천안시 저소득층 치과 의료비 지원 조례

조례 공포 2025-10-01 시행 2026-01-01 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 저소득층 치과 의료비 지원 신청서

지원 대상자	성명			주민등록 번 호			신청자 자 격	신청자 자 격	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감자
지원 대상자	주소						전화번호	전화번호
시술 부위 및 종 류	시술 부위 및 종 류	□ 임플란트	□ 1개 □ 2개	□ 1개 □ 2개	□ 1개 □ 2개	□ 의치	□ 상악 □ 하악	□ 상악 □ 하악	□ 완전의치금속상 □ 완전의치레진상 □ 부분의치
기타사항	기타사항	□ 지대치 상악 개(치식 ) 하악 개 (치식 )	□ 지대치 상악 개(치식 ) 하악 개 (치식 )	□ 지대치 상악 개(치식 ) 하악 개 (치식 )	□ 지대치 상악 개(치식 ) 하악 개 (치식 )	□ 지대치 상악 개(치식 ) 하악 개 (치식 )	□ 지대치 상악 개(치식 ) 하악 개 (치식 )	□ 지대치 상악 개(치식 ) 하악 개 (치식 )	□ 지대치 상악 개(치식 ) 하악 개 (치식 )
위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하
○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치(틀니)나 임플란트 지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여ㆍ건강보험ㆍ보건소 노인의치 및 임플란트 지원 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 보건소 의치(틀니) 시술 이력, 7년 이내의 의료급여ㆍ건강보험 노인의치 시술 이력 등 중복수혜나 임플란트 지원 제한 등이 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치(틀니)나 임플란트 지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여ㆍ건강보험ㆍ보건소 노인의치 및 임플란트 지원 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 보건소 의치(틀니) 시술 이력, 7년 이내의 의료급여ㆍ건강보험 노인의치 시술 이력 등 중복수혜나 임플란트 지원 제한 등이 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치(틀니)나 임플란트 지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여ㆍ건강보험ㆍ보건소 노인의치 및 임플란트 지원 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 보건소 의치(틀니) 시술 이력, 7년 이내의 의료급여ㆍ건강보험 노인의치 시술 이력 등 중복수혜나 임플란트 지원 제한 등이 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치(틀니)나 임플란트 지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여ㆍ건강보험ㆍ보건소 노인의치 및 임플란트 지원 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 보건소 의치(틀니) 시술 이력, 7년 이내의 의료급여ㆍ건강보험 노인의치 시술 이력 등 중복수혜나 임플란트 지원 제한 등이 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치(틀니)나 임플란트 지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여ㆍ건강보험ㆍ보건소 노인의치 및 임플란트 지원 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 보건소 의치(틀니) 시술 이력, 7년 이내의 의료급여ㆍ건강보험 노인의치 시술 이력 등 중복수혜나 임플란트 지원 제한 등이 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치(틀니)나 임플란트 지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여ㆍ건강보험ㆍ보건소 노인의치 및 임플란트 지원 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 보건소 의치(틀니) 시술 이력, 7년 이내의 의료급여ㆍ건강보험 노인의치 시술 이력 등 중복수혜나 임플란트 지원 제한 등이 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치(틀니)나 임플란트 지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여ㆍ건강보험ㆍ보건소 노인의치 및 임플란트 지원 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 보건소 의치(틀니) 시술 이력, 7년 이내의 의료급여ㆍ건강보험 노인의치 시술 이력 등 중복수혜나 임플란트 지원 제한 등이 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치(틀니)나 임플란트 지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여ㆍ건강보험ㆍ보건소 노인의치 및 임플란트 지원 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 보건소 의치(틀니) 시술 이력, 7년 이내의 의료급여ㆍ건강보험 노인의치 시술 이력 등 중복수혜나 임플란트 지원 제한 등이 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치(틀니)나 임플란트 지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여ㆍ건강보험ㆍ보건소 노인의치 및 임플란트 지원 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 보건소 의치(틀니) 시술 이력, 7년 이내의 의료급여ㆍ건강보험 노인의치 시술 이력 등 중복수혜나 임플란트 지원 제한 등이 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 의치(틀니)나 임플란트 지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여ㆍ건강보험ㆍ보건소 노인의치 및 임플란트 지원 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 보건소 의치(틀니) 시술 이력, 7년 이내의 의료급여ㆍ건강보험 노인의치 시술 이력 등 중복수혜나 임플란트 지원 제한 등이 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일
신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

[별지 제2호서식] 저소득층 아동 치과 의료비 지원 신청서

지원 대상자	성명		주민등록 번 호		신청자 자 격	신청자 자 격	□ 기초생활수급자(생계,의료,주거,교육) □ 차상위본인부담경감자 □ 한부모가정
지원 대상자	주소				전화번호	전화번호
지역 아동 센터	센 터 명				전화번호	전화번호
지역 아동 센터	주 소
구강보건교육	구강보건교육	□ 구강위생관리(칫솔질 등) □ 자가 불소 이용법 □ 구강건강지식	□ 구강위생관리(칫솔질 등) □ 자가 불소 이용법 □ 구강건강지식	□ 구강위생관리(칫솔질 등) □ 자가 불소 이용법 □ 구강건강지식	□ 구강위생관리(칫솔질 등) □ 자가 불소 이용법 □ 구강건강지식	□ 구강위생관리(칫솔질 등) □ 자가 불소 이용법 □ 구강건강지식	□ 구강위생관리(칫솔질 등) □ 자가 불소 이용법 □ 구강건강지식
치료	치료	□ 충전(레진) □ 보철(인레이, 크라운, SS크라운) □ 발치 □ 치수/치근단 치료 □ 기타( )	□ 충전(레진) □ 보철(인레이, 크라운, SS크라운) □ 발치 □ 치수/치근단 치료 □ 기타( )	□ 충전(레진) □ 보철(인레이, 크라운, SS크라운) □ 발치 □ 치수/치근단 치료 □ 기타( )	□ 충전(레진) □ 보철(인레이, 크라운, SS크라운) □ 발치 □ 치수/치근단 치료 □ 기타( )	□ 충전(레진) □ 보철(인레이, 크라운, SS크라운) □ 발치 □ 치수/치근단 치료 □ 기타( )	□ 충전(레진) □ 보철(인레이, 크라운, SS크라운) □ 발치 □ 치수/치근단 치료 □ 기타( )
위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.	위와 같이 보건소 구강보건사업 의료비 지원을 신청합니다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
서북구보건소장 귀하	서북구보건소장 귀하	서북구보건소장 귀하	서북구보건소장 귀하	서북구보건소장 귀하	서북구보건소장 귀하	서북구보건소장 귀하	서북구보건소장 귀하
○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 구강보건사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 수급권자 및 차상위계층 등 보건소 시스템상 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 본 사업에서 1년 이내의 시술 이력 등 중복 수혜가 확인될 경우 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술 비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 구강보건사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 수급권자 및 차상위계층 등 보건소 시스템상 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 본 사업에서 1년 이내의 시술 이력 등 중복 수혜가 확인될 경우 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술 비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 구강보건사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 수급권자 및 차상위계층 등 보건소 시스템상 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 본 사업에서 1년 이내의 시술 이력 등 중복 수혜가 확인될 경우 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술 비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 구강보건사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 수급권자 및 차상위계층 등 보건소 시스템상 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 본 사업에서 1년 이내의 시술 이력 등 중복 수혜가 확인될 경우 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술 비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 구강보건사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 수급권자 및 차상위계층 등 보건소 시스템상 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 본 사업에서 1년 이내의 시술 이력 등 중복 수혜가 확인될 경우 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술 비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 구강보건사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 수급권자 및 차상위계층 등 보건소 시스템상 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 본 사업에서 1년 이내의 시술 이력 등 중복 수혜가 확인될 경우 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술 비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 구강보건사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 수급권자 및 차상위계층 등 보건소 시스템상 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 본 사업에서 1년 이내의 시술 이력 등 중복 수혜가 확인될 경우 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술 비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월	○ 본인은 보건소 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 구강보건사업 의료비 지원 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 보건소 구강보건사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 수급권자 및 차상위계층 등 보건소 시스템상 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 추후 본 사업에서 1년 이내의 시술 이력 등 중복 수혜가 확인될 경우 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술 비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월
신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하	천안시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]

[별지 제3호서식] 구강검진 및 면접상담 기록지

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]
구강검진 및 면접상담 기록지

[별지 제4호서식] 서식 구강검진 및 진료 기록지

		구강검진 및 진료 기록지	구강검진 및 진료 기록지	구강검진 및 진료 기록지	구강검진 및 진료 기록지	구강검진 및 진료 기록지	구강검진 및 진료 기록지	구강검진 및 진료 기록지	구강검진 및 진료 기록지	구강검진 및 진료 기록지	구강검진 및 진료 기록지
		학교	학교	학교	학년/반/번호	학년/반/번호	학년/반/번호	학년/반/번호	학년 반 번	학년 반 번	학년 반 번
지역아동센터명	지역아동센터명
성 명	성 명			성별	남 여	남 여	남 여	생년월일	생년월일
구강검사결과	구강검사결과	구강검사결과	구강검사결과	구강검사결과	구강검사결과	구강진료 내역	구강진료 내역	구강진료 내역	구강진료 내역	구강진료 내역	구강진료 내역
1. 치료필요치아(충치) : 개	1. 치료필요치아(충치) : 개	1. 치료필요치아(충치) : 개	1. 치료필요치아(충치) : 개	1. 치료필요치아(충치) : 개	1. 치료필요치아(충치) : 개	구강 보건 교육	□ 기본 구강건강지식 □ 개인 구강위생관리 □ 자가 불소이용법	□ 기본 구강건강지식 □ 개인 구강위생관리 □ 자가 불소이용법	□ 기본 구강건강지식 □ 개인 구강위생관리 □ 자가 불소이용법	□ 기본 구강건강지식 □ 개인 구강위생관리 □ 자가 불소이용법	□ 기본 구강건강지식 □ 개인 구강위생관리 □ 자가 불소이용법
1. 치료필요치아(충치) : 개	1. 치료필요치아(충치) : 개	1. 치료필요치아(충치) : 개	1. 치료필요치아(충치) : 개	1. 치료필요치아(충치) : 개	1. 치료필요치아(충치) : 개	치료	□ 충전(레진) □ 보철(인레이,크라운,SS크라운) □ 치수/치근단 치료 □ 발치 □ 기타	□ 충전(레진) □ 보철(인레이,크라운,SS크라운) □ 치수/치근단 치료 □ 발치 □ 기타	□ 충전(레진) □ 보철(인레이,크라운,SS크라운) □ 치수/치근단 치료 □ 발치 □ 기타	□ 충전(레진) □ 보철(인레이,크라운,SS크라운) □ 치수/치근단 치료 □ 발치 □ 기타	□ 충전(레진) □ 보철(인레이,크라운,SS크라운) □ 치수/치근단 치료 □ 발치 □ 기타
치료일자	부위	부위	치료내용	치료내용	치료내용	치료내용	치료내용	치료내용	치료내용	치료내용	담당자

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식]

2. 발치 대상치아 : 개

3. 치주질환 유, 무

[별지 제5호서식] 저소득층 치과 의료비 지원 시술 의뢰서

성 명		연령/성별		주민등록번호
주 소				전화번호
검진의사		상담원		시술의뢰치과
1. 구강 및 전신건강 상태 기록 2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 3. 면접상담 및 교육내용 상기 자를 저소득층 구강보건사업 지원 대상자로 선정하여 시술을 의뢰합니다. 년 월 일 천안시장	1. 구강 및 전신건강 상태 기록 2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 3. 면접상담 및 교육내용 상기 자를 저소득층 구강보건사업 지원 대상자로 선정하여 시술을 의뢰합니다. 년 월 일 천안시장	1. 구강 및 전신건강 상태 기록 2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 3. 면접상담 및 교육내용 상기 자를 저소득층 구강보건사업 지원 대상자로 선정하여 시술을 의뢰합니다. 년 월 일 천안시장	1. 구강 및 전신건강 상태 기록 2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 3. 면접상담 및 교육내용 상기 자를 저소득층 구강보건사업 지원 대상자로 선정하여 시술을 의뢰합니다. 년 월 일 천안시장	1. 구강 및 전신건강 상태 기록 2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 3. 면접상담 및 교육내용 상기 자를 저소득층 구강보건사업 지원 대상자로 선정하여 시술을 의뢰합니다. 년 월 일 천안시장	1. 구강 및 전신건강 상태 기록 2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 3. 면접상담 및 교육내용 상기 자를 저소득층 구강보건사업 지원 대상자로 선정하여 시술을 의뢰합니다. 년 월 일 천안시장

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[별지 제5호서식]
저소득층 치과 의료비 지원 시술 의뢰서

[별지 제6호서식] 저소득층 치과 의료비 지원 시술 비용 청구서

시 술 대상자	성 명					생년월일	생년월일
시 술 내 용	□ 완전의치 - □상악 □하악 - □금속상 □레진상	□ 완전의치 - □상악 □하악 - □금속상 □레진상	□ 완전의치 - □상악 □하악 - □금속상 □레진상	□ 부분의치 - □상악 □하악 - □금속상 □레진상	□ 부분의치 - □상악 □하악 - □금속상 □레진상	□ 부분의치 - □상악 □하악 - □금속상 □레진상	□ 임플란트 - □1개 □2개	□ 임플란트 - □1개 □2개	□ 임플란트 - □1개 □2개	□ 지대치( )개 - 치식( )
청 구 금 액
자 격 구 분	□ 의료급여수급자(1종,2종) □ 차상위본인부담경감자(1종,2종)	□ 의료급여수급자(1종,2종) □ 차상위본인부담경감자(1종,2종)	□ 의료급여수급자(1종,2종) □ 차상위본인부담경감자(1종,2종)	□ 의료급여수급자(1종,2종) □ 차상위본인부담경감자(1종,2종)	□ 유지관리 내용 - -	□ 유지관리 내용 - -	□ 유지관리 내용 - -	□ 유지관리 내용 - -	□ 유지관리 내용 - -	□ 유지관리 내용 - -
합 계	합 계	합 계
은행명		계좌번호						예금주

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[별지 제6호서식]
저소득층 치과 의료비 지원 시술 비용 청구서
 본 병․의원에서 시술한 저소득층 치과 의료비 지원 시술내역(비용)을 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
1. 사업자 등록번호 :
2. 치과병의원 명칭 :
3. 치과병의원 전화번호 :
4. 치과병의원 주소 :
5. 시술일자(시술완료일자 기준)：
 
 
 
 년 월 일
 ( ) 치과 병의원장 (인)
천안시장 귀하
※시술 내용란의 완전의치 상∙하악, 레진상∙금속상, 부분의치 상∙하악 및 지대치 부위, 임플란트, 유지관리비 등을 기재하고 청구 금액의 합계 금액을 반드시 기재 하시기 바랍니다.
※ 시술비용 청구시 청구서, 통장사본, 진료 기록(원본대조필) 사본 필히 첨부

[별지 제7호서식] 저소득층 아동 치과 의료비 지원 시술 비용 청구서

시술 대상자 인적사항	시술 대상자 인적사항	시술 대상자 인적사항	시술 내용	시술 내용	청구 금액	청구 금액
성 명			충전 (레진)
생년월일			충전 (레진)
생년월일			충전 (레진)
자 격 구 분	□ 기초생활수급자 (생계,의료,주거,교육) □ 차상위본인부담경감자 □ 한부모가정	□ 기초생활수급자 (생계,의료,주거,교육) □ 차상위본인부담경감자 □ 한부모가정	보철 (인레이 크라운 SS크라운)
자 격 구 분	□ 기초생활수급자 (생계,의료,주거,교육) □ 차상위본인부담경감자 □ 한부모가정	□ 기초생활수급자 (생계,의료,주거,교육) □ 차상위본인부담경감자 □ 한부모가정	보철 (인레이 크라운 SS크라운)
자 격 구 분	□ 기초생활수급자 (생계,의료,주거,교육) □ 차상위본인부담경감자 □ 한부모가정	□ 기초생활수급자 (생계,의료,주거,교육) □ 차상위본인부담경감자 □ 한부모가정	보철 (인레이 크라운 SS크라운)
자 격 구 분	□ 기초생활수급자 (생계,의료,주거,교육) □ 차상위본인부담경감자 □ 한부모가정	□ 기초생활수급자 (생계,의료,주거,교육) □ 차상위본인부담경감자 □ 한부모가정	보철 (인레이 크라운 SS크라운)
자 격 구 분	□ 기초생활수급자 (생계,의료,주거,교육) □ 차상위본인부담경감자 □ 한부모가정	□ 기초생활수급자 (생계,의료,주거,교육) □ 차상위본인부담경감자 □ 한부모가정	보철 (인레이 크라운 SS크라운)
합 계	합 계	합 계
은행명		계좌번호			예금주

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[별지 제7호서식]
저소득층 아동 치과 의료비 지원 시술 비용 청구서
 본 병․의원에서 시술한 저소득층 아동 치과 의료비 지원 시술내역(비용)을 아래와 같이 
청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
1. 사업자 등록번호 :
2. 치과병의원 명칭 :
3. 치과병의원 전화번호 :
4. 치과병의원 주소 :
5. 시술일자(시술완료일자 기준)：
 
 
 
 년 월 일
 ( ) 치과 병의원장 (인)
천안시장 귀하
※시술 내용란의 충전(레진), 보철(인레이, 크라운, SS크라운)등을 기재하고 청구 금액의 합계 금액을 반드시 기재 하시기 바랍니다. 
※ 시술비용 청구시 청구서, 통장사본, 진료 기록(원본대조필) 사본 필히 첨부

[별지 제8호서식] 저소득층 의료비 지원 대상자 관리현황

번호	시술 진료기관명	환자 인적 사항	환자 인적 사항	환자 인적 사항	환자 인적 사항	완전의치	부분의치	임플란트	레진 인레이	크라운 SS크라운 *지대치	청구비용 (합계)
번호	시술 진료기관명	성 명	주 소	생년월일	핸드폰번호	완전의치	부분의치	임플란트	레진 인레이	크라운 SS크라운 *지대치	청구비용 (합계)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제8호서식]

저소득층 의료비 지원 대상자 관리현황

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는「구강보건법」 제3조 등에 따라 구강 건강상태가 취약한 천안시 저소득층의 구강 기능회복과 건강한 생활을 위하여 치과 의료비 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.<개정 2025.8.1.>

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “치과 의료비 지원 사업”이란 천안시 내 구강건강상태가 취약한 저소득층을 대상으로 의치와 보철 시술에 필요한 비용을 시비로 지원하는 사업을 말한다.<개정 2025.8.1.>2. “저소득층”이란 「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 관내 수급권자 및 법정차상위계층을 말한다. <개정 2025. 10. 1.>3. <삭제 2025. 10. 1.>가. 삭제나. <삭제 2025. 10. 1.>다. <삭제 2025. 10. 1.>라. 삭제마. 삭제4. “시술비”란 의치와 지대치, 임플란트 충치 치료 등 구강 기능 회복에 필요한 치과 진료 및 시술에 소요되는 비용을 말한다. <개정 2025. 10. 1.>5. “본인부담금”이란 건강보험 요양급여비용 총액 중 의료급여 또는 건강보험 적용 금액을 제외한 금액을 말한다.6. “아동”이란 「아동복지법」 제3조제1호에 따른 18세 미만의 사람을 말한다.7. “노인”이란 65세 이상의 사람을 말한다.8. “기초생활 수급권자”란 「국민기초생활 보장법」 제7조에 따라 생계급여, 의료급여, 주거급여 또는 교육급여를 받을 자격이 있는 사람을 말한다. <신설 2025. 10. 1.>9. “의료급여 수급권자”란 「국민기초생활 보장법」 제12조의3에 따라 의료급여를 받을 자격이 있는 사람을 말한다. <신설 2025. 10. 1.>10. “차상위본인부담경감자”란 「국민건강보험법 시행규칙」 제14조에 따른 본인부담액 경감 인정자를 말한다. <신설 2025. 10. 1.>11. “차상위한부모가족보호대상자”란 「한부모가족지원법」 제5조에 따른 지원대상자를 말한다. <신설 2025. 10. 1.>

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 지원대상자는 주민등록상 1년 이상 천안시에 주소를 두고 실제 거주하는 저소득층으로서 다음 각 호의 구분에 따른다. <개정 2025. 10. 1.>1. 의료급여 수급권자 또는 차상위본인부담경감자인 노인 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우 <개정 2025. 10. 1.>가. 상악 또는 하악에 치아가 없거나 현재 보유 중인 치아 사용이 불가능하여 완전 발거 후 의치 제작이 필요한 경우 <개정 2025. 10. 1.>나. 상악 또는 하악 구치부 결손자로서 지대치 상태가 양호하여 부분의치 제작이 가능한 경우 <개정 2025. 10. 1.>다. 부분 무치악으로 임플란트 시술이 필요한 경우 <신설 2025. 10. 1.>2. 기초생활 수급권자 또는 차상위본인부담경감자, 차상위한부모가족보호대상자의 아동 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우 <개정 2025. 10. 1.>가. 충치로 인한 수복치료가 필요한 경우나. 보건소의 1차 구강검진 결과 치료가 필요하다고 인정된 경우3. 삭제

제4조(지원내용)

제4조(지원내용)① 천안시장(이하 “시장”이라 한다)은 치과 의료비 지원사업을 효과적으로 추진하기 위하여 예산의 범위 내에서 시술비 중 본인부담금의 전부 또는 일부를 지원할 수 있다. <개정 2025. 10. 1.>② 제1항에 따른 지원 단가는 천안시 관내 치과 병ㆍ의원 협약에 따르며, 지원기준은 보건복지부의 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 (고시)를 준용한다.<개정 2025.8.1.>③ 시장은 치료 항목, 본인부담 비율, 연간 지원한도 등 세부기준을 별도 지침으로 정할 수 있다.<신설 2025.8.1.>

제5조(시술기관의 지정)

제5조(시술기관의 지정)① 치과 의료비 지원사업의 시술기관은 사업에 참여하기로 천안시와 협약을 체결한 관내 치과 병ㆍ의원으로 한다.② 시장은 시술의료기관이 허위 또는 부정한 방법으로 시술비를 지급받은 경우 환수 조치하여야 하며 의료기관에 대하여는 협약을 해지할 수 있다.

제6조(지원신청)

제6조(지원신청)① 의료비 지원을 신청하는 사람은 별지 제1호 및 제2호서식의 지원 신청서를 작성하여 시장에게 제출하여야 한다.<개정 2025.8.1.>② 시장은 지원신청자에게 사업내용을 안내하고 지원 대상 여부를 확인하여야 한다.<개정 2025.8.1.>

제7조(지원절차)

제7조(지원절차)① 시장은 시술기관에 대상자를 의뢰하기 전 보건소에서 전신건강상태와 구강상태를 작성한 별지 제3호 및 제4호서식의 구강검진 및 면접상담 기록지를 확인한 후 지원대상자를 선정하여야 한다. <개정 2025. 10. 1.>② 시장은 시술기관에 시술을 의뢰할 때 별지 제5호서식에 따라 의뢰서를 발급하여야 한다.<개정 2025.8.1.>③ 시술기관은 시술 완료 후 별지 제6호 및 제7호서식에 따라 시장에게 시술비를 청구하며, 시장은 이를 확인하여 해당 시술비를 지급한다.<개정 2025.8.1.>

제8조(자격의 제한)

제8조(자격의 제한)① 이 조례 또는 다른 법령이나 조례에 따라 시술비를 지원받은 경우에는 다음 각 호의 기준에 따라 동일 항목에 대한 중복 지원을 받을 수 없다. <개정 2025. 10. 1.>1. 의치·지대치: 시술 완료일로부터 7년간 동일 항목에 대한 지원을 받을 수 없다. 다만, 반대편 악 시술이나 부분의치에서 완전의치로 변경이 필요한 경우에는 그러하지 아니한다. <개정 2025. 10. 1.>2. 임플란트: 1인당 평생 2개까지 지원한다. <개정 2025. 10. 1.>② 아동은 이 조례에 따라 매년 예산의 한도 내에서 시술비를 지원받을 수 있다<신설 2025.8.1.>[제목개정 2025.8.1.]

제9조(대장의 비치)

제9조(대장의 비치) 시장은 업무의 효율적인 추진을 위하여 별지 제8호서식의 지원사업 관리대장을 비치하여야 한다.<개정 2025.8.1.>

제10조(분실 및 파절)

제10조(분실 및 파절) 시술한 의치 및 보철물을 분실하거나 깨짐으로 발생하는 비용은 대상자 본인의 부담으로 한다.<개정 2025.8.1.>

제11조(시행규칙)

제11조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.

상위법 근거

· 구강보건법제1조