전주시 장애인 활동지원에 관한 조례

조례 공포 2025-06-30 시행 2025-06-30 일부개정

별표

[별지제1호] 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서

[별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식]
[별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][1 면][1 면][1 면][1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서처리기간처리기간
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서별도안내별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청□ 신규(제공)신청 □ 갱신신청
신청인성명성명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)세대주와의 관계세대주와의 관계전화번호전화번호
신청인주소주소휴대전화휴대전화
신청인주소주소전자우편전자우편
가족 사항세대주와의관계세대주와의관계성 명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)동거여부 (미동거 사 유)학력․재학여부 (학교명/ 학년반)학력․재학여부 (학교명/ 학년반)건강상태 (장애/질병)건강상태 (장애/질병)취업상태취업상태취업상태취업상태전화번호 (집/직장)
가족 사항세대주와의관계세대주와의관계성 명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)동거여부 (미동거 사 유)학력․재학여부 (학교명/ 학년반)학력․재학여부 (학교명/ 학년반)건강상태 (장애/질병)건강상태 (장애/질병)직업직업직장명직장명전화번호 (집/직장)
가족 사항
가족 사항
가족 사항
가족 사항
가족 사항
가족 사항
안 내신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위신청인의 범위
안 내공통본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인본인, 가족, 친족, 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
안 내기 타 관 계 인기초생활보장, 기초노령, 한부모가족지원기초생활보장, 기초노령, 한부모가족지원기초생활보장, 기초노령, 한부모가족지원후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)
안 내기 타 관 계 인영유아보육․유아학비 초·중·고 학생 교육비영유아보육․유아학비 초·중·고 학생 교육비영유아보육․유아학비 초·중·고 학생 교육비후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자
안 내기 타 관 계 인장애인복지장애인복지장애인복지장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
안 내기 타 관 계 인장애인활동지원장애인활동지원장애인활동지원시장·군수·구청장이 지정한 자시장·군수·구청장이 지정한 자시장·군수·구청장이 지정한 자시장·군수·구청장이 지정한 자시장·군수·구청장이 지정한 자시장·군수·구청장이 지정한 자시장·군수·구청장이 지정한 자시장·군수·구청장이 지정한 자시장·군수·구청장이 지정한 자시장·군수·구청장이 지정한 자시장·군수·구청장이 지정한 자시장·군수·구청장이 지정한 자
안 내기 타 관 계 인청소년지원청소년지원청소년지원청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
안 내기 타 관 계 인지역사회서비스투자사업(바우처)지역사회서비스투자사업(바우처)지역사회서비스투자사업(바우처)후견인후견인후견인후견인후견인후견인후견인후견인후견인후견인후견인후견인
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지제2호] 건강생활 실태조사표

신청구분□① 신규신청 □② 갱신신청 □③ 이의신청□① 신규신청 □② 갱신신청 □③ 이의신청□① 신규신청 □② 갱신신청 □③ 이의신청□① 신규신청 □② 갱신신청 □③ 이의신청□① 신규신청 □② 갱신신청 □③ 이의신청□① 신규신청 □② 갱신신청 □③ 이의신청□① 신규신청 □② 갱신신청 □③ 이의신청□① 신규신청 □② 갱신신청 □③ 이의신청□① 신규신청 □② 갱신신청 □③ 이의신청□① 신규신청 □② 갱신신청 □③ 이의신청□① 신규신청 □② 갱신신청 □③ 이의신청
장애인 (수급자)성 명 (성별)성 명 (성별)성 명 (성별)(남/여)(남/여)(남/여)생년월일생년월일
장애인 (수급자)주 소주 소주 소
장애인 (수급자)전화번호전화번호전화번호휴대전화휴대전화
가족사항 (주민등록상)장애인과의 관 계장애인과의 관 계성명성명성명생년월일동거여부동거여부건강상태 (장애·질병명 )건강상태 (장애·질병명 )취업상태
가족사항 (주민등록상)
가족사항 (주민등록상)
가족사항 (주민등록상)
가족사항 (주민등록상)
가족사항 (주민등록상)
가족사항 (주민등록상)
장애유형□① 지체장애 □② 뇌병변장애 □③ 시각장애 □④ 청각장애 □⑤ 언어장애 □⑥ 지적장애 □⑦ 자폐성장애 □⑧ 정신장애 □⑨ 신장장애 □⑩ 심장장애 □⑪ 호흡기장애 □⑫ 간장애 □⑬ 안면장애 □⑭ 장루‧요루장애 □⑮ 간질장애 * 중복시 모두 체크□① 지체장애 □② 뇌병변장애 □③ 시각장애 □④ 청각장애 □⑤ 언어장애 □⑥ 지적장애 □⑦ 자폐성장애 □⑧ 정신장애 □⑨ 신장장애 □⑩ 심장장애 □⑪ 호흡기장애 □⑫ 간장애 □⑬ 안면장애 □⑭ 장루‧요루장애 □⑮ 간질장애 * 중복시 모두 체크□① 지체장애 □② 뇌병변장애 □③ 시각장애 □④ 청각장애 □⑤ 언어장애 □⑥ 지적장애 □⑦ 자폐성장애 □⑧ 정신장애 □⑨ 신장장애 □⑩ 심장장애 □⑪ 호흡기장애 □⑫ 간장애 □⑬ 안면장애 □⑭ 장루‧요루장애 □⑮ 간질장애 * 중복시 모두 체크□① 지체장애 □② 뇌병변장애 □③ 시각장애 □④ 청각장애 □⑤ 언어장애 □⑥ 지적장애 □⑦ 자폐성장애 □⑧ 정신장애 □⑨ 신장장애 □⑩ 심장장애 □⑪ 호흡기장애 □⑫ 간장애 □⑬ 안면장애 □⑭ 장루‧요루장애 □⑮ 간질장애 * 중복시 모두 체크□① 지체장애 □② 뇌병변장애 □③ 시각장애 □④ 청각장애 □⑤ 언어장애 □⑥ 지적장애 □⑦ 자폐성장애 □⑧ 정신장애 □⑨ 신장장애 □⑩ 심장장애 □⑪ 호흡기장애 □⑫ 간장애 □⑬ 안면장애 □⑭ 장루‧요루장애 □⑮ 간질장애 * 중복시 모두 체크□① 지체장애 □② 뇌병변장애 □③ 시각장애 □④ 청각장애 □⑤ 언어장애 □⑥ 지적장애 □⑦ 자폐성장애 □⑧ 정신장애 □⑨ 신장장애 □⑩ 심장장애 □⑪ 호흡기장애 □⑫ 간장애 □⑬ 안면장애 □⑭ 장루‧요루장애 □⑮ 간질장애 * 중복시 모두 체크□① 지체장애 □② 뇌병변장애 □③ 시각장애 □④ 청각장애 □⑤ 언어장애 □⑥ 지적장애 □⑦ 자폐성장애 □⑧ 정신장애 □⑨ 신장장애 □⑩ 심장장애 □⑪ 호흡기장애 □⑫ 간장애 □⑬ 안면장애 □⑭ 장루‧요루장애 □⑮ 간질장애 * 중복시 모두 체크□① 지체장애 □② 뇌병변장애 □③ 시각장애 □④ 청각장애 □⑤ 언어장애 □⑥ 지적장애 □⑦ 자폐성장애 □⑧ 정신장애 □⑨ 신장장애 □⑩ 심장장애 □⑪ 호흡기장애 □⑫ 간장애 □⑬ 안면장애 □⑭ 장루‧요루장애 □⑮ 간질장애 * 중복시 모두 체크□① 지체장애 □② 뇌병변장애 □③ 시각장애 □④ 청각장애 □⑤ 언어장애 □⑥ 지적장애 □⑦ 자폐성장애 □⑧ 정신장애 □⑨ 신장장애 □⑩ 심장장애 □⑪ 호흡기장애 □⑫ 간장애 □⑬ 안면장애 □⑭ 장루‧요루장애 □⑮ 간질장애 * 중복시 모두 체크□① 지체장애 □② 뇌병변장애 □③ 시각장애 □④ 청각장애 □⑤ 언어장애 □⑥ 지적장애 □⑦ 자폐성장애 □⑧ 정신장애 □⑨ 신장장애 □⑩ 심장장애 □⑪ 호흡기장애 □⑫ 간장애 □⑬ 안면장애 □⑭ 장루‧요루장애 □⑮ 간질장애 * 중복시 모두 체크□① 지체장애 □② 뇌병변장애 □③ 시각장애 □④ 청각장애 □⑤ 언어장애 □⑥ 지적장애 □⑦ 자폐성장애 □⑧ 정신장애 □⑨ 신장장애 □⑩ 심장장애 □⑪ 호흡기장애 □⑫ 간장애 □⑬ 안면장애 □⑭ 장루‧요루장애 □⑮ 간질장애 * 중복시 모두 체크
장애유형주된 장애유형주된 장애유형주된 장애유형주된 장애유형중복 장애유형중복 장애유형
방문 조사원첫방문성명1성명1성명1일시 (소요시간)일시 (소요시간). . . ( 분). . . ( 분)
방문 조사원첫방문성명2성명2성명2일시 (소요시간)일시 (소요시간). . . ( 분). . . ( 분)
방문 조사원재방문성명1성명1성명1일시 (소요시간)일시 (소요시간). . . ( 분). . . ( 분)
방문 조사원재방문성명2성명2성명2일시 (소요시간)일시 (소요시간). . . ( 분). . . ( 분)
방문 조사원재방문사유사유사유
<참고사항><참고사항><참고사항><참고사항><참고사항><참고사항><참고사항><참고사항><참고사항><참고사항><참고사항><참고사항>
조사 항목문 항
1. 옷갈아입기▶ 옷 벗고 입는 일을 얼마나 잘 하실 수 있습니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
1. 옷갈아입기특이사항:
2. 목욕하기▶ 목욕과 샤워를 얼마나 잘 하실 수 있습니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
2. 목욕하기특이사항:
3. 식사하기▶ 혼자서 식사를 얼마나 잘 할 수 있습니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
3. 식사하기특이사항:
4. 옮겨 앉기▶ 바닥, 요, 매트리스, 침대에서 의자나 휠체어에 얼마나 잘 옮겨 앉을 수 있습니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
4. 옮겨 앉기특이사항:
5. 걷 기▶ 혼자서 얼마나 잘 걸을 수 있습니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
5. 걷 기특이사항:
6. 화장실 사용하기▶ 화장실 이용은 얼마나 잘 할 수 있습니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
6. 화장실 사용하기특이사항:
조사 항목문 항
1. 전화사용하기▶ 전화를 걸고 받는 일을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
1. 전화사용하기특이사항:
2. 물건사기▶ 상점 내에서 다른 사람의 도움 없이 사고 싶은 물건을 혼자서 구입하십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
2. 물건사기특이사항:
3. 식사준비▶ 식사준비(음식재료를 준비하고, 요리를 하고, 밥상 차리는 일)를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
3. 식사준비특이사항:
4. 집안일▶ 집안청소나 정리정돈, 침구정리, 설거지 등을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
4. 집안일특이사항:
5. 빨래하기▶ 빨래(손으로 직접 하거나 세탁기를 이용하든 상관없이)를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
5. 빨래하기특이사항:
6. 약 챙겨 먹기▶ 약을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 잘 챙겨 드십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
6. 약 챙겨 먹기특이사항:
7. 금전관리▶ 용돈이나 생활비, 통장관리 등 금전관리를 남의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
7. 금전관리특이사항:
8. 대중교통수단 이용하기▶ 버스나 전철, 택시 등을 타고 외출할 때, 남의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
8. 대중교통수단 이용하기특이사항:
조사 항목문 항
1. 전화사용하기▶ 전화를 걸고 받는 일을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
1. 전화사용하기특이사항:
2. 물건사기▶ 상점 내에서 다른 사람의 도움 없이 사고 싶은 물건을 혼자서 구입하십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
2. 물건사기특이사항:
3. 약 챙겨 먹기▶ 약을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 잘 챙겨 드십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
3. 약 챙겨 먹기특이사항:
4. 금전관리▶ 용돈이나 생활비, 통장관리 등 금전관리를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
4. 금전관리특이사항:
5. 대중교통수단 이용하기▶ 버스나 전철, 택시 등을 타고 외출할 때, 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
5. 대중교통수단 이용하기특이사항:
6. 본인 물건 관리하기▶ 장난감, 학용품 등을 사용후 제자리에 갖다 놓거나 책가방 챙기기, 책상정리 등을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까? □① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
6. 본인 물건 관리하기특이사항:
조사 항목문 항
1. 휠체어사용□① 휠체어를 사용하지 않는다. □② 휠체어를 사용할 때 다른 사람의 도움이 일부 필요하다. □③ 휠체어와 관련하여 전적으로 다른 사람의 도움이 필요하다.
2. 청각기능□① 대화하는데 어려움이 없다. □② 큰 소리만을 들을 수 있다. □③ 해당없음
3. 시각기능□① 시유인물을 보는 데 어려움이 있다. □② 사물을 분간하는 데 어려움이 있다. □③ 해당없음
4. 인지기능□① 시간, 장소, 주위사람(가족을 제외하고) 등을 알아본다. □② 시간, 장소, 주위사람(가족을 제외하고) 등을 일부만 알아본다. □③ 시간, 장소, 주위사람(가족을 제외하고) 등을 알지 못한다.
5. 정신기능□① 종종 불안하고 민감하고 무기력해져 주의가 필요하다. □② 환각이나 배회, 망각 등의 상태가 있다. □③ 해당없음
특이사항
조사 항목문 항
1. 사회활동 참여□① 미참여 □② 조금 참여 □③ 많이 참여
2. 위험상황 대처능력□① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
3. 장애인보조기구 사용능력□① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
4. 단어나 문장을 보고 이해하기□① 혼자서 가능 □② 부분적 도움 필요 □③ 전적으로 도움 필요
특이사항
조사 항목문 항
1. 중증장애인가구□① 본인을 제외한 19세 이상 64세 이하의 가구 구성원이 장애의 정도가 심한 장애인만으로 구성된 경우
1. 중증장애인가구1-1. 중증장애인 가구(2인 이상) 특성 □①부부와 자녀 □②부부 □③아버지와 자녀 □④어머니와 자녀 □⑤자녀 □⑥기타( )
2. 취약 가구□ 본인을 제외한 가구 구성원이 18세 이하 또는 65세 이상인 가족만으로 구성된 경우
3. 출산□ 3개월 이내 출산 예정 또는 최근 6개월 전 출산 (배우자도 해당)
4. 학교생활□ 법령에 따른 정규학교(초‧중‧고‧대학교‧대학원‧특수학교 포함)에 다니는 경우 (학교명: )
5. 직장생활□① 정기적으로 보수를 받는 직장에 다니는 경우 (직장명: )
6. 나머지 가구구성원의 직장생활 등□① 나머지 가구구성원이 모두 직장생활 또는 학교생활을 함 (직장명: ) / (학교명: )
특이사항
1-1. 이용희망 분야1-2. 이용희망 여부1-1. 이용희망 분야1-2. 이용희망 여부
□① 신체수발□① 예 □② 아니오□⑥ 학습지원(학교 등)□① 예 □② 아니오
□② 가사활동지원 (집안일 및 식사준비)□① 예 □② 아니오□⑦ 통근지원 (출퇴근 이동지원)□① 예 □② 아니오
□③ 목욕지원□① 예 □② 아니오□⑧ 업무보조(학교 등)□① 예 □② 아니오
□④ 이동지원 (병원․약국이동, 쇼핑, 산책, 친구․이웃방문, 지역사회시설 이용, 종교활동, 문화·여가활동, 여행하기)□① 예 □② 아니오□⑨ 의사소통지원 (듣기,쓰기,전화사용 등)□① 예 □② 아니오
□⑤ 통학지원 (등하교 이동지원)□① 예 □② 아니오□ 기타( )□① 예 □② 아니오

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] 
건강생활 실태조사표
Ⅰ. 일반사항

전 주 시 장 귀하
Ⅱ. 수급자격 판정을 위한 기본조사
 ① 일상생활동작(ADL)
 ※ 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 조사하여 해당란에 ✔표로 표시함

 ② 수단적 일상생활수행능력(IADL):만 15세 이상 대상
 ※ 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 조사하여 해당란에 ✔표로 표시함

 ③ 수단적 일상생활수행능력(IADL):만 6세 이상 15세 미만 대상
 ※ 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 조사하여 해당란에 ✔표로 표시함

④ 장애특성 고려 영역
 ※ 장애인의 휠체어타기, 청각기능, 시각기능, 인지기능, 정신기능 상태를 조사하여 해당란에 ✔표로 표시함

 ⑤ 사회환경 고려 영역
※ 장애인의 사회활동 참여, 위험상황 대처능력, 장애인보조기구 사용능력, 단어나 문장을 보고 이해하기를 조사하여 해당란에 ✔표로 표시함

 ⑥ 생활환경 영역 조사
 ※ 장애인의 독거ㆍ동거 여부, 취업ㆍ취학 여부 등 생활환경에 따른 복지요구를 조사하여 해당란에 ✔표로 표시함

 ⑦ 활동지원급여 이용 의향부문
※ 앞으로 활동지원급여를 어떻게 이용하고 싶은 지 해당란에 ✔표로 표시함

[별지제3호] 서면심의의결서

안 건 명의결내용 可(○), 否(×)비고(의견)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]
서면·심의의결서

 ○ 안 건 명 :
 ○ 의결기한 : 
 ○ 서면의결사유 : 
 ○ 안건별 의결내용

 
 상정 안건에 대하여 위와 같이 의결합니다.
 년 월 일
전주시장애인활동지원수급자격심의위원회 위원 (서명)
전주시장애인활동지원수급자격심의위원회 위원장 귀하

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 신체적·정신적 장애 등의 사유로 혼자서 일상생활과 사회생활을 하기 어려운 장애인에게 제공하는 활동지원급여에 관한 사항을규정하여 장애인의 자립생활을 지원하고 장애인의 삶의 질을 높이는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.1, “장애인”이라 함은 「장애인복지법」제2조에 따른 장애인을 말한다.2. “활동지원급여”란 수급자에게 제공되는 제4조에 따른 활동보조, 방문목욕 등의 서비스를 말한다.3. “수급자”란 제14조제1항에 따라 수급자로 결정되어 활동지원급여를 받을 예정이거나 받고 있는 사람을 말한다.4. “장애인활동지원기관”이란 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제20조에 따라 전주시장에게 지정을 받은 기관으로서 수급자에게 활동지원급여를 제공하는 기관을 말한다.5. “장애인활동지원인력”이란 장애인활동지원기관에 소속되어 수급자에 대한 활동지원급여를 수행하는 사람을 말한다.6. 이 밖에 이 조례에서 사용하는 용어의 정의는「장애인활동 지원에 관한 법률」등이 정하는 바에 따른다.

제3조(시장의 책무)

제3조(시장의 책무) 전주시장(이하 “시장”이라 한다)은 활동지원급여가 필요한 장애인에게 적절한 활동지원급여를 제공하여 장애인이 일상생활과사회생활을 원활히 할 수 있도록 노력하여야 한다.

제4조(활동지원급여의 종류)

제4조(활동지원급여의 종류)① 이 조례에 따른 활동지원급여의 종류는 다음 각 호와 같다.1. 활동보조 : 활동지원사가 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동, 가사활동 및 이동보조 등을 지원하는 활동지원급여 <개정 2019.6.28.>2. 방문목욕 : 활동지원사가 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 활동지원급여 <개정 2019.6.28.>3. 그 밖의 활동지원급여 : 야간보호 등 활동지원급여

제5조(활동지원급여의 신청자격)

제5조(활동지원급여의 신청자격) 활동지원급여를 신청 할 수 있는 사람은 다음 각 호의 자격을 갖추어야 한다.1. 「장애인활동 지원에 관한 법률」제5조에서 정한 신청자격이 있는 등록장애인으로 활동지원등급 1∼15등급 판정외의 장애인 중 서비스지원종합점수 25점~41점 이하인 사람 <개정 2019.6.28.>2. 삭제 <2019.6.28.>

제6조(활동지원급여의 신청)

제6조(활동지원급여의 신청)① 활동지원급여를 받고자 하는 사람은 해당 주민등록지 동장에게 별지 제1호의 신청서를 제출하여야 한다.② 제1항에 따른 활동지원급여를 신청할 경우에는 연금공단의 서비스지원종합점수결과 통보서, 건강보험납부금액을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다. <개정 2019.6.28.>

제7조(활동지원급여 신청의 조사)

제7조(활동지원급여 신청의 조사)① 주민등록지 동장은 제6조에 따라 신청서를 접수하였을 때에는 별지 제2호 서식에 의거 서비스대상자에게 필요한 급여 종류 및 내용 등 건강생활실태를 조사·작성하여야 한다.② 제1항에 따라 조사를 하는 공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 보여주어야 한다.③ 주민등록지 동장은 제1항에 대한 사항을 확인하기 위하여 신청인에게 필요한 자료를 요청 및 조사·질문할 수 있으며, 요구사항에 두 번 이상 거부· 방해 또는 기피하는 경우에는 활동지원급여의 신청서를 반려할 수 있다. 이 경우 서면으로 그 이유를 분명하게 밝혀 신청인에게 통지 하여야 한다.

제8조(장애인활동지원 수급자격 심의위원회 기능)

제8조(장애인활동지원 수급자격 심의위원회 기능)① 이 조례에서 규정한 활동지원 수급자격 인정 등을 심의하기 위하여 전주시장애인활동지원 수급자격심의위원회(이하“위원회”라 한다)를 둔다.② 1항에 의한 위원회는 「장애인활동 지원에 관한 법률」에 의해 시장이 위촉한 "전주시장애인활동지원 수급자격심의위원회”로 대체할 수 있다.③ 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다.1. 제5조에 의해 활동지원서비스를 신청한 사람의 수급자격 인정여부2. 장애인활동보조서비스 등급결정 통지에 대한 이의신청3. 그 밖에 장애인활동보조사업의 인정 업무와 관련하여 위원장이 심의대상으로 인정하는 사항

제9조(구성 및 임기)

제9조(구성 및 임기)① 위원회는 위원장 1명을 포함한 9명 이내의 위원으로 구성하며, 위원장은 위원 중 호선하여 정한다.② 위원은 장애인활동 지원에 관한 법률 제8조제4항(장애인활동지원 수급자격심의위원회)에 의한 사람 중에서 시장이 임명 또는 위촉한다.③ 위원회 위원의 임기는 3년으로 하되, 한 차례만 연임할 수 있다. 다만 위원의 사임 등으로 인하여 새로 위촉된 자의 임기는 전임자의 남은 기간으로 한다. <개정 2025.6.30.>④ 시장은 위촉된 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 임기 만료 전이라도 해촉할 수 있다.1. 본인이 사임 의사를 밝힌때2. 금고이상의 형의 선고를 받은 때3. 그 밖에 부득이한 사유로 그 직무를 수행 할 수 없다고 판단될 때

제10조(위원회의 회의)

제10조(위원회의 회의)① 위원회의 회의는 시장 또는 위원장이 필요하다고 인정하는 경우에 소집하며, 위원장이 그 의장이 된다. 다만 사안이 경미하거나 긴급한 경우에는 서면으로 심의·의결 할 수 있다.② 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다③ 위원회는 회의록을 작성·비치하여야 하며, 회의록 및 심의와 관련된 자료를 1년간 비치하여야 한다.④ 위원은 심의의 공정을 기하기 위해 자기와 직접 이해관계가 있는 안건의 심의에는 참여할 수 없다.

제11조(간사 및 서기)

제11조(간사 및 서기) 위원회의 사무를 처리하기 위하여 간사와 서기를 두되, 간사는 소관 업무 담당이 되고, 서기는 소관업무를 담당하는 직원으로 한다.

제12조(수당 등)

제12조(수당 등) 이 조례에 정한 위원회에 출석(서면결의는 제외)하는 위원 중 공무원이 아닌 위원에 대하여는 「전주시 각종 위원회 구성 및 운영조례」가 정하는 바에 따라 수당 및 여비를 지원할 수 있다.

제13조(비밀의 유지)

제13조(비밀의 유지) 위원은 심의과정에서 알게 된 개인에 관한 비밀을 누설하여서는 아니 된다.

제14조(서비스 유효기간)

제14조(서비스 유효기간)① 활동지원급여 대상자로 결정된 자는 결정된 달의 다음달 1일부터 서비스를 제공받을 수 있다.② 활동지원급여 대상자가 전출(전주시 외의 지역), 사망, 65세 이상, 건강상태 호전, 본인포기 등 서비스에 대한 변경사유가 발생한 경우 사유가 발생한 달까지 서비스 자격을 인정한다. <개정 2023.6.28.>③ 주민등록지 동장은 매 3년마다 건강생활실태조사표에 의거 확인조사를 실시하여야 하며, 제2항에 의한 변경사유가 발생한 때에는 시장에게 보고하고, 시장은 전주시수급자격위원회에 제출하여야 한다.

제15조(활동지원서비스 제공기관 및 활동지원사)

제15조(활동지원서비스 제공기관 및 활동지원사) <개정 2019.6.28.>① 장애인활동 지원에 관한 법률에 의거 제공기관으로 지정된 활동지원기관과 기관 소속 활동지원사로부터 서비스를 제공 받아야 한다. <개정 2019.6.28.>② 제공기관의 「장애정도와 관계없는 활동지원서비스」사업과 관련된 운영사항(운영기준, 사업비 관리, 4대 보험, 인력관리 등)은 「장애인활동 지원에 관한 법률」제4장(활동지원기관)과 제5장(활동지원인력)을 준용한다. <개정 2019.6.28.>

제16조(활동지원 급여비용의 청구 및 지급)

제16조(활동지원 급여비용의 청구 및 지급) 활동지원기관은 활동지원급여를 수급자에게 제공한 경우 시장에게 활동지원급여 비용을 청구하고, 청구를받은 시장은 이를 지급하여야 한다.

제17조(본인부담금)

제17조(본인부담금) 장애인활동 지원에 관한 법률 제33조를 준용한다.

제18조(이의신청 및 심의요청 등)

제18조(이의신청 및 심의요청 등)① 서비스 결정 내용을 통보받은 사람은 결정내용에 이의가 있을 경우, 통보받은 날로부터 60일 이내에 이의 신청서를주민등록지 동장에게 제출하여야 한다. 이때 의사소견서 또는 관련 증빙서류 등을 제출할 수 있다.② 이의 신청서를 접수한 동장은 7일 이내에 시장에게 송부하고, 시장은 이의 신청서를 송부 받은 날부터 60일 이내에 이를 검토하고 위원회에 심의를요청하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 심의 요청을 하지 않을 수 있다.1. 신청인이 신청을 취하한 경우2. 시장이 이의신청에 이유가 있다고 인정하여 신청 취지에 따르는처분을 한 경우③ 이의신청은 1회로 제한한다. 다만, 의사의 진단으로 인정되는 장애상태의 변화가 있을 경우에는 그러하지 아니하다.④ 시장은 이의신청에 대하여 결정을 하면 그 내용과 사유를 신청인에게 서면으로 알려야 한다.

제19조(의견청취)

제19조(의견청취) 위원회는 필요한 경우 안건심의 등에 관련되는 이의 신청자, 그 가족, 담당의사, 조사 공무원, 그 밖에 전문가의 의견을 들을 수 있다.