상당의 보상금을 지급할 수 있다. 다만, 보상금의 지급 방법은「순창군 순창사랑상품권 관리 및 운영 조례」에 따른 순창사랑상품권 또는 교통카드를 지급할 수 있다.
제3조(재정지원 신청방법) 운전면허 자진반납에 따른 지원을 받고자 하는 자는 별표 제1호서식의 신청서와 경찰관서에서 발급한 운전면허 취소처분 결정 통지서를 제출하여야 한다. 별표 제1호서식은 별지와 같이 한다.