보령시 암환자 가발 구입비 지원 조례

조례 공포 2026-04-10 시행 2027-01-01 제정

별표

[별지 제1호서식] 암환자 가발 구입비 지원 신청서

수집·이용 항목수집·이용 목적보유·이용기간주민등록번호--
주민등록번호, 외국인등록번호암환자 가발 구입비 지원3년전화번호
신청자주 소
신청자상 병 명상병코드
신청자진단기관최초진단일
신청자계좌번호은행명
신청자계좌번호예금주
가발 총구입비
개인정보 수집·이용 동의서개인정보 수집·이용 동의서개인정보 수집·이용 동의서개인정보 수집·이용 동의서개인정보 수집·이용 동의서개인정보 수집·이용 동의서
보령시 암환자 가발 구입비 지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. ■ 개인정보 수집·이용 내역보령시 암환자 가발 구입비 지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. ■ 개인정보 수집·이용 내역보령시 암환자 가발 구입비 지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. ■ 개인정보 수집·이용 내역보령시 암환자 가발 구입비 지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. ■ 개인정보 수집·이용 내역보령시 암환자 가발 구입비 지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. ■ 개인정보 수집·이용 내역보령시 암환자 가발 구입비 지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. ■ 개인정보 수집·이용 내역
구비서류가발이 필요하다는 의사 소견서 가발 구입비 영수증(국세청 현금영수증, 신용카드 영수증, 세금계산서만 인정함) 통장 사본 별지 제2호서식의 위임장(대리인이 신청하는 경우에 해당함)
위와 같이 암환자 가발 구입비를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 보 령 시 장 귀 하위와 같이 암환자 가발 구입비를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 보 령 시 장 귀 하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식(앞면)]
암환자 가발 구입비 지원 신청서

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자
가발 구입비 지원 대상자에서 제외될 수 있습니다.
▸위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
■ 민감정보 처리내역

위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자
가발 구입비 지원 대상자에서 제외될 수 있습니다.
▸위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
■ 고유식별정보 처리내역

위의 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자 가발 구입비 지원 대상자에서 제외될 수 있습니다.
▸위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
 신 청 인 : (서명 또는 인)

[별지 제1호서식(뒷면)]

[별지 제2호서식] 위임장

위임자 (환자)성 명생년월일
위임자 (환자)성 명전화번호
위임자 (환자)주 소
수임자 (대리인)성 명생년월일
수임자 (대리인)성 명전화번호
수임자 (대리인)주 소
수임자 (대리인)관 계□ 가 족(관계: ) □ 친 족(관계: )□ 가 족(관계: ) □ 친 족(관계: )□ 가 족(관계: ) □ 친 족(관계: )
위임 내용암환자 가발 구입비 지원 신청암환자 가발 구입비 지원 신청암환자 가발 구입비 지원 신청암환자 가발 구입비 지원 신청
상기 위임 내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자: (서명 또는 인) 보 령 시 장 귀 하상기 위임 내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자: (서명 또는 인) 보 령 시 장 귀 하상기 위임 내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자: (서명 또는 인) 보 령 시 장 귀 하상기 위임 내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자: (서명 또는 인) 보 령 시 장 귀 하상기 위임 내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자: (서명 또는 인) 보 령 시 장 귀 하
유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항
1. 수임자(대리인)는 본 위임장과 위임자의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 대리인의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 함께 제시해야 합니다. 2. 수임자(대리인)의 유형은 아래와 같습니다. - 가족:「민법」제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족:「민법」제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자1. 수임자(대리인)는 본 위임장과 위임자의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 대리인의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 함께 제시해야 합니다. 2. 수임자(대리인)의 유형은 아래와 같습니다. - 가족:「민법」제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족:「민법」제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자1. 수임자(대리인)는 본 위임장과 위임자의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 대리인의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 함께 제시해야 합니다. 2. 수임자(대리인)의 유형은 아래와 같습니다. - 가족:「민법」제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족:「민법」제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자1. 수임자(대리인)는 본 위임장과 위임자의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 대리인의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 함께 제시해야 합니다. 2. 수임자(대리인)의 유형은 아래와 같습니다. - 가족:「민법」제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족:「민법」제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자1. 수임자(대리인)는 본 위임장과 위임자의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 대리인의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 함께 제시해야 합니다. 2. 수임자(대리인)의 유형은 아래와 같습니다. - 가족:「민법」제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족:「민법」제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]
위 임 장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 항암 치료의 부작용인 탈모로 고통을 겪는 암환자의 심리적 안정에 기여하고 치료 의지 강화를 위하여 가발 구입비 지원에 필요한 사항을 규정하는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 “암환자”란 보건복지부 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」 별표 1에 따른 지원암종에 해당하는 진단을 받은 사람으로 한다.

제3조(가발 구입비 지원)

제3조(가발 구입비 지원) 보령시장(이하 “시장”이라 한다)은 항암 치료 부작용으로 탈모 증세가 발생한 암환자에게 예산의 범위에서 가발 구입비를 지원할 수 있다.

제4조(지원 대상)

제4조(지원 대상) 가발 구입비 지원 대상은 다음 각 호에 모두 해당하는 사람으로 한다.1. 신청일 현재 보령시에 주민등록상 주소를 두고 실제로 거주하는 18세 이상인 사람2. 항암 치료 중 탈모가 심하여 가발이 필요하다는 의사 소견서(이하 “의사 소견서”라 한다)를 제출한 사람

제5조(지원 내용)

제5조(지원 내용) 지원 금액은 100만 원 이내로 하고, 한 차례만 지원한다.

제6조(지원 신청)

제6조(지원 신청)① 가발 구입비를 지원받고자 하는 사람은 별지 제1호서식의 지원 신청서를 작성하여 시장에게 제출해야 한다. 다만, 부득이한 사유로 본인이 직접 제출할 수 없는 경우에는 지원 대상자로부터 위임을 받은 사람이 별지 제2호서식의 위임장을 제출하여 대리 신청할 수 있다.② 시장은 가발 구입비를 지원받고자 하는 사람에게 사업을 안내하고, 지원 신청을 받아 대상 여부를 확인ㆍ결정해야 한다.③ 제1항에 따른 가발 구입비 지원 신청 기간은 의사 소견서 발급일로부터 1년 이내로 한다.

제7조(지원 제한)

제7조(지원 제한) 다른 법령이나 조례 등에 따라 가발 구입비를 지원받은 사람은 지원 대상에서 제외한다.

제8조(환수 조치)

제8조(환수 조치) 시장은 다음 각 호의 사람이 가발 구입비를 지원받은 경우에는 지체 없이 해당 금액을 환수해야 한다.1. 제4조에 따른 지원 대상이 아닌 사람2. 제7조에 따라 지원 대상에서 제외된 사람3. 그 밖에 거짓 또는 부정한 방법으로 지원금을 받은 사람