| 신 청 인 | 신 청 인 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | ||
| 신 청 인 | 신 청 인 | 주 소 | ||||
| 신 청 인 | 신 청 인 | 환자와의 관계 | 전화번호 | 전화번호 | ||
| 지급계좌 | 지급계좌 | 금융기관 | 예 금 주 | 예 금 주 | ||
| 지급계좌 | 지급계좌 | 계좌번호 | ||||
| 환 자 명 | 환 자 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | ||
| 환 자 명 | 환 자 명 | 주 소 | ||||
| 환 자 명 | 환 자 명 | 전화번호 | ||||
| 이 송 구 간 | 이 송 구 간 | 이 송 구 간 | - ( ㎞) | - ( ㎞) | - ( ㎞) | - ( ㎞) |
| 이 송 일 시 | 이 송 일 시 | 이 송 일 시 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신 청 금 액 | 신 청 금 액 | 신 청 금 액 | ||||
| 「서천군 응급환자 이송 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. | 「서천군 응급환자 이송 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. | 「서천군 응급환자 이송 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. | 「서천군 응급환자 이송 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. | 「서천군 응급환자 이송 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. | 「서천군 응급환자 이송 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. | 「서천군 응급환자 이송 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인(대리인) : | 신청인(대리인) : | 신청인(대리인) : | 신청인(대리인) : | 신청인(대리인) : | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 환자와의 관계 : | 환자와의 관계 : | 환자와의 관계 : | 환자와의 관계 : | 환자와의 관계 : | ||
| 서천군수 귀하 | 서천군수 귀하 | 서천군수 귀하 | 서천군수 귀하 | 서천군수 귀하 | 서천군수 귀하 | 서천군수 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 응급환자 진료의뢰서(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제2호서식) 이송처치료 영수증(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제5호서식) 출동 및 처치 기록지 사본(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제16호서식) | 응급환자 진료의뢰서(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제2호서식) 이송처치료 영수증(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제5호서식) 출동 및 처치 기록지 사본(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제16호서식) | 응급환자 진료의뢰서(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제2호서식) 이송처치료 영수증(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제5호서식) 출동 및 처치 기록지 사본(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제16호서식) | 응급환자 진료의뢰서(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제2호서식) 이송처치료 영수증(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제5호서식) 출동 및 처치 기록지 사본(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제16호서식) | 응급환자 진료의뢰서(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제2호서식) 이송처치료 영수증(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제5호서식) 출동 및 처치 기록지 사본(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제16호서식) | 응급환자 진료의뢰서(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제2호서식) 이송처치료 영수증(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제5호서식) 출동 및 처치 기록지 사본(「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별지 제16호서식) |
| 신청인 제출서류 | 주민등록등본(외국인등록사실증명서) 신분증 및 통장사본 필요시 가족관계증명서, 위임장 | 주민등록등본(외국인등록사실증명서) 신분증 및 통장사본 필요시 가족관계증명서, 위임장 | 주민등록등본(외국인등록사실증명서) 신분증 및 통장사본 필요시 가족관계증명서, 위임장 | 주민등록등본(외국인등록사실증명서) 신분증 및 통장사본 필요시 가족관계증명서, 위임장 | 주민등록등본(외국인등록사실증명서) 신분증 및 통장사본 필요시 가족관계증명서, 위임장 | 주민등록등본(외국인등록사실증명서) 신분증 및 통장사본 필요시 가족관계증명서, 위임장 |
| 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 |
| 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. |
| 확인자 : | 확인자 : | 확인자 : | 확인자 : | 확인자 : | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 제1호서식]
제1조(목적) 이 규칙은 「서천군 응급환자 이송 지원에 관한 조례」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(지급기준) 「서천군 응급환자 이송 지원에 관한 조례」(이하 “조례”라 한다) 제4조에 따른 응급차량 이용 지원금은 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별표 3에 따라 지급한다.
제3조(지원신청) 조례 제5조제1항에 따라 응급차량 이용 지원금을 받고자 하는 사람은 별지 제1호서식에 따른 응급차량 이용 지원금 신청서를 작성하여 서천군수에게 제출해야 한다.