영동군 노인 백내장 및 무릎인공관절 수술 지원에 관한 조례

조례 공포 2024-03-25 시행 2024-03-25 일부개정

별표

[별표]의료비 지원금액

구분	지원액(1회 기준)
백내장 수술	(1안당) 본인부담금 25만원 한도 (2안당) 본인부담금 50만원 한도
무릎인공관절 수술	(한쪽무릎) 본인부담금 120만원 한도 (양측무릎) 본인부담금 240만원 한도

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별표]
의료비 지원금액(제5조 관련)

※ 동일 부위당 최초 1회에 한하여 지원함.

[별지 제1호서식]의료비 지원 신청서

■[별지 제1호서식] <개정 2024.3.25.>	■[별지 제1호서식] <개정 2024.3.25.>	■[별지 제1호서식] <개정 2024.3.25.>	■[별지 제1호서식] <개정 2024.3.25.>	■[별지 제1호서식] <개정 2024.3.25.>	■[별지 제1호서식] <개정 2024.3.25.>	■[별지 제1호서식] <개정 2024.3.25.>	■[별지 제1호서식] <개정 2024.3.25.>	■[별지 제1호서식] <개정 2024.3.25.>	(앞면)	(앞면)	(앞면)
의료비 지원 신청서	의료비 지원 신청서	의료비 지원 신청서	의료비 지원 신청서	의료비 지원 신청서	의료비 지원 신청서	의료비 지원 신청서	의료비 지원 신청서	의료비 지원 신청서	의료비 지원 신청서	의료비 지원 신청서	의료비 지원 신청서
접수번호	접수번호		접수일				처리기간	처리기간	처리기간	처리기간	10일
신청자(대리인)	신청자(대리인)	신청자(대리인)	성명	성명	성명	성명	성명	대상자와의 관계	대상자와의 관계	대상자와의 관계	대상자와의 관계
신청자(대리인)	신청자(대리인)	신청자(대리인)	연락처	연락처	연락처	연락처	연락처	연락처	연락처	연락처	연락처
지원 대상자	지원 대상자	지원 대상자	성명	성명	성명	성명	생년월일 (남 □, 여 □)	생년월일 (남 □, 여 □)	생년월일 (남 □, 여 □)	생년월일 (남 □, 여 □)	생년월일 (남 □, 여 □)
지원 대상자	지원 대상자	지원 대상자	주소	주소	주소	주소	연락처	연락처	연락처	연락처	연락처
ㄴ	ㄴ	ㄴ	ㄴ	ㄴ	ㄴ	ㄴ	ㄴ	ㄴ	ㄴ	ㄴ	ㄴ
구 분	구 분	구 분	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술
비 고	비 고	비 고	접수된 서류는 반환되지 않음	접수된 서류는 반환되지 않음	접수된 서류는 반환되지 않음	접수된 서류는 반환되지 않음	접수된 서류는 반환되지 않음	접수된 서류는 반환되지 않음	접수된 서류는 반환되지 않음	접수된 서류는 반환되지 않음	접수된 서류는 반환되지 않음
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비 지원을 신청합니다.	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비 지원을 신청합니다.	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비 지원을 신청합니다.	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비 지원을 신청합니다.	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비 지원을 신청합니다.	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비 지원을 신청합니다.	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비 지원을 신청합니다.	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비 지원을 신청합니다.	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비 지원을 신청합니다.	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비 지원을 신청합니다.	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비 지원을 신청합니다.	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비 지원을 신청합니다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
신청인	신청인	신청인	신청인	신청인	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
영동군수 귀하	영동군수 귀하	영동군수 귀하	영동군수 귀하	영동군수 귀하	영동군수 귀하	영동군수 귀하	영동군수 귀하	영동군수 귀하	영동군수 귀하	영동군수 귀하	영동군수 귀하
첨부서류	1. 진료소견서(또는 진단서) 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부	1. 진료소견서(또는 진단서) 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부	1. 진료소견서(또는 진단서) 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부	1. 진료소견서(또는 진단서) 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부	1. 진료소견서(또는 진단서) 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부	1. 진료소견서(또는 진단서) 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부	1. 진료소견서(또는 진단서) 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부	1. 진료소견서(또는 진단서) 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부	1. 진료소견서(또는 진단서) 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부	모든 서류는 1개월 이내 발급	모든 서류는 1개월 이내 발급
행정정보 공동이용 동의서	행정정보 공동이용 동의서	행정정보 공동이용 동의서	행정정보 공동이용 동의서	행정정보 공동이용 동의서	행정정보 공동이용 동의서	행정정보 공동이용 동의서	행정정보 공동이용 동의서	행정정보 공동이용 동의서	행정정보 공동이용 동의서	행정정보 공동이용 동의서	행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등·초본, 건강보험자격확인서, 건강보험료 납부확인서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등·초본, 건강보험자격확인서, 건강보험료 납부확인서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등·초본, 건강보험자격확인서, 건강보험료 납부확인서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등·초본, 건강보험자격확인서, 건강보험료 납부확인서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등·초본, 건강보험자격확인서, 건강보험료 납부확인서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등·초본, 건강보험자격확인서, 건강보험료 납부확인서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등·초본, 건강보험자격확인서, 건강보험료 납부확인서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등·초본, 건강보험자격확인서, 건강보험료 납부확인서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등·초본, 건강보험자격확인서, 건강보험료 납부확인서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등·초본, 건강보험자격확인서, 건강보험료 납부확인서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등·초본, 건강보험자격확인서, 건강보험료 납부확인서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인)	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등·초본, 건강보험자격확인서, 건강보험료 납부확인서를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인)

□ 동의자 성명：	□ 생년월일：
「개인정보보호법」제15조제1항, 제17조제1항, 제23조1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.	「개인정보보호법」제15조제1항, 제17조제1항, 제23조1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
□ 개인정보 수집․제공 항목 ○ 인적사항：성명, 생년월일, 연락처, 주소, 거주기간, 건강상태, 계좌번호, 지원대상자 여부 등 ○ 관련사항： 의료비 지원 신청서, 진료소견서(또는 진단서), 의료비 지급 청구서	□ 개인정보 수집․제공 항목 ○ 인적사항：성명, 생년월일, 연락처, 주소, 거주기간, 건강상태, 계좌번호, 지원대상자 여부 등 ○ 관련사항： 의료비 지원 신청서, 진료소견서(또는 진단서), 의료비 지급 청구서
□ 개인정보 수집 및 이용･제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용․제공합니다. ○ 의료비 지원 관련 상담 ○ 백내장 및 무릎인공관절 수술 의료비 지원 ○ 의료비 중복 수혜 여부 확인	□ 개인정보 수집 및 이용･제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용․제공합니다. ○ 의료비 지원 관련 상담 ○ 백내장 및 무릎인공관절 수술 의료비 지원 ○ 의료비 중복 수혜 여부 확인
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유	□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 영동군, 국민건강보험공단, 수술시행 의료기관 ○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료 송부 또는 시스템에 입력	□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 영동군, 국민건강보험공단, 수술시행 의료기관 ○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료 송부 또는 시스템에 입력
※상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.	※상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.
상기명 본인은 “개인정보보호법ˮ 및 관련 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용･제공에 동의합니다.	상기명 본인은 “개인정보보호법ˮ 및 관련 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용･제공에 동의합니다.
년 월 일	년 월 일
동의인： (서명) 지원 대상자와의 관계： *대리인이 서명할 경우, 사유 기재	동의인： (서명) 지원 대상자와의 관계： *대리인이 서명할 경우, 사유 기재

[별지 제2호서식]의료비 지급 청구서

영 동 군 수 귀하	■[별지 제2호서식]	■[별지 제2호서식]	■[별지 제2호서식]	■[별지 제2호서식]	■[별지 제2호서식]	■[별지 제2호서식]	■[별지 제2호서식]	■[별지 제2호서식]	■[별지 제2호서식]	■[별지 제2호서식]
의료비 지급 청구서	의료비 지급 청구서	의료비 지급 청구서	의료비 지급 청구서	의료비 지급 청구서	의료비 지급 청구서	의료비 지급 청구서	의료비 지급 청구서	의료비 지급 청구서	의료비 지급 청구서	의료비 지급 청구서
지원대상자	성 명			생년월일	생년월일				성별	☐남 ☐여
지원대상자	주 소
지원대상자	연락처
수술 구분	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술	□ 백내장 수술 □ 무릎인공관절 수술
수술병원				요양기관번호	요양기관번호	요양기관번호
입원일
퇴원일
수술일자
수술부위	좌 □ 우 □ 양쪽 □	좌 □ 우 □ 양쪽 □	좌 □ 우 □ 양쪽 □	좌 □ 우 □ 양쪽 □	좌 □ 우 □ 양쪽 □	좌 □ 우 □ 양쪽 □	좌 □ 우 □ 양쪽 □	좌 □ 우 □ 양쪽 □	좌 □ 우 □ 양쪽 □	좌 □ 우 □ 양쪽 □
청구정보	계좌번호	계좌번호
청구정보	은행명	은행명			예금주	예금주	예금주
의료비 청구액 (단위:원)	의료비 청구액 (단위:원)	원	원	원	원	원	원	원	원	원
위와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인)	위와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인)	위와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인)	위와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인)	위와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인)	위와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인)	위와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인)	위와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인)	위와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인)	위와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인)	위와 같이 의료비를 청구합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인)
첨부서류	1. 진료비계산서·영수증 1부 2. 진료비 세부내역서 1부. 3. 통장사본 1부	1. 진료비계산서·영수증 1부 2. 진료비 세부내역서 1부. 3. 통장사본 1부	1. 진료비계산서·영수증 1부 2. 진료비 세부내역서 1부. 3. 통장사본 1부	1. 진료비계산서·영수증 1부 2. 진료비 세부내역서 1부. 3. 통장사본 1부	1. 진료비계산서·영수증 1부 2. 진료비 세부내역서 1부. 3. 통장사본 1부	1. 진료비계산서·영수증 1부 2. 진료비 세부내역서 1부. 3. 통장사본 1부	1. 진료비계산서·영수증 1부 2. 진료비 세부내역서 1부. 3. 통장사본 1부	1. 진료비계산서·영수증 1부 2. 진료비 세부내역서 1부. 3. 통장사본 1부	1. 진료비계산서·영수증 1부 2. 진료비 세부내역서 1부. 3. 통장사본 1부	1. 진료비계산서·영수증 1부 2. 진료비 세부내역서 1부. 3. 통장사본 1부

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 영동군에 거주하는 노인에게 백내장 및 무릎인공관절 수술 의료비를 지원하는데 필요한 사항을 규정함으로써 노인의 의료비 부담 경감 및 건강한 노후생활 영위를 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “의료비”란 백내장 및 무릎인공관절 수술의 사전검사비, 진료비 및 수술비를 말한다.2. “본인부담금”이란 진료비 중 비급여와 공단부담금을 제외한 급여 부분을 말한다.

제3조(지원 대상)

제3조(지원 대상) 영동군수(이하 “군수”라 한다)는 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 사람(이하 “지원 대상자”라 한다)에게 의료비를 지원할 수 있다. 다만, 다른 법령이나 제도에 의하여 지원받는 사람은 제외한다.1. 신청일 기준 1년 이상 영동군에 주민등록을 두고 있는 65세 이상인 사람2. 전문의에게 무릎관절증 또는 백내장 진단을 받은 사람3. 가구 소득이 기준 중위소득 150% 이하인 사람

제4조(지원범위)

제4조(지원범위) 지원범위는 신청 질환과 관련된 급여부분 의료비 중 본인부담금에 해당하는 비용으로 다음 각 호에 해당하는 비용은 제외한다.1. 간병비, 상급병실료, 제증명료, 보호자 식대 등 비급여 항목2. 삭제 <2024. 3. 25.>3. 통원진료비4. 신청 시 첨부한 진단서 또는 소견서에 기재되지 않은 내용으로 발생되는 의료비

제5조(지원 한도)

제5조(지원 한도) 군수는 백내장 및 무릎인공관절 수술에 드는 비용의 일부를 별표의 기준에 따라 예산의 범위에서 지원할 수 있다.

제6조(지원신청)

제6조(지원신청) 의료비 지원을 받고자 하는 사람은 별지 제1호서식의 의료비 지원 신청서를 군수에게 제출하여야 한다.

제7조(지원 결정)

제7조(지원 결정) 군수는 신청을 받은 날부터 10일 이내에 제3조 지원 대상 기준에 따라 지원 여부를 결정하여 신청인에게 서면으로 통지하여야 한다. [전문개정 2024. 3. 25.]

제8조(의료비 지급)

제8조(의료비 지급)① 지원 대상자는 수술이 완료된 후 1년 이내에 별지 제2호서식의 의료비 지급 청구서를 군수에게 제출하여야 한다.② 군수는 제1항에 따른 청구내용이 적절한 경우 신청일로부터 30일 이내에 해당 금액을 지급하여야 한다.

제9조(환수조치)

제9조(환수조치) 군수는 지원 대상자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 시행령」에 따라 지원된 비용을 환수하여야 한다.1. 제3조에 따른 지원 대상자가 아닌 사람이 지원받은 경우2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 경우