| ※ 면허 반납시‘모든 종류 (원동기 포함)’의 ‘운전면허’가 ‘전부 취소’됩니다. 동의하십니까? | ※ 면허 반납시‘모든 종류 (원동기 포함)’의 ‘운전면허’가 ‘전부 취소’됩니다. 동의하십니까? | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 | 고령자 운전면허 자진반납 및 재정지원 통합처리 신청서 |
| □ 예 □ 아니오 | __________ (서명 또는 인) | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 v표를 합니다. |
| ※ 반납 즉시 면허가 취소되고, 한번 취소된 후에는 이를 철회할 수 없으며, 취소일 기준 1년 후 다시 취득이 가능합니다. 동의하십니까? □ 예 □ 아니오 ___________ (서명 또는 인) | ※ 반납 즉시 면허가 취소되고, 한번 취소된 후에는 이를 철회할 수 없으며, 취소일 기준 1년 후 다시 취득이 가능합니다. 동의하십니까? □ 예 □ 아니오 ___________ (서명 또는 인) | | | | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 즉시 |
| ※ 반납한 면허증은 사용하실 수 없으며, 해당 부서에서 즉시 폐기합니다. 동의하십니까? | ※ 반납한 면허증은 사용하실 수 없으며, 해당 부서에서 즉시 폐기합니다. 동의하십니까? | | | | | | | | | | | | | | |
| □ 예 □ 아니오 | ______________ (서명 또는 인) | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 | 운전면허 반납(취소) 신청 |
| 대상자 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 대상자 | 면허 번호 | 면허 번호 | 면허 번호 | | | | | | | | | 성별 | 성별 | 남( ) 여( ) | 남( ) 여( ) |
| 대상자 | 연 락 처 | 연 락 처 | 연 락 처 | 휴대전화 | 휴대전화 | | | | | | 전화번호 | | | | |
| 대상자 | 도로명주소 | 도로명주소 | 도로명주소 | | | | | | | | | | | | |
| 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 | 반납 보상신청 |
| 신청자 | 신청자 | 신청자 | [ ] 70세 ~ 74세 [ ] 75세 이상 | [ ] 70세 ~ 74세 [ ] 75세 이상 | [ ] 70세 ~ 74세 [ ] 75세 이상 | [ ] 70세 ~ 74세 [ ] 75세 이상 | [ ] 70세 ~ 74세 [ ] 75세 이상 | 지원유형 | 지원유형 | [ ] 30만원(현금,연간) / 74세까지 [ ] 20만원(보령사랑상품권)/1회지급 | [ ] 30만원(현금,연간) / 74세까지 [ ] 20만원(보령사랑상품권)/1회지급 | [ ] 30만원(현금,연간) / 74세까지 [ ] 20만원(보령사랑상품권)/1회지급 | [ ] 30만원(현금,연간) / 74세까지 [ ] 20만원(보령사랑상품권)/1회지급 | [ ] 30만원(현금,연간) / 74세까지 [ ] 20만원(보령사랑상품권)/1회지급 | [ ] 30만원(현금,연간) / 74세까지 [ ] 20만원(보령사랑상품권)/1회지급 |
| 계좌정보 (70~74세) | 계좌정보 (70~74세) | 계좌정보 (70~74세) | 예 금 주 | 예 금 주 | 예 금 주 | | | | | 금융 기관명 | 금융 기관명 | 금융 기관명 | | | |
| 계좌정보 (70~74세) | 계좌정보 (70~74세) | 계좌정보 (70~74세) | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | | | | | | | |
| 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 | 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하 |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 1. 신청서 및 첨부서류 적정 여부 확인 ( ) 2. 신청자의 주민등록 주소지가 보령시인지 확인 ( ) 3. 신청자 연령에 따른 지원유형 확인 ( ) (확 인 자) 직급 성명: (서명) | 1. 신청서 및 첨부서류 적정 여부 확인 ( ) 2. 신청자의 주민등록 주소지가 보령시인지 확인 ( ) 3. 신청자 연령에 따른 지원유형 확인 ( ) (확 인 자) 직급 성명: (서명) | 1. 신청서 및 첨부서류 적정 여부 확인 ( ) 2. 신청자의 주민등록 주소지가 보령시인지 확인 ( ) 3. 신청자 연령에 따른 지원유형 확인 ( ) (확 인 자) 직급 성명: (서명) | 1. 신청서 및 첨부서류 적정 여부 확인 ( ) 2. 신청자의 주민등록 주소지가 보령시인지 확인 ( ) 3. 신청자 연령에 따른 지원유형 확인 ( ) (확 인 자) 직급 성명: (서명) | 1. 신청서 및 첨부서류 적정 여부 확인 ( ) 2. 신청자의 주민등록 주소지가 보령시인지 확인 ( ) 3. 신청자 연령에 따른 지원유형 확인 ( ) (확 인 자) 직급 성명: (서명) | 1. 신청서 및 첨부서류 적정 여부 확인 ( ) 2. 신청자의 주민등록 주소지가 보령시인지 확인 ( ) 3. 신청자 연령에 따른 지원유형 확인 ( ) (확 인 자) 직급 성명: (서명) | 1. 신청서 및 첨부서류 적정 여부 확인 ( ) 2. 신청자의 주민등록 주소지가 보령시인지 확인 ( ) 3. 신청자 연령에 따른 지원유형 확인 ( ) (확 인 자) 직급 성명: (서명) | 1. 신청서 및 첨부서류 적정 여부 확인 ( ) 2. 신청자의 주민등록 주소지가 보령시인지 확인 ( ) 3. 신청자 연령에 따른 지원유형 확인 ( ) (확 인 자) 직급 성명: (서명) | 1. 신청서 및 첨부서류 적정 여부 확인 ( ) 2. 신청자의 주민등록 주소지가 보령시인지 확인 ( ) 3. 신청자 연령에 따른 지원유형 확인 ( ) (확 인 자) 직급 성명: (서명) | 1. 신청서 및 첨부서류 적정 여부 확인 ( ) 2. 신청자의 주민등록 주소지가 보령시인지 확인 ( ) 3. 신청자 연령에 따른 지원유형 확인 ( ) (확 인 자) 직급 성명: (서명) | 1. 신청서 및 첨부서류 적정 여부 확인 ( ) 2. 신청자의 주민등록 주소지가 보령시인지 확인 ( ) 3. 신청자 연령에 따른 지원유형 확인 ( ) (확 인 자) 직급 성명: (서명) | 1. 신청서 및 첨부서류 적정 여부 확인 ( ) 2. 신청자의 주민등록 주소지가 보령시인지 확인 ( ) 3. 신청자 연령에 따른 지원유형 확인 ( ) (확 인 자) 직급 성명: (서명) | 1. 신청서 및 첨부서류 적정 여부 확인 ( ) 2. 신청자의 주민등록 주소지가 보령시인지 확인 ( ) 3. 신청자 연령에 따른 지원유형 확인 ( ) (확 인 자) 직급 성명: (서명) |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 취소처분 결정통지서 ( ) 2. 신분증 사본 (2부) (원형 1부, 절취 후 1부) ( ) 3. 통장 사본(지원금을 현금으로 받는 경우에만 제출) ( ) | 1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 취소처분 결정통지서 ( ) 2. 신분증 사본 (2부) (원형 1부, 절취 후 1부) ( ) 3. 통장 사본(지원금을 현금으로 받는 경우에만 제출) ( ) | 1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 취소처분 결정통지서 ( ) 2. 신분증 사본 (2부) (원형 1부, 절취 후 1부) ( ) 3. 통장 사본(지원금을 현금으로 받는 경우에만 제출) ( ) | 1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 취소처분 결정통지서 ( ) 2. 신분증 사본 (2부) (원형 1부, 절취 후 1부) ( ) 3. 통장 사본(지원금을 현금으로 받는 경우에만 제출) ( ) | 1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 취소처분 결정통지서 ( ) 2. 신분증 사본 (2부) (원형 1부, 절취 후 1부) ( ) 3. 통장 사본(지원금을 현금으로 받는 경우에만 제출) ( ) | 1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 취소처분 결정통지서 ( ) 2. 신분증 사본 (2부) (원형 1부, 절취 후 1부) ( ) 3. 통장 사본(지원금을 현금으로 받는 경우에만 제출) ( ) | 1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 취소처분 결정통지서 ( ) 2. 신분증 사본 (2부) (원형 1부, 절취 후 1부) ( ) 3. 통장 사본(지원금을 현금으로 받는 경우에만 제출) ( ) | 1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 취소처분 결정통지서 ( ) 2. 신분증 사본 (2부) (원형 1부, 절취 후 1부) ( ) 3. 통장 사본(지원금을 현금으로 받는 경우에만 제출) ( ) | 1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 취소처분 결정통지서 ( ) 2. 신분증 사본 (2부) (원형 1부, 절취 후 1부) ( ) 3. 통장 사본(지원금을 현금으로 받는 경우에만 제출) ( ) | 1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 취소처분 결정통지서 ( ) 2. 신분증 사본 (2부) (원형 1부, 절취 후 1부) ( ) 3. 통장 사본(지원금을 현금으로 받는 경우에만 제출) ( ) | 1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 취소처분 결정통지서 ( ) 2. 신분증 사본 (2부) (원형 1부, 절취 후 1부) ( ) 3. 통장 사본(지원금을 현금으로 받는 경우에만 제출) ( ) | 1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 취소처분 결정통지서 ( ) 2. 신분증 사본 (2부) (원형 1부, 절취 후 1부) ( ) 3. 통장 사본(지원금을 현금으로 받는 경우에만 제출) ( ) | 1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 취소처분 결정통지서 ( ) 2. 신분증 사본 (2부) (원형 1부, 절취 후 1부) ( ) 3. 통장 사본(지원금을 현금으로 받는 경우에만 제출) ( ) |