진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례

조례 공포 2021-11-01 시행 2021-11-01 제정

별표

[별지 제1호서식] 보청기 구입비 지원신청서

보청기 착용 전(진단서 결과)보청기 착용 전(진단서 결과)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)[별지 제1호서식] (앞쪽)
우측좌측보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서
접수일접수일담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자지원 대상자지원 대상자성명성명성명성명성명성명성명생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)
지원 대상자지원 대상자지원 대상자주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소
지원 대상자지원 대상자지원 대상자집전화번호집전화번호집전화번호집전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호
지원 대상자지원 대상자지원 대상자청력상태청력상태청력상태청력상태
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항자격여부자격여부자격여부자격여부□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부□ 비장애 □ 장애□ 비장애 □ 장애□ 비장애 □ 장애
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)보청기 지원여부보청기 지원여부보청기 지원여부보청기 지원여부보청기 지원여부보청기 지원여부□ 미지원 □ 지원 ( 년도)□ 미지원 □ 지원 ( 년도)□ 미지원 □ 지원 ( 년도)
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항진안군 1년 이상 거주진안군 1년 이상 거주진안군 1년 이상 거주진안군 1년 이상 거주진안군 1년 이상 거주진안군 1년 이상 거주진안군 1년 이상 거주진안군 1년 이상 거주진안군 1년 이상 거주□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당
「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제5조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호
진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하
신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류
1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
보청기구입비 지원 신청서, 진단서 제출보청기구입비 지원 신청서, 진단서 제출접수 및 확인접수 및 확인중복수혜여부 확인지원대상자 선정 및 통보지원대상자 선정 및 통보지원대상자 선정 및 통보지원대상자 선정 및 통보지원대상자 선정 및 통보보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기구입비 지급보청기구입비 지급
신청인신청인읍장·면장읍장·면장군수, 국민건강 보험공단군수군수군수군수군수신청인신청인신청인군수군수
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]
개인정보 수집·이용·제공 동의 여부위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 주민등록 초본을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 처리 동의서
「개인정보보호법」 제15조제1항, 제17조제1항, 제23조1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적 보청기 구입비 지원 대상 선정 및 관리 □ 수집하려는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 진안군 거주기간, 건강(청력상태) 등 ※ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다. ※ 개인정보는 “보청기 구입비 지원신청서 및 지급청구서”를 통해 수집됩니다. □ 개인정보의 보유 및 이용 기간 지원일부터 5년 □ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 제공받는자 : 국민건강보험공단 제공정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소 제공목적 : 국민건강보험공단 보청기 지원 여부 확인(과거 장애인이었던 어르신만 해당) 제공기간 : 제공일부터 1년 이내 □ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내 개인정보 수집·이용·제공 및 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며 거부할 경우 “보청기 구입비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 경우에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

년 월 일 
신 청 인 (서명 또는 인)

[별지 제2호서식] 보청기 구입비 지급청구서

①지원대상자성명:성명:성명:성명:성명:성명:성명:생년월일:생년월일:생년월일:생년월일:
①지원대상자집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:휴대전화번호:휴대전화번호:휴대전화번호:휴대전화번호:
② 구입일
③ 보청기 제품 정보모델명:모델명:모델명:모델명:모델명:모델명:제조(수입)업소명:제조(수입)업소명:제조(수입)업소명:제조(수입)업소명:제조(수입)업소명:
③ 보청기 제품 정보제조연월:제조연월:제조연월:제조연월:제조연월:제조연월:제품일련번호:제품일련번호:제품일련번호:제품일련번호:제품일련번호:
④ 구입처명칭:명칭:명칭:명칭:명칭:명칭:대표자:대표자:대표자:대표자:대표자:
④ 구입처사업자등록번호:사업자등록번호:사업자등록번호:사업자등록번호:사업자등록번호:사업자등록번호:전화번호:전화번호:전화번호:전화번호:전화번호:
④ 구입처소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):
⑤ 실구입금액⑤ 실구입금액⑤ 실구입금액⑤ 실구입금액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑦ 지급금액 (청구금액)⑦ 지급금액 (청구금액)⑦ 지급금액 (청구금액)
원원원원원원원원원원원원
⑧수령인⑧수령인⑧수령인⑨금융기관명⑨금융기관명⑨금융기관명⑩계좌번호⑩계좌번호⑪예금주⑪예금주⑫생년월일⑫생년월일
[ ]수급권자[ ]수급권자[ ]수급권자
[ ]보청기 제조·판매자[ ]보청기 제조·판매자[ ]보청기 제조·판매자
「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제7조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제7조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제7조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제7조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제7조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제7조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제7조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제7조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제7조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제7조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제7조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「진안군 저소득 난청 어르신 보청기 지원에 관한 조례」제7조제1항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
⑬ 청구인 성명⑬ 청구인 성명⑬ 청구인 성명(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)생년월일생년월일생년월일
(휴대)전화번호(휴대)전화번호(휴대)전화번호
진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하진안군수 귀하
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]
붙임서류1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보장구의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보장구의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보장구의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보장구의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보장구의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보장구의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보장구의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보장구의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부수수료 없음수수료 없음
작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법
①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」제26조제1항 별표7의「보조기기에 대한 보험급여기준」중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입비를 지급받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입비를 지급받기로 결정된 어르신 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비를 지원받는 어르신이 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」제26조제1항 별표7의「보조기기에 대한 보험급여기준」중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입비를 지급받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입비를 지급받기로 결정된 어르신 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비를 지원받는 어르신이 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」제26조제1항 별표7의「보조기기에 대한 보험급여기준」중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입비를 지급받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입비를 지급받기로 결정된 어르신 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비를 지원받는 어르신이 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」제26조제1항 별표7의「보조기기에 대한 보험급여기준」중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입비를 지급받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입비를 지급받기로 결정된 어르신 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비를 지원받는 어르신이 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」제26조제1항 별표7의「보조기기에 대한 보험급여기준」중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입비를 지급받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입비를 지급받기로 결정된 어르신 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비를 지원받는 어르신이 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 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(예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기급여의 지급금액을 적습니다.(「국민건강보험법 시행규칙」제26조제1항 별표7의「보조기기에 대한 보험급여기준」중 보청기 급여 공단의 부담금액 한도 내 실구입비 적습니다.) ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입비를 지급받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입비를 지급받기로 결정된 어르신 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비를 지원받는 어르신이 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원받기로 결정된 사람을 적습니다.
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
보청기 구입비 지원 신청서, 진단서 제출접수 및 확인중복수혜여부 확인지원대상자 선정 및 통보보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기 지원금 지급
신청인읍장·면장군수, 국민건강 보험공단군수신청인군수

[별지 제3호서식] 보청기 구입비 지원 관리대장

연번지원대상자지원대상자지원대상자지 원 내 역지 원 내 역지 원 내 역지 원 내 역비고
연번성 명생년월일주 소신청일지급일금액계좌번호 (거래은행)비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]
보청기 구입비 지원 관리대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 진안군 저소득 난청 어르신의 건강하고 안정적 사회생활 유지에 조력(助力)하기 위하여 보청기 지원에 관한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.1. “어르신”이란 진안군(이하 “군”이라 한다)에 주민등록을 두고 거주하는 70세 이상의 노인을 말한다.2. “노인성 난청”이란 연령의 증가로 청력기관의 노쇠화현상 때문에 일어나는 진행성 청력감퇴를 말한다.

제3조(지원 및 대상)

제3조(지원 및 대상)① 군수는 저소득 난청 어르신의 의사소통 등 건강한 사회생활을 위하여 예산의 범위에서 보청기 구입비(이하 “구입비”라 한다)를 지원할 수 있다.② 구입비의 지원대상자(이하 “지원대상자”라 한다)는 해당 지원신청일로부터 군에 계속해서 1년 이상 주소를 가지고 거주하며 다음 각 호에 모두 해당하는 어르신으로 한다.1. 「국민기초생활 보장법」 또는 「기초연금법」에 따른 수급자2. 노인성 난청으로 확진을 받은 어르신

제4조(지원기준 및 범위)

제4조(지원기준 및 범위)① 군수는 제3조에 따른 지원대상자에게 구입비를 지원하는 보청기의 기준에 대해서는 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제1항 별표 7의 「보조기기에 대한 보험급여기준」 제2호아목10)의 기준액 및 실구입금액 중 최저금액의 50% 이내로 한다. 단, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자는 전액지원 할 수 있다.② 구입비는 1인 1회에 한정한다.

제5조(지원신청)

제5조(지원신청)① 저소득 난청 어르신이 제3조에 따라 구입비를 지원받고자 할 경우에는 별지 제1호서식의 보청기 구입비 지원신청서를 작성하여 군수에게 제출해야 한다.② 군수는 제1항의 신청서를 접수한 때에는 해당 신청자 중 지원대상자를 선정해야 한다.

제6조(지원제외)

제6조(지원제외) 군수는 「국민건강보험법」 제51조 또는 「의료급여법」 제13조에 따른 보청기의 급여를 지원받은 어르신에 대해서는 해당 지원대상자에서 제외한다.

제7조(구입비 지급)

제7조(구입비 지급)① 제5조에 따라 지원대상자로 선정된 어르신은 보청기 구입 후 별지 제2호서식의 보청기 구입비 지급청구서를 작성하여 군수에게 제출해야 한다.② 군수는 제1항의 지급청구서를 검토하여 해당 청구자의 계좌로 구입비를 지급하여야 한다. 다만, 청구자가 보청기 제조·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 그 제조·판매자의 계좌로 지급할 수 있다.③ 군수는 제2항에 따라 구입비를 지급한 때에는 즉시 대상자에게 전화 등을 이용하여 그 사실을 알려야 한다.

제8조(환수조치)

제8조(환수조치)① 군수는 지원대상자가 아닌 사람이 거짓 신청이나 부정한 방법으로 구입비를 지원받은 사실이 확인된 때에는 지체 없이 이를 되돌려 받아야 한다.② 제1항에 따른 환수의 절차·방법 등에 필요한 사항은 지방세 징수의 예에 따른다.

제9조(사후관리)

제9조(사후관리) 군수는 지급대상자의 효율적 관리를 위하여 별지 제3호서식의 보청기 구입비 지원 관리대장을 작성·비치한다.

제10조(시행규칙)

제10조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.