제주특별자치도 서복전시관 설치 및 운영 조례

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별표〕<개정 2011.4.6>
관람료(제5조 관련)
 (단위 : 원)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제5호서식]
기 증․기탁 신 청 서
 본인이 소장하고 있는 자료를 「제주특별자치도서복전시관 설치 및 운영 조례」제12조제3항에 따라 기증(탁)하오니 연구․전시 또는 사회교육 등 제주특별자치도서복전시관 운영 자료로 활용하여 주시기 바랍니다.
1. 기증(기탁)품목 : 
2. 수 량 : 종 점
3. 자료목록 

※기탁의 경우 기탁기간 표시
년 월 일
 기증(탁)자 성 명 : (인) 
 주 소 :
 주민등록번호 : 
제주특별자치도지사 귀하

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[별지 제6호서식]
기 증(탁) 증 서
 귀하
 귀하의 귀중한 자료를 기증(탁)하여 주신데 대하여 깊은 감사를 드리며, 기증(탁)하여 주신 모든 자료는 제주특별자치도서복전시관의 연구․전시 및 사회교육자료 등으로 활용함은 물론 소중히 보존 관리 하겠습니다.
1. 기증(탁)품목 : 
2. 수 량 : 종 점
3. 자료목록 

※기탁의 경우 기탁기간 표시
년 월 일
제주특별자치도지사(인)

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[별지 제7호서식]
수 장 품 목 록 대 장
(앞면)

(210㎜×297㎜)
(뒷면)

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[별지 제8호서식]
수 장 품 관 리 카 드
 (앞면)

 (190㎜×130㎜)
 (뒷면)

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[별지 제9호서식 – 앞면 ]
서복공원 사용신청서

[별지 제9호서식 – 뒷면 ]
□ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내
 가. 개인정보의 수집·이용 목적
 ○ 서복공원 사용 신청서 접수에 따른 민원 처리
 나. 수집하려는 개인정보의 항목
 ○ 필수항목 : 주소, 직업, 전화번호(휴대폰번호), 성명, 생년월일(사업자번호)
 다. 개인정보의 보유 및 이용 기간 (법적 근거 또는 내부결재 문서 근거)
 ○ 민원 처리용
 - 보존 이유 : 민원처리 근거 및 사용 내역 자료 보관
 - 보존 기간 : 작성일부터 5년간
 라. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 
 ○ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 민원 처리가 불가능하여 공연·행사 등을 위한 서복공원 시설을 사용할 수 없음을 알려드립니다.
 마. 개인정보의 제3자 제공하는 경우(해당하는 경우에만 작성)
 ○ 제공 받는 자 : 
 ○ 제공받는 자의 이용 목적 :
 ○ 제공하는 개인정보의 항목 : 
 ○ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 
 ○ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 내용
 바. 개인정보 처리의 위탁에 하는 경우(해당하는 경우에만 작성)
 ○ 위탁하는 업무의 내용 : 
 ○ 개인정보 처리를 위탁받은 자 :
 년 월 일
동 의 자 : (서명 또는 인)

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[별지 제10호서식 – 앞면 ]
서복공원 사용승인서

[별지 제10호서식 – 뒷면 ]
사 용 승 인 조 건
 1. 사용 승인을 받은 자(이하“사용자”)는「제주특별자치도 서복전시관 설치 및 운영 조례」(이하 “조례”)를 준수해야 함.
 2. 사용자는 그 권리를 양도하거나 전대하지 못함.
 3. 사용자는 사용 기간 중 서복공원(이하 “공원”이라 한다)의 설비, 시설, 비품 등을 훼손, 분실할 경우 원상 복구해야 되며, 쓰레기봉투를 사전에 준비하여 공연·행사 진행으로 발생한 쓰레기는 반드시 수거하여 되가져 가고, 사용 완료 시 사용 전과 같이 깨끗하게 정리·정돈해야 함.
 4. 사용자는 공원에 반입한 각종 물품(전시용품, 기구, 비품 등 일체)의 보관, 관리, 경비에 대한 모든 책임을 지며, 만일 이의 도난, 분실, 파손 등이 발생할 경우 사용자가 책임을 짐.(사용자가 관리자 자체 지정 및 책임 운영)
 5. 사용 시설물에 특수 시설 등을 설치, 변경하고자 할 때에는 반드시 제주특별자치도지사의 사전 승인을 얻어야 하며, 사용 종료와 동시에 원상 복구해야 함.
 6. 사용자는 공원 내에서 음식물 반입이나 인화성 물질(폭죽, 화약류, 가스, 불꽃효과 등)을 사용할 수 없고, 주차장 내 차량사고, 계단 낙상사고 등 공연장의 각종 안전사고 발생에 대비하여 사고 예방에 힘써야 하며, 사고발생 시 책임은 사용자가 짐.
 7. 유료 입장권 발매는 불허함.
 8. 위 승인 조건을 지키지 않거나 조례 제16조 제3항에 해당하는 사유가 발생할 때에는 사용 승인이 취소됨.

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[별지 제11호서식]
서복공원 사용불승인 통지서