태안군 취약계층 아동 치과주치의 의료지원에 관한 조례

조례 공포 2020-09-29 시행 2020-09-29 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비 지원신청서

신청구분□건강보험가입자 □의료급여수급자(□1종 / □2종 / □차상위본인부담금 경감대상자 / □특례 종)□건강보험가입자 □의료급여수급자(□1종 / □2종 / □차상위본인부담금 경감대상자 / □특례 종)□건강보험가입자 □의료급여수급자(□1종 / □2종 / □차상위본인부담금 경감대상자 / □특례 종)□건강보험가입자 □의료급여수급자(□1종 / □2종 / □차상위본인부담금 경감대상자 / □특례 종)□건강보험가입자 □의료급여수급자(□1종 / □2종 / □차상위본인부담금 경감대상자 / □특례 종)□건강보험가입자 □의료급여수급자(□1종 / □2종 / □차상위본인부담금 경감대상자 / □특례 종)□건강보험가입자 □의료급여수급자(□1종 / □2종 / □차상위본인부담금 경감대상자 / □특례 종)□건강보험가입자 □의료급여수급자(□1종 / □2종 / □차상위본인부담금 경감대상자 / □특례 종)□건강보험가입자 □의료급여수급자(□1종 / □2종 / □차상위본인부담금 경감대상자 / □특례 종)□건강보험가입자 □의료급여수급자(□1종 / □2종 / □차상위본인부담금 경감대상자 / □특례 종)□건강보험가입자 □의료급여수급자(□1종 / □2종 / □차상위본인부담금 경감대상자 / □특례 종)□건강보험가입자 □의료급여수급자(□1종 / □2종 / □차상위본인부담금 경감대상자 / □특례 종)□건강보험가입자 □의료급여수급자(□1종 / □2종 / □차상위본인부담금 경감대상자 / □특례 종)
지원 대상자성명성명성명생년월일생년월일생년월일
지원 대상자전화번호전화번호전화번호휴대폰번호휴대폰번호휴대폰번호
지원 대상자주소주소주소
신청자성명성명성명주민등록번호주민등록번호주민등록번호주민등록번호관계
신청자전화번호전화번호전화번호휴대폰번호휴대폰번호휴대폰번호
신청자주소주소주소
세대주 (보호자)성명성명성명주민등록번호주민등록번호주민등록번호관계
세대주 (보호자)전화번호전화번호전화번호휴대폰번호휴대폰번호휴대폰번호
세대주 (보호자)주소주소주소
지역 아동센터센터명센터명센터명센터장 성명센터장 성명센터장 성명
지역 아동센터주소주소주소전화번호전화번호전화번호
이용 의료기관기관명기관명기관명요양기관번호요양기관번호요양기관번호
이용 의료기관주치의주치의주치의전화번호전화번호전화번호
이용 의료기관주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소
※ 지원 신청내역※ 지원 신청내역※ 지원 신청내역※ 지원 신청내역※ 지원 신청내역※ 지원 신청내역※ 지원 신청내역※ 지원 신청내역※ 지원 신청내역※ 지원 신청내역※ 지원 신청내역※ 지원 신청내역※ 지원 신청내역※ 지원 신청내역
금회신청건수금회신청건수2019년 총( )건2019년 총( )건2019년 총( )건2019년 총( )건2019년 총( )건2019년 총( )건신청금액신청금액2019년 총( )원2019년 총( )원2019년 총( )원2019년 총( )원
금회신청건수금회신청건수2020년 총( )건2020년 총( )건2020년 총( )건2020년 총( )건2020년 총( )건2020년 총( )건신청금액신청금액2020년 총( )원2020년 총( )원2020년 총( )원2020년 총( )원
본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하본인은 위와 같이 태안군 취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인(대리인) 성명 : 신청인과의 관계 : ( )지역아동센터장 태안군보건의료원장 귀하
담당자 확인란담당자 확인란담당자 확인란□여 □부□여 □부□여 □부□여 □부
신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항
1. 지원신청서 1부(※대리인 신청 시 가족관계증명서) 2. 주민등록등(초)본 1부 3. 지역아동센터 등록아동 증빙서류 1부1. 지원신청서 1부(※대리인 신청 시 가족관계증명서) 2. 주민등록등(초)본 1부 3. 지역아동센터 등록아동 증빙서류 1부1. 지원신청서 1부(※대리인 신청 시 가족관계증명서) 2. 주민등록등(초)본 1부 3. 지역아동센터 등록아동 증빙서류 1부1. 지원신청서 1부(※대리인 신청 시 가족관계증명서) 2. 주민등록등(초)본 1부 3. 지역아동센터 등록아동 증빙서류 1부1. 지원신청서 1부(※대리인 신청 시 가족관계증명서) 2. 주민등록등(초)본 1부 3. 지역아동센터 등록아동 증빙서류 1부1. 지원신청서 1부(※대리인 신청 시 가족관계증명서) 2. 주민등록등(초)본 1부 3. 지역아동센터 등록아동 증빙서류 1부1. 지원신청서 1부(※대리인 신청 시 가족관계증명서) 2. 주민등록등(초)본 1부 3. 지역아동센터 등록아동 증빙서류 1부1. 대상 아동 시술의뢰서 1부.1. 대상 아동 시술의뢰서 1부.1. 대상 아동 시술의뢰서 1부.1. 대상 아동 시술의뢰서 1부.1. 대상 아동 시술의뢰서 1부.1. 대상 아동 시술의뢰서 1부.1. 대상 아동 시술의뢰서 1부.
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집・이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며, 「전자정부법」 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] 
취약계층 아동 치과주치의 지정 의료비 지원신청서 (제5조 관련)

[별지 제2호서식] 취약계층 아동 치과주치의 지정 시술의뢰서

8765432112345678
EDCBAABCDE
EDCBAABCDE
8765432112345678
지역아동센터명
검 진 의 사시술의뢰치과
1. 구강 및 전신건강상태 기록1. 구강 및 전신건강상태 기록1. 구강 및 전신건강상태 기록1. 구강 및 전신건강상태 기록
2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등)2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등)2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등)2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등)
3. 상담 및 교육내용3. 상담 및 교육내용3. 상담 및 교육내용3. 상담 및 교육내용
• 취약계층 아동 치과주치의사업 취지 설명 • 구강보건교육, 칫솔질교육 및 체험, 불소도포, 치면세균막 관찰 • 구강 지속관리 및 사후관리의 중요성 인식 상기 대상자를 아동치과주치의사업 대상자로 선정하여 시술의뢰합니다. 20 . . 태안군보건의료원장 • 취약계층 아동 치과주치의사업 취지 설명 • 구강보건교육, 칫솔질교육 및 체험, 불소도포, 치면세균막 관찰 • 구강 지속관리 및 사후관리의 중요성 인식 상기 대상자를 아동치과주치의사업 대상자로 선정하여 시술의뢰합니다. 20 . . 태안군보건의료원장 • 취약계층 아동 치과주치의사업 취지 설명 • 구강보건교육, 칫솔질교육 및 체험, 불소도포, 치면세균막 관찰 • 구강 지속관리 및 사후관리의 중요성 인식 상기 대상자를 아동치과주치의사업 대상자로 선정하여 시술의뢰합니다. 20 . . 태안군보건의료원장 • 취약계층 아동 치과주치의사업 취지 설명 • 구강보건교육, 칫솔질교육 및 체험, 불소도포, 치면세균막 관찰 • 구강 지속관리 및 사후관리의 중요성 인식 상기 대상자를 아동치과주치의사업 대상자로 선정하여 시술의뢰합니다. 20 . . 태안군보건의료원장

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] 
취약계층 아동 치과주치의 지정 시술의뢰서 (제5조 관련)

[별지 제3호서식] 취약계층 아동 치과주치의 의료시술비용 청구서

의 료 기 관 명대 표 자 성 명
사업자등록번호전 화 번 호
의 료 기 관 주 소
시술대상자시술대상자시술대상자시술대상자시술내용청구금액비고
성 명생년월일성별주소시술내용청구금액비고
합 계합 계합 계합 계
시술비용 지급정보시술비용 지급정보시술비용 지급정보시술비용 지급정보•계좌번호 : • 은행명 : • 예금주 :•계좌번호 : • 은행명 : • 예금주 :•계좌번호 : • 은행명 : • 예금주 :

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식] 
취약계층 아동 치과주치의 의료시술비용 청구서 (제8조 관련)

• 시술일자(시술완료일자 기준)： 

「태안군 취약계층 아동 치과주치의 의료지원 조례」 제8조에 따라 본 의료기관에서 진료한 취약계층 아동 의료시술비용을 위와 같이 청구합니다.
 구비서류 : 차트 사본 1부.
20 년 월 일
 치과(병)의원 성명 
태안군수 귀하

[별지 제4호서식] 취약계층 아동 치과주치의 시술대장

성명생년월일성별시술일자시술기관명시술비용지역아동센터명환수일자/사유

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식] 
취약계층 아동 치과주치의 시술대장 (제10조 관련)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 태안군 취약계층 아동의 구강건강을 향상시켜 건강한 삶을 유지할 수 있도록 하기 위하여 구강관리 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “치과주치의”란 치면세균막검사, 구강방사선사진 촬영 및 판독, 개별구강보건교육, 불소도포, 전문가 치아세정술, 치아홈메우기, 치석제거, 구강질환 치료 등 지원대상자에게 지속적인 진료행위를하는 치과의사를 말한다.2. “취약계층 아동(이하 “아동”이라 한다)”이란 「아동복지법」 제52조제1항제8호에 따라 설치된 지역아동센터에 등록된 아동을 말한다.3. “치과주치의 의료비”란 치과주치의의 지속적인 진료행위에 대한 지원비를 말한다.

제3조(시행계획의 수립)

제3조(시행계획의 수립) 태안군수(이하 “군수”라 한다)는 아동의 구강건강수준향상에 필요한 제도와 여건을 조성하기 위하여 다음 각 호의 사항을 포함한 시행계획을 수립하여야 한다.1. 아동 치과의료지원 정책 방향2. 아동 구강질환 치료 및 예방관리를 위한 지원

제4조(지원대상)

제4조(지원대상) 아동 치과주치의 지원대상은 「아동복지법」 제3조제3호에 따른 보호자가 동의한 아동을 대상으로 한다.

제5조(예산지원)

제5조(예산지원)① 군수는 아동 의료지원 기관에 대하여 제3조에서 정한 계획에 따라 일정금액을 예산의 범위에서 지원할 수 있다.② 의료비 지급기준, 금액 및 지원절차 등에 대해서는 군수가 따로 정할 수 있다.③ 제1항 및 제2항에 따른 지원신청 시 구비서류는 다음 각 호와 같다.1. 지원신청서(별지 제1호서식) 1부2. 주민등록등(초)본 1부3. 지역아동센터 등록아동 증명서류 1부4. 아동 치과주치의 지정 시술의뢰서(별지 제2호서식) 1부

제6조(의료지원 제공 및 진료범위)

제6조(의료지원 제공 및 진료범위) 아동 치과주치의 의료지원은 지역 의료기관을 통하여 제공하며, 진료범위는 구강검사, 예방진료, 구강보건교육, 치료 및 사후관리 등 구강건강관리로 한다.

제7조(의료비 청구)

제7조(의료비 청구) 아동 치과주치의 의료지원 사업에 참여한 의료기관이 의료비를 청구하고자 할 때는 별지 제3호서식에 따라 청구서를 제출하여야 한다.

제8조(환수조치)

제8조(환수조치) ·군수는 지원대상이 아닌 아동에게 치과 주치의 의료 지원을 하고, 허위 또는 부당한 방법으로 의료비를 신청하여 지급받은 것으로 밝혀진 때에는 해당 의료기관으로부터 즉시 의료비를 환수하여야 한다.

제9조(대장비치ㆍ관리)

제9조(대장비치ㆍ관리) ·군수는 업무의 효율적 추진을 위하여 별지 제4호서식에 따른 시술대장을 작성하여 관리하고, 의료비를 환수한 때에는 지원 대장에 환수일자 및 사유 등을 기록하여야 한다.

제10조(시행규칙)

제10조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정할 수 있다.