전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙

규칙 공포 2024-04-05 시행 2024-04-05 제정

별표

[별표 1] 도지정기록물 심의기준(제8조 관련)

구 분	구 분	구 분	심의기준
수록내용에 관한 평가	수록내용에 관한 평가	수록내용에 관한 평가	가. 전북특별자치도의 정치․경제․사회․문화 관련 중요기록물 해당 여부 나. 전북특별자치도의 중요 인물 및 단체관련 기록물 해당 여부 다. 주요사건․이슈 관련 중요기록물 해당 여부 라. 학술․문학․예술작품 관련 중요기록물 해당 여부 마. 연예․대중오락․스포츠 관련 중요기록물 해당 여부 바. 그 밖에 전북특별자치도와 관련하여 보존가치가 있는 중요기록물 해당 여부
품질평가	품질평가	품질평가	가. 지정대상 기록물의 원본성 및 진본성 여부 나. 지정대상 기록물의 유일성 및 희소성 여부 다. 지정대상 기록물의 정보적 가치 라. 지정대상 기록물과 이미 수집된 기록물과의 연계성 여부 마. 지정대상 기록물의 심미적․예술적 특성 여부
지정효과에 관한 평가	지정효과에 관한 평가	지정효과에 관한 평가	가. 도지정기록물로 지정하였을 경우의 기대효과 나. 기록물 소유자 또는 관리자의 협조성

[별지 제1호서식]	[별지 제1호서식]	[별지 제1호서식]	[별지 제1호서식]	[별지 제1호서식]	[별지 제1호서식]	[별지 제1호서식]
기록물 기증신청서	기록물 기증신청서	기록물 기증신청서	기록물 기증신청서	기록물 기증신청서	기록물 기증신청서	기록물 기증신청서	기록물 기증신청서
							(앞쪽)
접수번호	접수번호	접수번호	접수번호	접수일	접수일	접수일	접수일
신청자	성 명	성 명	성 명	성 명	생년월일	생년월일	생년월일
신청자	주 소	주 소	주 소	주 소	주 소	주 소	주 소
신청자	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	연 락 처	연 락 처	연 락 처
소유자	성 명	성 명	성 명	성 명	생년월일	생년월일	생년월일
소유자	주 소 (전화번호: )	주 소 (전화번호: )	주 소 (전화번호: )	주 소 (전화번호: )	주 소 (전화번호: )	주 소 (전화번호: )	주 소 (전화번호: )
기증신청 기록물	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	형태	형태
기증신청 기록물	생산기간	생산기간	생산기간	생산기간	생산기간	수량	수량
기증신청 기록물	기록물 설명	기록물 설명	기록물 설명	기록물 설명	기록물 설명	기록물 설명	기록물 설명
위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 전북특별자치도에 기증하고자 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 전북특별자치도에 기증하고자 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 전북특별자치도에 기증하고자 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 전북특별자치도에 기증하고자 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 전북특별자치도에 기증하고자 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 전북특별자치도에 기증하고자 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 전북특별자치도에 기증하고자 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 전북특별자치도에 기증하고자 신청합니다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
전북특별자치도지사	전북특별자치도지사	전북특별자치도지사	귀하	귀하	귀하	귀하	귀하
신청자 구비서류	신청자 구비서류	1. 기증신청기록물 목록 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 기증신청기록물 목록 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 기증신청기록물 목록 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 기증신청기록물 목록 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 기증신청기록물 목록 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 기증신청기록물 목록 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

수집 및 이용목적	수집항목(개인정보)	보유 및 이용기간
기록물 기증 신청을 위한 신청자 및 소유자 인적사항 자료 수집	성명, 주소, 생년월일, 연락처	기증 확정시 : 준영구 기증이 확정되지 않은 경우 또는 기증신청 취소시 : 1년
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의(신청자)
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의(소유자)

(기증자) 기증자명 : (서명 또는 인) 주 소 :		(기증받는자) 기관명 : (직인) 주 소 :
기록물 기증협약서 제1조(목적) 이 협약서는 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」에 따라 전북특별자치도에 기록물을 기증하려는 자(이하 “기증자”라 한다)와 전북특별자치도간에 기록물 기증에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 합니다. 제2조(협약사항) 이 협약서에 따라 기증자가 전북특별자치도에 기증하는 기록물 및 수량은 아래와 같습니다. 기록물명 : 수 량 : 총 건(점) ※첨부 : 기증기록물 목록(별지 제3호서식) 제3조(권리이전 및 활용범위) 기록물의 기증과 동시에 제2조의 기록물에 대한 소유권 등 제반 권리는 전북특별자치도에 귀속되며, 전시회 개최, 자료집 발간, 정보공개, 인터넷 공개, 교육․학술연구 등 활용에 동의함을 의미합니다. 단, 기증자의 의사에 따라 기록물 이용에 대한 별도의 제한조건이 있는 때에는 이 협약서에 그 내용을 추가합니다. 제4조(별도제한조건) 전북특별자치도는 제2조에 대한 기록물의 이용에 있어 다음의 별도 제한조건에 대하여 준수하여야 합니다. 제5조(협약서 교환) 기증자와 전북특별자치도는 이 협약서 2부를 작성하여 각 1부씩 보관합니다. 년 월 일	기록물 기증협약서 제1조(목적) 이 협약서는 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」에 따라 전북특별자치도에 기록물을 기증하려는 자(이하 “기증자”라 한다)와 전북특별자치도간에 기록물 기증에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 합니다. 제2조(협약사항) 이 협약서에 따라 기증자가 전북특별자치도에 기증하는 기록물 및 수량은 아래와 같습니다. 기록물명 : 수 량 : 총 건(점) ※첨부 : 기증기록물 목록(별지 제3호서식) 제3조(권리이전 및 활용범위) 기록물의 기증과 동시에 제2조의 기록물에 대한 소유권 등 제반 권리는 전북특별자치도에 귀속되며, 전시회 개최, 자료집 발간, 정보공개, 인터넷 공개, 교육․학술연구 등 활용에 동의함을 의미합니다. 단, 기증자의 의사에 따라 기록물 이용에 대한 별도의 제한조건이 있는 때에는 이 협약서에 그 내용을 추가합니다. 제4조(별도제한조건) 전북특별자치도는 제2조에 대한 기록물의 이용에 있어 다음의 별도 제한조건에 대하여 준수하여야 합니다. 제5조(협약서 교환) 기증자와 전북특별자치도는 이 협약서 2부를 작성하여 각 1부씩 보관합니다. 년 월 일

연번

기록물명

생산연도

형태

매체

수량

주요내용

비고

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호	접수번호	접수번호	접수번호	접수번호	접수일	접수일	접수일
신청 기록물	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	지정번호	지정번호
신청 기록물	기록물 형태	기록물 형태	기록물 형태	기록물 형태	기록물 형태	수량 (권,점,개)	수량 (권,점,개)
위탁 신청자	성명	성명	성명	성명	성명	생년월일	생년월일
위탁 신청자	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )
위탁 신청자	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계
위탁 신청자	위탁기간 년 월 일부터 년 월 일까지	위탁기간 년 월 일부터 년 월 일까지	위탁기간 년 월 일부터 년 월 일까지	위탁기간 년 월 일부터 년 월 일까지	위탁기간 년 월 일부터 년 월 일까지	위탁기간 년 월 일부터 년 월 일까지	위탁기간 년 월 일부터 년 월 일까지
위탁 신청자	위탁 사유	위탁 사유	위탁 사유	위탁 사유	위탁 사유	위탁 사유	위탁 사유
소유자	성명	성명	성명	성명	성명	생년월일	생년월일
소유자	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )
위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 전북특별자치도에 위탁보존 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 전북특별자치도에 위탁보존 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 전북특별자치도에 위탁보존 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 전북특별자치도에 위탁보존 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 전북특별자치도에 위탁보존 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 전북특별자치도에 위탁보존 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 전북특별자치도에 위탁보존 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 전북특별자치도에 위탁보존 신청합니다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
신청자	신청자	신청자	신청자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
전북특별자치도지사	전북특별자치도지사	전북특별자치도지사	귀하	귀하	귀하	귀하	귀하
신청자 구비서류	신청자 구비서류	1. 위탁보존 신청기록물 목록 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 위탁보존 신청기록물 목록 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 위탁보존 신청기록물 목록 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 위탁보존 신청기록물 목록 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 위탁보존 신청기록물 목록 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 위탁보존 신청기록물 목록 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

수집 및 이용목적	수집항목(개인정보)	보유 및 이용기간
기록물 위탁보존 신청을 위한 신청자 및 소유자 인적사항 자료 수집	성명, 주소, 생년월일, 연락처	위탁보존 확정시 : 준영구 위탁보존이 확정되지 않은 경우 : 1년
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의(신청자)
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의(소유자)
작 성 방 법
1. 지정번호란에는 위탁신청기록물이 도지정기록물로 지정된 경우는 도지정기록물 지정번호를 기재하며, 도지정기록물이 아닌 경우는 공란으로 둡니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

전북특별자치도지사	인	[별지 제5호서식]	[별지 제5호서식]	[별지 제5호서식]	[별지 제5호서식]	[별지 제5호서식]	[별지 제5호서식]	[별지 제5호서식]
위탁증서	위탁증서	위탁증서	위탁증서	위탁증서	위탁증서	위탁증서	위탁증서	위탁증서
위 탁 기록물	기록물명
위 탁 기록물	기록물 형태				수 량	수 량	(권,점,개)	(권,점,개)
위탁자	성 명		생년월일			전화 번호	전화 번호
위탁자	주 소
위탁자	위탁기간	년 월 일 부터 년 월 일까지	년 월 일 부터 년 월 일까지	년 월 일 부터 년 월 일까지	년 월 일 부터 년 월 일까지	년 월 일 부터 년 월 일까지	년 월 일 부터 년 월 일까지	년 월 일 부터 년 월 일까지
귀중한 기록물을 맡겨주셔서 감사합니다. 귀하(단체)에서 맡기신 기록물을 소중히 보존·관리하겠습니다. 년 월 일	귀중한 기록물을 맡겨주셔서 감사합니다. 귀하(단체)에서 맡기신 기록물을 소중히 보존·관리하겠습니다. 년 월 일	귀중한 기록물을 맡겨주셔서 감사합니다. 귀하(단체)에서 맡기신 기록물을 소중히 보존·관리하겠습니다. 년 월 일	귀중한 기록물을 맡겨주셔서 감사합니다. 귀하(단체)에서 맡기신 기록물을 소중히 보존·관리하겠습니다. 년 월 일	귀중한 기록물을 맡겨주셔서 감사합니다. 귀하(단체)에서 맡기신 기록물을 소중히 보존·관리하겠습니다. 년 월 일	귀중한 기록물을 맡겨주셔서 감사합니다. 귀하(단체)에서 맡기신 기록물을 소중히 보존·관리하겠습니다. 년 월 일	귀중한 기록물을 맡겨주셔서 감사합니다. 귀하(단체)에서 맡기신 기록물을 소중히 보존·관리하겠습니다. 년 월 일	귀중한 기록물을 맡겨주셔서 감사합니다. 귀하(단체)에서 맡기신 기록물을 소중히 보존·관리하겠습니다. 년 월 일	귀중한 기록물을 맡겨주셔서 감사합니다. 귀하(단체)에서 맡기신 기록물을 소중히 보존·관리하겠습니다. 년 월 일
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

							(앞쪽)
접수번호	접수번호	접수번호	접수번호	접수번호	접수일	접수일	접수일
반환 신청 기록물	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명
반환 신청 기록물	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	수량 (권,점,개)	수량 (권,점,개)
반환 신청 기록물	회수 사유	회수 사유	회수 사유	회수 사유	회수 사유	회수 사유	회수 사유
소유자	성명	성명	성명	성명	성명	생년월일	생년월일
소유자	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )
신청자	성명	성명	성명	성명	성명	생년월일	생년월일
신청자	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )
신청자	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계
위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조제3항에 따라 반환 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조제3항에 따라 반환 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조제3항에 따라 반환 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조제3항에 따라 반환 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조제3항에 따라 반환 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조제3항에 따라 반환 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조제3항에 따라 반환 신청합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제4조제3항에 따라 반환 신청합니다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
신청자	신청자	신청자	신청자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
전북특별자치도지사	전북특별자치도지사	전북특별자치도지사	귀하	귀하	귀하	귀하	귀하
신청자 구비서류	신청자 구비서류	1. 위탁증서 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 위탁증서 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 위탁증서 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 위탁증서 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 위탁증서 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)	1. 위탁증서 2. 위임장(신청자가 소유자 본인이 아닌 경우)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

수집 및 이용목적	수집항목(개인정보)	보유 및 이용기간
위탁기록물 반환 신청을 위한 신청자 및 소유자 인적사항 자료 수집	성명, 주소, 생년월일, 연락처	3년
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의(신청자)
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의(소유자)

[별지 제7호서식]	[별지 제7호서식]	[별지 제7호서식]	[별지 제7호서식]	[별지 제7호서식]	[별지 제7호서식]	[별지 제7호서식]
기록물 구입제안서	기록물 구입제안서	기록물 구입제안서	기록물 구입제안서	기록물 구입제안서	기록물 구입제안서	기록물 구입제안서	기록물 구입제안서
접수번호	접수번호	접수번호	접수번호	접수일	접수일	접수일	접수일
구 입 제안자	성 명	성 명	성 명	성 명	생년월일	생년월일	생년월일
구 입 제안자	주 소	주 소	주 소	주 소	주 소	주 소	주 소
구 입 제안자	제안총액	제안총액	제안총액	제안총액	연 락 처	연 락 처	연 락 처
구입제안 기록물	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	형태	형태
구입제안 기록물	생산기간	생산기간	생산기간	생산기간	생산기간	수량	수량
구입제안 기록물	기록물 설명 ※ 입수경위, 원본여부 등 포함	기록물 설명 ※ 입수경위, 원본여부 등 포함	기록물 설명 ※ 입수경위, 원본여부 등 포함	기록물 설명 ※ 입수경위, 원본여부 등 포함	기록물 설명 ※ 입수경위, 원본여부 등 포함	기록물 설명 ※ 입수경위, 원본여부 등 포함	기록물 설명 ※ 입수경위, 원본여부 등 포함
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위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제5조에 따라 전북특별자치도에서 구입할 것을 제안합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제5조에 따라 전북특별자치도에서 구입할 것을 제안합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제5조에 따라 전북특별자치도에서 구입할 것을 제안합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제5조에 따라 전북특별자치도에서 구입할 것을 제안합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제5조에 따라 전북특별자치도에서 구입할 것을 제안합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제5조에 따라 전북특별자치도에서 구입할 것을 제안합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제5조에 따라 전북특별자치도에서 구입할 것을 제안합니다.	위 기록물을 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제5조에 따라 전북특별자치도에서 구입할 것을 제안합니다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
전북특별자치도지사	전북특별자치도지사	전북특별자치도지사	귀하	귀하	귀하	귀하	귀하
신청인 구비서류	신청인 구비서류	1. 구입제안기록물 목록 2. 구입제안기록물 사진	1. 구입제안기록물 목록 2. 구입제안기록물 사진	1. 구입제안기록물 목록 2. 구입제안기록물 사진	1. 구입제안기록물 목록 2. 구입제안기록물 사진	1. 구입제안기록물 목록 2. 구입제안기록물 사진	1. 구입제안기록물 목록 2. 구입제안기록물 사진
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

전북특별자치도지사	인	[별지 제8호서식]	[별지 제8호서식]	[별지 제8호서식]
기록물 보관증	기록물 보관증	기록물 보관증	기록물 보관증	기록물 보관증
인계자	성 명	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
보 관 기록물	기록물명
보 관 기록물	기록물 형 태		수 량	(권,점,개)
보 관 기록물	기록물 설 명
보 관 기록물	보관기간	년 월 일 부터 년 월 일까지	년 월 일 부터 년 월 일까지	년 월 일 부터 년 월 일까지
보 관 기록물	보관사유
위와 같이 기록물의 보관을 확인합니다. 년 월 일	위와 같이 기록물의 보관을 확인합니다. 년 월 일	위와 같이 기록물의 보관을 확인합니다. 년 월 일	위와 같이 기록물의 보관을 확인합니다. 년 월 일	위와 같이 기록물의 보관을 확인합니다. 년 월 일
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(구입제안자) 성 명 : (서명 또는 인) (기관명) 주 소 :		(구입하는자) 기관명 : (직인) 주 소 :
기록물 구입계약서 제1조(목적) 이 기록물 구입계약서는 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」에 따라 전북특별자치도에 기록물 구입을 제안한 자(이하 “구입제안자“라 한다)와의 기록물 매매에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 합니다. 제2조(계약사항) ① 이 계약서에 따라 구입제안자가 전북특별자치도에 양도하는 기록물 및 수량은 아래와 같습니다. 기록물명 : 수 량 : 총 건(점) ※첨부 : 구입대상기록물 목록 ② 제1항의 기록물에 대하여 전북특별자치도는 아래와 같이 금액을 지급합니다. 금액 : 금 원정 (￦ ) 지급시한 : 년 월 일까지 제3조(소유권) 제2조2항의 금액 지불과 동시에 제2조1항의 기록물에 대한 소유권 및 저작권 등 모든 권리는 전북특별자치도에 귀속되며, 계약체결 이후 구입제안자는 전북특별자치도의 기록물 활용에 대하여 이의를 제기할 수 없습니다. 제4조(소유권입증) 소유권 입증책임은 구입제안자에게 있으며, 계약체결일 이후라도 소유권 분쟁에 따른 비용은 구입제안자의 부담으로 합니다. 제5조(계약금 환수) 계약체결일 이후라도 제2조의 기록물이 도난․위조․위품․장물 등 불법에 의한 것으로 판명난 경우 구입제안자는 제2조2항의 계약금액 전액을 전북특별자치도에 즉시 반환하며, 이후 민․형사상의 고발 등 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다. 제6조(계약서 교환) 구입제안자와 전북특별자치도는 이 계약서 2부를 작성하여 각 1부씩 보관합니다. 년 월 일	기록물 구입계약서 제1조(목적) 이 기록물 구입계약서는 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」에 따라 전북특별자치도에 기록물 구입을 제안한 자(이하 “구입제안자“라 한다)와의 기록물 매매에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 합니다. 제2조(계약사항) ① 이 계약서에 따라 구입제안자가 전북특별자치도에 양도하는 기록물 및 수량은 아래와 같습니다. 기록물명 : 수 량 : 총 건(점) ※첨부 : 구입대상기록물 목록 ② 제1항의 기록물에 대하여 전북특별자치도는 아래와 같이 금액을 지급합니다. 금액 : 금 원정 (￦ ) 지급시한 : 년 월 일까지 제3조(소유권) 제2조2항의 금액 지불과 동시에 제2조1항의 기록물에 대한 소유권 및 저작권 등 모든 권리는 전북특별자치도에 귀속되며, 계약체결 이후 구입제안자는 전북특별자치도의 기록물 활용에 대하여 이의를 제기할 수 없습니다. 제4조(소유권입증) 소유권 입증책임은 구입제안자에게 있으며, 계약체결일 이후라도 소유권 분쟁에 따른 비용은 구입제안자의 부담으로 합니다. 제5조(계약금 환수) 계약체결일 이후라도 제2조의 기록물이 도난․위조․위품․장물 등 불법에 의한 것으로 판명난 경우 구입제안자는 제2조2항의 계약금액 전액을 전북특별자치도에 즉시 반환하며, 이후 민․형사상의 고발 등 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다. 제6조(계약서 교환) 구입제안자와 전북특별자치도는 이 계약서 2부를 작성하여 각 1부씩 보관합니다. 년 월 일

접수번호	접수번호	접수번호	접수번호	접수일	접수일	접수일
소장자	성명	성명	성명	성명	생년월일	생년월일
소장자	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )
소장자 요구사항
사용 동의내용	이 민간기록물 사본은 전북특별자치도의 소장자료로서 소장자의 동의하에 자료집 또는 사진집 발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용될 수 있음 전북특별자치도는 열람자가 교육․연구를 목적으로 열람을 신청할 경우 열람을 허가할 수 있음 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 전북특별자치도에 위임함	이 민간기록물 사본은 전북특별자치도의 소장자료로서 소장자의 동의하에 자료집 또는 사진집 발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용될 수 있음 전북특별자치도는 열람자가 교육․연구를 목적으로 열람을 신청할 경우 열람을 허가할 수 있음 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 전북특별자치도에 위임함	이 민간기록물 사본은 전북특별자치도의 소장자료로서 소장자의 동의하에 자료집 또는 사진집 발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용될 수 있음 전북특별자치도는 열람자가 교육․연구를 목적으로 열람을 신청할 경우 열람을 허가할 수 있음 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 전북특별자치도에 위임함	이 민간기록물 사본은 전북특별자치도의 소장자료로서 소장자의 동의하에 자료집 또는 사진집 발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용될 수 있음 전북특별자치도는 열람자가 교육․연구를 목적으로 열람을 신청할 경우 열람을 허가할 수 있음 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 전북특별자치도에 위임함	이 민간기록물 사본은 전북특별자치도의 소장자료로서 소장자의 동의하에 자료집 또는 사진집 발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용될 수 있음 전북특별자치도는 열람자가 교육․연구를 목적으로 열람을 신청할 경우 열람을 허가할 수 있음 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 전북특별자치도에 위임함	이 민간기록물 사본은 전북특별자치도의 소장자료로서 소장자의 동의하에 자료집 또는 사진집 발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용될 수 있음 전북특별자치도는 열람자가 교육․연구를 목적으로 열람을 신청할 경우 열람을 허가할 수 있음 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 전북특별자치도에 위임함
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본인은 전북특별자치도에 제공한 민간기록물 사본의 사용에 동의하며, 본 민간기록물 사본에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.	본인은 전북특별자치도에 제공한 민간기록물 사본의 사용에 동의하며, 본 민간기록물 사본에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.	본인은 전북특별자치도에 제공한 민간기록물 사본의 사용에 동의하며, 본 민간기록물 사본에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.	본인은 전북특별자치도에 제공한 민간기록물 사본의 사용에 동의하며, 본 민간기록물 사본에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.	본인은 전북특별자치도에 제공한 민간기록물 사본의 사용에 동의하며, 본 민간기록물 사본에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.	본인은 전북특별자치도에 제공한 민간기록물 사본의 사용에 동의하며, 본 민간기록물 사본에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.	본인은 전북특별자치도에 제공한 민간기록물 사본의 사용에 동의하며, 본 민간기록물 사본에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
소장자	소장자	소장자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
전북특별자치도지사	전북특별자치도지사	귀하	귀하	귀하	귀하	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

접수번호	접수번호	접수번호	접수번호	접수일	접수일	접수일
구술자	성명	성명	성명	성명	생년월일	생년월일
구술자	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )
구술자 요구사항
위임내용	이 구술기록은 전북특별자치도의 소장자료로서 구술자의 동의하에 자료집 또는 사진집 발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용될 수 있음 전북특별자치도는 열람자가 교육․연구를 목적으로 해당 구술기록의 열람을 신청할 경우 열람을 허가할 수 있음 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 전북특별자치도에 위임함	이 구술기록은 전북특별자치도의 소장자료로서 구술자의 동의하에 자료집 또는 사진집 발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용될 수 있음 전북특별자치도는 열람자가 교육․연구를 목적으로 해당 구술기록의 열람을 신청할 경우 열람을 허가할 수 있음 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 전북특별자치도에 위임함	이 구술기록은 전북특별자치도의 소장자료로서 구술자의 동의하에 자료집 또는 사진집 발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용될 수 있음 전북특별자치도는 열람자가 교육․연구를 목적으로 해당 구술기록의 열람을 신청할 경우 열람을 허가할 수 있음 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 전북특별자치도에 위임함	이 구술기록은 전북특별자치도의 소장자료로서 구술자의 동의하에 자료집 또는 사진집 발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용될 수 있음 전북특별자치도는 열람자가 교육․연구를 목적으로 해당 구술기록의 열람을 신청할 경우 열람을 허가할 수 있음 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 전북특별자치도에 위임함	이 구술기록은 전북특별자치도의 소장자료로서 구술자의 동의하에 자료집 또는 사진집 발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용될 수 있음 전북특별자치도는 열람자가 교육․연구를 목적으로 해당 구술기록의 열람을 신청할 경우 열람을 허가할 수 있음 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 전북특별자치도에 위임함	이 구술기록은 전북특별자치도의 소장자료로서 구술자의 동의하에 자료집 또는 사진집 발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용될 수 있음 전북특별자치도는 열람자가 교육․연구를 목적으로 해당 구술기록의 열람을 신청할 경우 열람을 허가할 수 있음 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 전북특별자치도에 위임함
면담자	성명	성명	성명	성명	소속	소속
구술내용	주제	주제	주제	주제	주제	주제
구술내용	내용	내용	내용	내용	내용	내용
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본인은 전북특별자치도에서 수행하는 구술채록에 동의하며, 본 구술기록에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.	본인은 전북특별자치도에서 수행하는 구술채록에 동의하며, 본 구술기록에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.	본인은 전북특별자치도에서 수행하는 구술채록에 동의하며, 본 구술기록에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.	본인은 전북특별자치도에서 수행하는 구술채록에 동의하며, 본 구술기록에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.	본인은 전북특별자치도에서 수행하는 구술채록에 동의하며, 본 구술기록에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.	본인은 전북특별자치도에서 수행하는 구술채록에 동의하며, 본 구술기록에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.	본인은 전북특별자치도에서 수행하는 구술채록에 동의하며, 본 구술기록에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 전북특별자치도에 위임합니다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
구술자	구술자	구술자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
전북특별자치도지사	전북특별자치도지사	귀하	귀하	귀하	귀하	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

도지정기록물	도지정기록물	도지정기록물	도지정기록물	[ ] 지정	[ ] 지정	[ ] 지정	신청서	신청서	신청서
도지정기록물	도지정기록물	도지정기록물	도지정기록물	[ ] 해제	[ ] 해제	[ ] 해제	신청서	신청서	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수번호	접수번호	접수번호	접수번호	접수번호	접수일	접수일	접수일	접수일
신청자	성명	성명	생년월일	생년월일	생년월일	생년월일	생년월일	전화번호	전화번호
신청자	주소	주소	주소	주소	주소	주소	주소	주소	주소
신청자	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계	소유자와의 관계
소유자	성명	성명	생년월일	생년월일	생년월일	생년월일	생년월일	전화번호	전화번호
소유자	주소	주소	주소	주소	주소	주소	주소	주소	주소
[ ] 지정 신청	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명
[ ] 지정 신청	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	수량 (권,점,개)	수량 (권,점,개)
[ ] 지정 신청	기록물 설명	기록물 설명	기록물 설명	기록물 설명	기록물 설명	기록물 설명	기록물 설명	기록물 설명	기록물 설명
[ ] 해제 신청	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	지정번호	지정번호
[ ] 해제 신청	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	수량 (권,점,개)	수량 (권,점,개)
[ ] 해제 신청	해제신청 사유	해제신청 사유	해제신청 사유	해제신청 사유	해제신청 사유	해제신청 사유	해제신청 사유	해제신청 사유	해제신청 사유
위 기록물을 도지정기록물로 [ ] 지정 [ ] 해제 하여 주시기 바랍니다.	위 기록물을 도지정기록물로 [ ] 지정 [ ] 해제 하여 주시기 바랍니다.	위 기록물을 도지정기록물로 [ ] 지정 [ ] 해제 하여 주시기 바랍니다.	위 기록물을 도지정기록물로 [ ] 지정 [ ] 해제 하여 주시기 바랍니다.	위 기록물을 도지정기록물로 [ ] 지정 [ ] 해제 하여 주시기 바랍니다.	위 기록물을 도지정기록물로 [ ] 지정 [ ] 해제 하여 주시기 바랍니다.	위 기록물을 도지정기록물로 [ ] 지정 [ ] 해제 하여 주시기 바랍니다.	위 기록물을 도지정기록물로 [ ] 지정 [ ] 해제 하여 주시기 바랍니다.	위 기록물을 도지정기록물로 [ ] 지정 [ ] 해제 하여 주시기 바랍니다.	위 기록물을 도지정기록물로 [ ] 지정 [ ] 해제 하여 주시기 바랍니다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
전북특별자치도지사	전북특별자치도지사	귀하	귀하	귀하	귀하	귀하	귀하	귀하	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

수집 및 이용목적	수집항목(개인정보)	보유 및 이용기간
도지정기록물 지정(해제)를 위한 신청자 및 소유자 인적사항 자료 수집	성명, 주소, 생년월일, 연락처	준영구
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의(신청자)
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의(소유자)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제13호서식]	[별지 제13호서식]	[별지 제13호서식]	[별지 제13호서식]
(앞 면)	(앞 면)	(앞 면)	(앞 면)	(앞 면)	(앞 면)
도지정기록물 제 호 도지정기록물 지정서 기록물명 종 류 수 량 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제8조 및 시행규칙 제7조에 따라 위 기록물을 도지정기록물로 지정합니다. 년 월 일 전북특별자치도지사 (인)	도지정기록물 제 호 도지정기록물 지정서 기록물명 종 류 수 량 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제8조 및 시행규칙 제7조에 따라 위 기록물을 도지정기록물로 지정합니다. 년 월 일 전북특별자치도지사 (인)	도지정기록물 제 호 도지정기록물 지정서 기록물명 종 류 수 량 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제8조 및 시행규칙 제7조에 따라 위 기록물을 도지정기록물로 지정합니다. 년 월 일 전북특별자치도지사 (인)	도지정기록물 제 호 도지정기록물 지정서 기록물명 종 류 수 량 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제8조 및 시행규칙 제7조에 따라 위 기록물을 도지정기록물로 지정합니다. 년 월 일 전북특별자치도지사 (인)	도지정기록물 제 호 도지정기록물 지정서 기록물명 종 류 수 량 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제8조 및 시행규칙 제7조에 따라 위 기록물을 도지정기록물로 지정합니다. 년 월 일 전북특별자치도지사 (인)	도지정기록물 제 호 도지정기록물 지정서 기록물명 종 류 수 량 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제8조 및 시행규칙 제7조에 따라 위 기록물을 도지정기록물로 지정합니다. 년 월 일 전북특별자치도지사 (인)
(앞 면)	(앞 면)	(앞 면)	(앞 면)	(앞 면)	(앞 면)
소유자	주 소	보관 장소	교부연월일	교부연월일	확인
변 경 사 항	변 경 사 항	변 경 사 항	변 경 사 항	변 경 사 항	변 경 사 항
소유자	주 소	보관 장소	재교부연월일	재교부연월일	확인
※ 다음 각 호의 경우에는 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 이 지정서를 첨부하여 신고하시기 바랍니다. 1. 도지정기록물의 처분․증여 또는 양도 등으로 소유자가 변경된 경우 2. 소유자의 성명․주소 및 보관 장소가 변경된 경우	※ 다음 각 호의 경우에는 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 이 지정서를 첨부하여 신고하시기 바랍니다. 1. 도지정기록물의 처분․증여 또는 양도 등으로 소유자가 변경된 경우 2. 소유자의 성명․주소 및 보관 장소가 변경된 경우	※ 다음 각 호의 경우에는 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 이 지정서를 첨부하여 신고하시기 바랍니다. 1. 도지정기록물의 처분․증여 또는 양도 등으로 소유자가 변경된 경우 2. 소유자의 성명․주소 및 보관 장소가 변경된 경우	※ 다음 각 호의 경우에는 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 이 지정서를 첨부하여 신고하시기 바랍니다. 1. 도지정기록물의 처분․증여 또는 양도 등으로 소유자가 변경된 경우 2. 소유자의 성명․주소 및 보관 장소가 변경된 경우	※ 다음 각 호의 경우에는 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 이 지정서를 첨부하여 신고하시기 바랍니다. 1. 도지정기록물의 처분․증여 또는 양도 등으로 소유자가 변경된 경우 2. 소유자의 성명․주소 및 보관 장소가 변경된 경우	※ 다음 각 호의 경우에는 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 이 지정서를 첨부하여 신고하시기 바랍니다. 1. 도지정기록물의 처분․증여 또는 양도 등으로 소유자가 변경된 경우 2. 소유자의 성명․주소 및 보관 장소가 변경된 경우

지정번호
기록물명	한 글			한 자
기록물명	영 문
기록물형태				매체	매체
생산연도				수량	수량
지정일				말소일	말소일
보관장소
소 유 자	주 소	주 소
소 유 자	성 명	성 명		전화번호	전화번호
관리자	주 소	주 소
관리자	성 명	성 명		전화번호	전화번호
관리단체	주 소	주 소
관리단체	단체명	단체명		전화번호	전화번호
사 유
내 용
현 황
210mm×297mm［백상지(80g/㎡)]	210mm×297mm［백상지(80g/㎡)]	210mm×297mm［백상지(80g/㎡)]	210mm×297mm［백상지(80g/㎡)]	210mm×297mm［백상지(80g/㎡)]	210mm×297mm［백상지(80g/㎡)]	210mm×297mm［백상지(80g/㎡)]

날 짜

내 용

제 목		종 류
제 목		종 류

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수번호	접수번호	접수번호	접수번호	접수일	접수일	접수일
변동 기록물	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	기록물명	지정번호	지정번호
변동 기록물	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	기록물 종류	수량 (권,점,개)	수량 (권,점,개)
변동 기록물	변동 내용	변동 내용	변동 내용	변동 내용	변동 내용	변동일자	변동일자
[ ] 소유자 변경	변경 전	변경 전	성명	성명	성명	생년월일	생년월일
[ ] 소유자 변경	변경 전	변경 전	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )
[ ] 소유자 변경	변경 후	변경 후	성명	성명	성명	생년월일	생년월일
[ ] 소유자 변경	변경 후	변경 후	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )
[ ] 소유자 변경	변경사유	변경사유
[ ] 관리자 선․해임	선임	선임	성명	성명	성명	생년월일	생년월일
[ ] 관리자 선․해임	선임	선임	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )
[ ] 관리자 선․해임	해임	해임	성명	성명	성명	생년월일	생년월일
[ ] 관리자 선․해임	해임	해임	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )	주소 (전화번호 )
[ ] 관리자 선․해임	선․해임 사유	선․해임 사유
[ ] (소유자․관리자) 성명,주소, 보관장소 변경	변경 전	변경 전
[ ] (소유자․관리자) 성명,주소, 보관장소 변경	변경 후	변경 후
[ ] (소유자․관리자) 성명,주소, 보관장소 변경	변경사유	변경사유
[ ] 멸실 [ ] 도난 [ ] 훼손	사고 연월일	사고 연월일
[ ] 멸실 [ ] 도난 [ ] 훼손	사고내용	사고내용
[ ] 멸실 [ ] 도난 [ ] 훼손	사고경위	사고경위
[ ] 멸실 [ ] 도난 [ ] 훼손	조치내용	조치내용
「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 위와 같이 신고합니다.	「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 위와 같이 신고합니다.	「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 위와 같이 신고합니다.	「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 위와 같이 신고합니다.	「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 위와 같이 신고합니다.	「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 위와 같이 신고합니다.	「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 위와 같이 신고합니다.	「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」제9조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
신고인	신고인	신고인	신고인	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
전북특별자치도지사	전북특별자치도지사	귀하	귀하	귀하	귀하	귀하	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

수집 및 이용목적	수집항목(개인정보)	보유 및 이용기간
도지정기록물 변동사항 확인 및 관리	성명, 주소, 생년월일, 연락처	준영구
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의(신고인)
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의(소유자)
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의(관리자)
작 성 방 법
1. 변동기록물은 도지정기록물 중 변동사항을 신고할 대상을 말합니다. 2. 소유자 변경의 변경사유에는 도지정기록물의 처분․증여 또는 양도 등 소유자가 변경된 사유를 적습니다. 3. 소유자가 관리자를 선임하거나 해임한 경우 관리자 선․해임 내역을 적습니다. 4. 소유자와 관리자의 성명․주소 및 기록물의 보관장소가 변경된 경우, 변경 전/후의 내용과 변경항목 및 사유를 적습니다. 5. 도지정기록물이 멸실/도난/훼손된 경우에는 해당하는 항목에 표시하고 사고 경위 및 조치내용을 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별표 1】
도지정기록물 심의기준(제8조 관련)

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 신 청 자 (서명 또는 인)

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 소 유 자 (서명 또는 인)

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 소유자 (서명 또는 인)

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 신고인 (서명 또는 인)

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 소유자 (신) (서명 또는 인)
 
소유자 (구) (서명 또는 인)

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관리자 (구) (서명 또는 인)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」에서 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(수집대상)

제2조(수집대상) 전북특별자치도지사(이하 “도지사”라 한다)는 다음 각 호에 해당하는 민간기록물 중 전북특별자치도(이하 “전북자치도”라 한다)에서 보존할 가치가 높은 기록물을 대상으로 수집한다.1. 도내 관심이 높았던 사건, 사고, 인물 등과 관련된 기록물2. 도민의 생활·문화·경제 등과 관련된 기록물3. 그 밖에 역사적 가치가 높거나 소장기록물의 완성도 보완을 위하여 수집이 필요한 기록물

제3조(기증)

제3조(기증)① 민간기록물을 무상으로 기증하고자 하는 사람은 별지 제1호서식의 기록물 기증신청서를 작성하여 도지사에게 제출하여야 한다.② 기록물 기증신청서를 받은 도지사는 「전북특별자치도 민간기록물 수집 및 관리에 관한 조례」(이하 “조례”라 한다) 제11조제1항에 따른 전북특별자치도 민간기록물수집자문위원회(이하 “위원회”라 한다)의 자문을 받은 후 기증을 받을 필요가 있다고 인정하는 경우에는 기증자와 별지 제2호서식의 기록물 기증협약서 및 별지 제3호서식의 기증기록물 목록을 작성하여 기증협약을 체결한다.

제4조(위탁)

제4조(위탁)① 민간기록물을 위탁하고자 하는 사람은 별지 제4호서식의 기록물 위탁보존신청서를 작성하여 도지사에게 제출하여야 한다.② 도지사는 위탁보존 신청을 받은 기록물에 대하여 위원회의 자문을 받은 후 위탁보존 여부를 결정하며, 위탁보존을 결정한 기록물이 전북자치도에 접수된 경우에는 별지 제5호서식의 위탁증서를 위탁자에게 교부하여야 한다.③ 위탁자가 위탁기록물을 위탁기간 만료 전에 회수하고자 하는 때에는 별지 제6호서식의 위탁기록물 반환신청서를 작성하여 도지사에게 제출하여야 하며, 도지사는 반환과 동시에 제2항에 따른 증서를 회수하여야 한다.

제5조(구입)

제5조(구입)① 도지사는 필요한 경우 예산의 범위에서 민간기록물을 구입하여 수집할 수 있다.② 기록물을 유상으로 제공하고자 하는 사람은 별지 제7호서식의 기록물 구입제안서를 작성하여 도지사에게 제출하여야 한다.③ 도지사는 구입제안 기록물이 전북자치도에 접수된 경우에는 별지 제8호서식의 기록물 보관증을 구입제안자에게 교부하여야 한다.④ 도지사는 구입대상 기록물의 가격산정을 위하여 조례 제11조제2항에 따른 감정평가단의 의견을 들을 수 있으며, 위원회의 자문을 거쳐 구입 여부를 결정한다.⑤ 도지사는 기록물 구입을 결정한 경우 구입제안자와 별지 제9호서식의 기록물 구입계약서로 계약을 체결한다.

제6조(사본수집 및 구술채록)

제6조(사본수집 및 구술채록)① 도지사는 필요한 경우 민간기록물의 복사, 스캐닝, 복제 등 사본으로 수집할 수 있으며, 소장자와 기록물 사본의 사용권한 또는 제한범위 등을 협의하여 별지 제10호서식의 기록물 사본 사용동의서를 제출받아야 한다.② 도지사는 구술채록으로 역사적 사실정보를 수집하는 경우, 구술자와 구술기록의 사용권한 또는 제한범위 등을 협의하여 별지 제11호서식의 구술동의 및 이용허가서를 제출받아야 한다.

제7조(도지정기록물의 지정절차)

제7조(도지정기록물의 지정절차)① 조례 제8조제3항에 따라 도지정기록물로 지정 또는 해제를 신청하고자 하는 자는 별지 제12호서식을 작성하여 도지사에게 제출하여야 한다.② 도지사는 도지정기록물 지정여부를 결정하려는 때에는 별표 1의 심의기준에 따라 위원회의 심의를 거쳐 결정한다.③ 도지사는 민간기록물을 도지정기록물로 지정한 때에는 도보에 고시하고, 해당 기록물의 소장자에게 별지 제13호서식의 도지정기록물 지정서를 교부한다.

제8조(도지정기록물의 보존ㆍ관리)

제8조(도지정기록물의 보존ㆍ관리)① 도지사는 별지 제14호서식의 도지정기록물 관리대장을 작성ㆍ비치하고, 변동사항 및 관리 현황 등을 기록한다.② 도지정기록물의 소장자는 해당 기록물을 관리ㆍ보호하여야 하며, 그 기록물의 관리 중에 조례 제9조 각 호의 어느 하나에 해당하는 변동사항이 발생한 때에는 변동일부터 30일 이내에 별지 제15호서식의 도지정기록물 변동신고서를 작성하여 도지사에게 신고하여야 한다.

제9조(도지정기록물의 해제)

제9조(도지정기록물의 해제)① 도지사는 도지정기록물로 지정된 민간기록물이 도지정기록물로서의 보존가치를 잃었다고 판단하는 경우나 소장자의 해제 신청이 있는 때에는 위원회의 심의를 거쳐 도지정기록물에서 해제할 수 있다.② 도지사는 도지정기록물 지정을 해제한 때에는 도보에 고시하고 해당 기록물의 소장자에게 해제사실을 통지하여야 한다.