순창군 노인ㆍ장애인 의치보철 및 노인 임플란트 지원사업 조례

조례 공포 2026-04-15 시행 2026-04-15 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 노인 장애인 의치보철 임플란트 지원신청서

성 명성 별나이나이나이
주 소주 소주 소주 소주 소의료보험 종류의료보험 종류의료보험 종류
생년월일전화번호전화번호전화번호
가족사항유/무유/무경재적능력 (생활정도)경재적능력 (생활정도)경재적능력 (생활정도)상 ㆍ중 ㆍ하상 ㆍ중 ㆍ하상 ㆍ중 ㆍ하
전 신 질 환유/무유/무유/무유/무유/무유/무유/무유/무
과거의치사용유/무유/무유/무유/무유/무유/무유/무유/무
기타 특이사항
상기 본인의 의치(틀니) / 임플란트 시술을 신청 합니다 년 월 일 신청인: (인)상기 본인의 의치(틀니) / 임플란트 시술을 신청 합니다 년 월 일 신청인: (인)상기 본인의 의치(틀니) / 임플란트 시술을 신청 합니다 년 월 일 신청인: (인)상기 본인의 의치(틀니) / 임플란트 시술을 신청 합니다 년 월 일 신청인: (인)상기 본인의 의치(틀니) / 임플란트 시술을 신청 합니다 년 월 일 신청인: (인)상기 본인의 의치(틀니) / 임플란트 시술을 신청 합니다 년 월 일 신청인: (인)상기 본인의 의치(틀니) / 임플란트 시술을 신청 합니다 년 월 일 신청인: (인)상기 본인의 의치(틀니) / 임플란트 시술을 신청 합니다 년 월 일 신청인: (인)상기 본인의 의치(틀니) / 임플란트 시술을 신청 합니다 년 월 일 신청인: (인)
순창군수 귀하 ※증빙서류 1. 건강보험료 납입 증명서 1부. 2. 직장가입자는 가족관계 증명서 1부. 3. 장애인 복지카드등 사본 1부.순창군수 귀하 ※증빙서류 1. 건강보험료 납입 증명서 1부. 2. 직장가입자는 가족관계 증명서 1부. 3. 장애인 복지카드등 사본 1부.순창군수 귀하 ※증빙서류 1. 건강보험료 납입 증명서 1부. 2. 직장가입자는 가족관계 증명서 1부. 3. 장애인 복지카드등 사본 1부.순창군수 귀하 ※증빙서류 1. 건강보험료 납입 증명서 1부. 2. 직장가입자는 가족관계 증명서 1부. 3. 장애인 복지카드등 사본 1부.순창군수 귀하 ※증빙서류 1. 건강보험료 납입 증명서 1부. 2. 직장가입자는 가족관계 증명서 1부. 3. 장애인 복지카드등 사본 1부.순창군수 귀하 ※증빙서류 1. 건강보험료 납입 증명서 1부. 2. 직장가입자는 가족관계 증명서 1부. 3. 장애인 복지카드등 사본 1부.순창군수 귀하 ※증빙서류 1. 건강보험료 납입 증명서 1부. 2. 직장가입자는 가족관계 증명서 1부. 3. 장애인 복지카드등 사본 1부.순창군수 귀하 ※증빙서류 1. 건강보험료 납입 증명서 1부. 2. 직장가입자는 가족관계 증명서 1부. 3. 장애인 복지카드등 사본 1부.순창군수 귀하 ※증빙서류 1. 건강보험료 납입 증명서 1부. 2. 직장가입자는 가족관계 증명서 1부. 3. 장애인 복지카드등 사본 1부.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제1호서식〕<개정 2019.12.26. 조례 제2549호>

[별지 제2호서식] 구강검진 및 면접상담 기록지

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제2호서식〕

[별지 제3호서식] 의치보철 시술 의뢰서

접수번호접수번호챠트번호챠트번호챠트번호챠트번호챠트번호접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자
주 소주 소전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호
검진의사검진의사(인)(인)(인)(인)(인)(인)상담원상담원상담원상담원상담원시술의뢰치과시술의뢰치과시술의뢰치과시술의뢰치과시술의뢰치과시술의뢰치과시술의뢰치과
1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )
887655443221111233334456667788
887655443221111233334456667788
2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 의치의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 의치관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보험카드지참 내원약속 지킬 것 주지 상기자를 의치보철대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제3호서식〕

[별지 제4호서식] 노인 장애인 의치보철 지원 관리대장

번호성 명생년월일주 소연락처시술의뢰 치과의원지원내용지급일

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제4호서식〕

[별지 제5호서식] 노인 임플란트 시술 의뢰서

접수번호접수번호챠트번호챠트번호챠트번호챠트번호챠트번호접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자
주 소주 소전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호
검진의사검진의사(인)(인)(인)(인)(인)(인)상담원상담원상담원상담원상담원시술의뢰치과시술의뢰치과시술의뢰치과시술의뢰치과시술의뢰치과시술의뢰치과
1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )1. 구강 및 전신건강상태 기록 ❍ 전신질환: 없다( ) 있다( ) ❍ 혈 압: 없다( ) 있다( ) 혈압 ❍ 당뇨병( ) 심장병( ) 신장병 기타( ) ❍ 거동가능 여 부: 가능( ) 불가능( )
8876554432211112333445667788
8876554432211112333445667788
2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수2. 면접상담 및 교육내용 ❍ 사업의 취지 설명 ┍ 사후관리 설명 ┡ 대상자의 기대수준 조정 ┡ 시술비 신청 방법 설명 ┕ 시술자와의 관계 ❍ 임플란트의 필요성과 치료과정 ┍ 적응과정의 어려움 인식시킴 ┖ 임플란트관리 요령 법 지도 ❍ 지정병원 내원 시 보건의료원에서 발급한 의뢰서 지참 상기자를 노인 임플란트 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 순 창 군 수

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제5호서식〕<신설 2019.12.26. 조례 제2549호>

[별지 제6호서식] 노인 임플란트 관리대장

번호성 명생년월일주 소연락처시술의뢰 치과의원지원내용지급일

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제6호서식〕
<신설 2019.12.26. 조례 제2549호>

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 순창군에 주소를 두고 거주하는 노인ㆍ장애인 구강질환을 예방하고 구강건강을 유지하여 건강한 생활을 영위할 수 있도록 의치보철 및 노인 임플란트 지원사업에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2019.12.26.>

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 “의치보철지원사업”이란 구강건강상태가 취약한 순창군 내 노인ㆍ장애인을 대상으로 의치보철시술과 관련된 비용을 군비로 지원해 주는 사업을 말하고, 노인 임플란트 지원사업(이하‘임플란트 지원사업’이라 함)이란 구강건강상태가 취약한 순창군 내 노인을 대상으로 임플란트와 관련된 비용을 군비로 지원해 주는 사업을 말한다. <개정 2019.12.26.>

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 지원대상자는 주민등록상 1년 이상 순창군에 주소를 두고 실제로 거주하는 건강보험료 기준 중위소득 120퍼센트 이내로서 다음 각 호의 어느 하나의 자로 한다. <개정 2017.07.05., 2019.08.30., 2019.12.26.>1. 65세 이상 취약계층, 국가보훈대상자2. 장애의 정도가 심한 장애인(임플란트는 지원 제외)

제4조(지원내용)

제4조(지원내용) 군수는 노인ㆍ장애인의 의치보철 및 임플란트 지원사업을 효과적으로 추진하기 위하여 예산의 범위 내에서 의치보철 및 임플란트시술에 필요한 비용을 다음 각 호의 기준에 의하여 지원할 수 있다. 다만, 아래 각 호의 금액 기준에 불구하고 국민건강보험 급여를 받는 자에 대하여는 예산의 범위 안에서 급여 본인부담금의 50퍼센트를 지원할 수 있다. <개정 2017.07.05., 2019.12.26., 2023.12.29.>1. 완전틀니 편악기준 : 본인부담금의 70퍼센트2. 부분틀니(프레임) 편악기준 : 본인부담금의 70퍼센트3. 의치보철(틀니) 양악기준 본인부담금의 60퍼센트를 한도 금액으로 지원한다.4. 노인 임플란트 2개까지 지원 : 본인부담금의 50퍼센트. 다만, 1개당 최대 50만원을 한도로 지원한다.

제5조(시술의료기관 선정 등)

제5조(시술의료기관 선정 등) 노인ㆍ장애인 의치보철 및 임플란트ㆍ시술의료기관은 치과 전문의가 운영하는 전북특별자치도, 전라남도, 광주광역시에 소재하는 치과 병·의원을 말한다. <개정 2026.04.15.>[전문개정 2023.12.29.]

제6조(지원절차)

제6조(지원절차)① 지원신청자는 별지 제1호서식의 노인ㆍ장애인 의치보철 · 임플란트 지원신청서를 군수에게 제출하여야 한다. <개정 2019.12.26., 2023.12.29.>② 군수는 노인ㆍ장애인 의치보철 및 임플란트 지원대상자에게 사업을 안내하고 지원신청서를 받아 대상여부를 확인하여야 한다. <개정 2019.12.26., 2023.12.29.>③ 삭 제 <2023.12.29.>④ 군수는 신청서를 검토하여 지원여부를 결정하고 지원 대상자에게 별지 제2호 서식에 따른 지원 결정통보서를 통보하여야 한다. <개정 2019.12.26., 2023.12.29.>

제7조(지급절차)

제7조(지급절차)① 제6조제4항에 따른 지원결정 대상자는 시술이 완료된 후 별지 제3호서식에 따라 시술(수술)확인서, 진료기록지, 진료비영수증, 본인명의 통장사본을 첨부하여 군수에게 시술비 지급을 청구하여야 한다. <개정 2023.12.29.>② 군수는 대상자가 시술비를 신청할 경우 신청일로부터 14일 이내 지급함을 원칙으로 한다.

제8조(지원자격의 기간)

제8조(지원자격의 기간)① 노인ㆍ장애인 의치보철 대상자로 선정 한번 시술 받은 자에 대하여는 국민건강보험공단 보험적용기준에 따라 지원 년,월,일,을 기준으로 7년 경과 후 재지원할 수 있다. 다만 1차 시술시 편악만 시술했을 경우에는 2차로 시술하지 않는 편악에 대하여 추가로 지원할 수 있다. <개정 2017.07.05.>② 부분틀니 제작 후 완전틀니로 새로이 제작 시 에는 7년 미경과라도 추가로 지원할 수 있다. <신설 2019.12.26.>③ 노인 임플란트 대상자로 선정되어 2개까지 시술받은 자는 지원자격을 상실한다. <신설 2019.12.26.>④ 삭 제 <2023.12.29.>

제8조의2(환수)

제8조의2(환수) 군수는 지원대상이 아닌 사람에게 시술비가 지원되었거나, 거짓 또는 부정한 방법으로 지원받은 사실이 발견된 때에는 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 시행령」에 따라 지체 없이 이를 환수 조치하여야 한다.[본조신설 2023.12.29.]

제9조(대장의 비치)

제9조(대장의 비치) 군수는 업무의 효율적인 추진을 위하여 별지 제1호서식 내지 별지 제6호서식을 비치하여 의치보철 및 임플란트사용 여부 등의 관리를 하여야 한다. <개정 2019.12.26.>

제10조(시행규칙)

제10조(시행규칙) 이 조례 시행에 관하여 필요한 사항은 시행규칙으로 정한다.