| 이용자 인적사항 | 성 명 | | | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | (남□ 여 □) | (남□ 여 □) | (남□ 여 □) |
| 이용자 인적사항 | 연락처 | (자택) | (자택) | (자택) | (자택) | (자택) | 주 소 | 주 소 | | | |
| 이용자 인적사항 | 연락처 | (휴대전화) | (휴대전화) | (휴대전화) | (휴대전화) | (휴대전화) | 주 소 | 주 소 | | | |
| 이용자 인적사항 | 신체 활동사항 (동행 시 유념사항) | 신체 활동사항 (동행 시 유념사항) | 신체 활동사항 (동행 시 유념사항) | 자립보행 □ 지팡이 □ 보행 부축 □ 기타 □ ( ) | 자립보행 □ 지팡이 □ 보행 부축 □ 기타 □ ( ) | 자립보행 □ 지팡이 □ 보행 부축 □ 기타 □ ( ) | 자립보행 □ 지팡이 □ 보행 부축 □ 기타 □ ( ) | 자립보행 □ 지팡이 □ 보행 부축 □ 기타 □ ( ) | 자립보행 □ 지팡이 □ 보행 부축 □ 기타 □ ( ) | 자립보행 □ 지팡이 □ 보행 부축 □ 기타 □ ( ) | 자립보행 □ 지팡이 □ 보행 부축 □ 기타 □ ( ) |
| 이용 희망 병원 | 관내 □ (병원명: ) | 관내 □ (병원명: ) | 관내 □ (병원명: ) | 관내 □ (병원명: ) | 관내 □ (병원명: ) | 관내 □ (병원명: ) | 관내 □ (병원명: ) | 관외 □ (병원명: ) | 관외 □ (병원명: ) | 관외 □ (병원명: ) | 관외 □ (병원명: ) |
| 이용 희망 병원 | 이용 서비스 | 병원동행 □ 접수보조 □ 수납보조 □ 진료실동행 □ 검사지원 □ 약품수령 □ 기 타 □ ( ) | 병원동행 □ 접수보조 □ 수납보조 □ 진료실동행 □ 검사지원 □ 약품수령 □ 기 타 □ ( ) | 병원동행 □ 접수보조 □ 수납보조 □ 진료실동행 □ 검사지원 □ 약품수령 □ 기 타 □ ( ) | 병원동행 □ 접수보조 □ 수납보조 □ 진료실동행 □ 검사지원 □ 약품수령 □ 기 타 □ ( ) | 병원동행 □ 접수보조 □ 수납보조 □ 진료실동행 □ 검사지원 □ 약품수령 □ 기 타 □ ( ) | 병원동행 □ 접수보조 □ 수납보조 □ 진료실동행 □ 검사지원 □ 약품수령 □ 기 타 □ ( ) | 병원동행 □ 접수보조 □ 수납보조 □ 진료실동행 □ 검사지원 □ 약품수령 □ 기 타 □ ( ) | 병원동행 □ 접수보조 □ 수납보조 □ 진료실동행 □ 검사지원 □ 약품수령 □ 기 타 □ ( ) | 병원동행 □ 접수보조 □ 수납보조 □ 진료실동행 □ 검사지원 □ 약품수령 □ 기 타 □ ( ) | 병원동행 □ 접수보조 □ 수납보조 □ 진료실동행 □ 검사지원 □ 약품수령 □ 기 타 □ ( ) |
| 이용하는 날짜 | | | | | | | | | | | |
| 보호자 | 성 명 | | | | 신청자와의 관계 | | | | | 연락처 | |
| 이용 안내 | ① 서비스 이용 시간 09:00~18:00(주말,공휴일 제외) ② 이용자 부담금 최초 1시간 5,000원(추가 30분당 2,000원) 발생, 익월 고지서 부과 예정 ③ 동행매니저와 유선 통화 후 병원 방문시간 조율 및 예약(필수) ④ 월 최대 3회 이용 가능 ⑤ 대중교통 이용시 교통비는 본인 부담 | ① 서비스 이용 시간 09:00~18:00(주말,공휴일 제외) ② 이용자 부담금 최초 1시간 5,000원(추가 30분당 2,000원) 발생, 익월 고지서 부과 예정 ③ 동행매니저와 유선 통화 후 병원 방문시간 조율 및 예약(필수) ④ 월 최대 3회 이용 가능 ⑤ 대중교통 이용시 교통비는 본인 부담 | ① 서비스 이용 시간 09:00~18:00(주말,공휴일 제외) ② 이용자 부담금 최초 1시간 5,000원(추가 30분당 2,000원) 발생, 익월 고지서 부과 예정 ③ 동행매니저와 유선 통화 후 병원 방문시간 조율 및 예약(필수) ④ 월 최대 3회 이용 가능 ⑤ 대중교통 이용시 교통비는 본인 부담 | ① 서비스 이용 시간 09:00~18:00(주말,공휴일 제외) ② 이용자 부담금 최초 1시간 5,000원(추가 30분당 2,000원) 발생, 익월 고지서 부과 예정 ③ 동행매니저와 유선 통화 후 병원 방문시간 조율 및 예약(필수) ④ 월 최대 3회 이용 가능 ⑤ 대중교통 이용시 교통비는 본인 부담 | ① 서비스 이용 시간 09:00~18:00(주말,공휴일 제외) ② 이용자 부담금 최초 1시간 5,000원(추가 30분당 2,000원) 발생, 익월 고지서 부과 예정 ③ 동행매니저와 유선 통화 후 병원 방문시간 조율 및 예약(필수) ④ 월 최대 3회 이용 가능 ⑤ 대중교통 이용시 교통비는 본인 부담 | ① 서비스 이용 시간 09:00~18:00(주말,공휴일 제외) ② 이용자 부담금 최초 1시간 5,000원(추가 30분당 2,000원) 발생, 익월 고지서 부과 예정 ③ 동행매니저와 유선 통화 후 병원 방문시간 조율 및 예약(필수) ④ 월 최대 3회 이용 가능 ⑤ 대중교통 이용시 교통비는 본인 부담 | ① 서비스 이용 시간 09:00~18:00(주말,공휴일 제외) ② 이용자 부담금 최초 1시간 5,000원(추가 30분당 2,000원) 발생, 익월 고지서 부과 예정 ③ 동행매니저와 유선 통화 후 병원 방문시간 조율 및 예약(필수) ④ 월 최대 3회 이용 가능 ⑤ 대중교통 이용시 교통비는 본인 부담 | ① 서비스 이용 시간 09:00~18:00(주말,공휴일 제외) ② 이용자 부담금 최초 1시간 5,000원(추가 30분당 2,000원) 발생, 익월 고지서 부과 예정 ③ 동행매니저와 유선 통화 후 병원 방문시간 조율 및 예약(필수) ④ 월 최대 3회 이용 가능 ⑤ 대중교통 이용시 교통비는 본인 부담 | ① 서비스 이용 시간 09:00~18:00(주말,공휴일 제외) ② 이용자 부담금 최초 1시간 5,000원(추가 30분당 2,000원) 발생, 익월 고지서 부과 예정 ③ 동행매니저와 유선 통화 후 병원 방문시간 조율 및 예약(필수) ④ 월 최대 3회 이용 가능 ⑤ 대중교통 이용시 교통비는 본인 부담 | ① 서비스 이용 시간 09:00~18:00(주말,공휴일 제외) ② 이용자 부담금 최초 1시간 5,000원(추가 30분당 2,000원) 발생, 익월 고지서 부과 예정 ③ 동행매니저와 유선 통화 후 병원 방문시간 조율 및 예약(필수) ④ 월 최대 3회 이용 가능 ⑤ 대중교통 이용시 교통비는 본인 부담 | ① 서비스 이용 시간 09:00~18:00(주말,공휴일 제외) ② 이용자 부담금 최초 1시간 5,000원(추가 30분당 2,000원) 발생, 익월 고지서 부과 예정 ③ 동행매니저와 유선 통화 후 병원 방문시간 조율 및 예약(필수) ④ 월 최대 3회 이용 가능 ⑤ 대중교통 이용시 교통비는 본인 부담 |
| 담당자 확인사항 ※ 신청자는 기재하지 않음 | 수혜서비스 | 수혜서비스 | 기초연금 □ 노인맞춤돌봄서비스 □ 장기요양등급 □(등급: ) | 기초연금 □ 노인맞춤돌봄서비스 □ 장기요양등급 □(등급: ) | 기초연금 □ 노인맞춤돌봄서비스 □ 장기요양등급 □(등급: ) | 기초연금 □ 노인맞춤돌봄서비스 □ 장기요양등급 □(등급: ) | 기초연금 □ 노인맞춤돌봄서비스 □ 장기요양등급 □(등급: ) | 기초연금 □ 노인맞춤돌봄서비스 □ 장기요양등급 □(등급: ) | 기초연금 □ 노인맞춤돌봄서비스 □ 장기요양등급 □(등급: ) | 기초연금 □ 노인맞춤돌봄서비스 □ 장기요양등급 □(등급: ) | 기초연금 □ 노인맞춤돌봄서비스 □ 장기요양등급 □(등급: ) |
| 담당자 확인사항 ※ 신청자는 기재하지 않음 | 중복지원 확인 | 중복지원 확인 | 방문요양서비스 □ 주간보호센터이용 □ 기타 □ ( ) ※ 해당 시 ‘관외’ 병원동행매니저만 가능 | 방문요양서비스 □ 주간보호센터이용 □ 기타 □ ( ) ※ 해당 시 ‘관외’ 병원동행매니저만 가능 | 방문요양서비스 □ 주간보호센터이용 □ 기타 □ ( ) ※ 해당 시 ‘관외’ 병원동행매니저만 가능 | 방문요양서비스 □ 주간보호센터이용 □ 기타 □ ( ) ※ 해당 시 ‘관외’ 병원동행매니저만 가능 | 방문요양서비스 □ 주간보호센터이용 □ 기타 □ ( ) ※ 해당 시 ‘관외’ 병원동행매니저만 가능 | 방문요양서비스 □ 주간보호센터이용 □ 기타 □ ( ) ※ 해당 시 ‘관외’ 병원동행매니저만 가능 | 방문요양서비스 □ 주간보호센터이용 □ 기타 □ ( ) ※ 해당 시 ‘관외’ 병원동행매니저만 가능 | 방문요양서비스 □ 주간보호센터이용 □ 기타 □ ( ) ※ 해당 시 ‘관외’ 병원동행매니저만 가능 | 방문요양서비스 □ 주간보호센터이용 □ 기타 □ ( ) ※ 해당 시 ‘관외’ 병원동행매니저만 가능 |
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