제천시 노인의치 지원에 관한 조례

조례 공포 2023-08-04 시행 2023-08-04 일부개정
전국 3곳과 비교

별표

별지

의료기관명
대 표 자
주 소
면 허 번 호
사업자등록번호
팩 스 번 호
위 기관은 제천시 노인의치사업 시술기관으로 지정 받고자 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청의료기관명 (인) 제 천 시 장 귀하위 기관은 제천시 노인의치사업 시술기관으로 지정 받고자 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청의료기관명 (인) 제 천 시 장 귀하
※ 구비서류 - 면허증 사본 1부 - 의료기관 개설허가증 사본 1부※ 구비서류 - 면허증 사본 1부 - 의료기관 개설허가증 사본 1부
접수번호접수번호접수번호접수일자접수일자
지 원 신청자성 명성 명성 명생년월일 (남,여)신청자 자 격신청자 자 격□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종
지 원 신청자주 소주 소주 소전화번호전화번호
보건소 확인란보건소 확인란확인사항확인사항확인사항(시술 부위 및 종류)(시술 부위 및 종류)(시술 부위 및 종류)□ 위턱□ 완전틀니 □ 부분틀니□ 완전틀니 □ 부분틀니□ 완전틀니 □ 부분틀니□ 아래턱□ 아래턱□ 아래턱□ 아래턱□ 완전틀니 □ 부분틀니
보건소 확인란보건소 확인란기타사항기타사항기타사항년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
보건소 확인란보건소 확인란기타사항기타사항기타사항담당자 성명 :담당자 성명 :담당자 성명 :담당자 성명 :(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재( )( )( )( )전화번호
제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하제천시장 귀하
성 명의보( )종남․여생년월일생년월일(만 세)(만 세)
주 소(전화)(전화)(전화)(전화)(전화)(전화)(전화)(전화)
2. 전신건강상태2. 전신건강상태2. 전신건강상태2. 전신건강상태2. 전신건강상태2. 전신건강상태2. 전신건강상태2. 전신건강상태2. 전신건강상태
○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :
의치장착경험의치장착경험유 ( 상․하 ) 무유 ( 상․하 ) 무유 ( 상․하 ) 무유 ( 상․하 ) 무현재장착의치현재장착의치유 ( 상․하 ) 무
기타사항기타사항
상담원(치과의사 / 치과위생사) :상담원(치과의사 / 치과위생사) :상담원(치과의사 / 치과위생사) :상담원(치과의사 / 치과위생사) :상담원(치과의사 / 치과위생사) :상담원(치과의사 / 치과위생사) :상담원(치과의사 / 치과위생사) :상담원(치과의사 / 치과위생사) :상담원(치과의사 / 치과위생사) :
8765432112345678
치은 및 치조골형태치주상태
의치시술 대상 여부
검진의사 : 치과의사검진의사 : 치과의사검진의사 : 치과의사검진의사 : 치과의사
기타 사항기타 사항기타 사항기타 사항
시술대상자시술대상자시술대상자시술내용청구금액비 고 *건강보험,의료급여 적용대상자 (√표시)
주 소 (도로명)성 명생년월일 (남.여)시술내용청구금액비 고 *건강보험,의료급여 적용대상자 (√표시)
완전의치(틀니) 악 부분의치(틀니) 악 의치 레진치아 탈락 수리 개 의치 reline 악 기타
합 계
시 술 비 지급계좌
일련 번호의치시술 진료기관명환자 인적사항환자 인적사항환자 인적사항환자 인적사항환자 인적사항의치사용 유 무의치조정 횟 수비 고
일련 번호의치시술 진료기관명성명성별주소생년월일전화번호의치사용 유 무의치조정 횟 수비 고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

[별지 제2호서식]

 
 [별지 제3호서식]
노인의치 시술 지원 신청서

[별지 제4호서식]
구강검진 및 면접 상담기록지
 접수일 : 20 년 월 일 
(NO. )
 1. 인 적 사 항 

 3. 구 강 상 태 

 4. 면접상담 및 교육내용
[별지 제5호서식]
노인의치 시술비용 청구서
 「제천시 노인의치 지원에 관한 조례」제6조제3항에 따라 본 의원에서 시술한 의치시술 대상자의 시술내역(비용)을 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
 사 업 자 등록번호 :
 치과병.의원 전화번호 :
 치과병.의원 주소(도로명 주소) :
 시술일자(시술완료일자 기준)：

20 . . .
( )치과병.의원장 (인)
제천시장 귀하
※시술내용란에는 전부의치(틀니) (상/하)악, 부분의치(틀니) (상/하)악 및 지대치 부위, 시술내용 등을
 기재하고 청구금액의 합계액을 반드시 기재하시기 바랍니다. 
※첨부서류 : 1. 진료기록부 사본 1부.
 2. 개인별 진료비 청구 내역서 1부.
 3. 통장 사본 1부.
[별지 제6호서식]
노인의치 시술대상자 관리대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 구강건강상태가 취약한 제천시 저소득층 노인의 구강기능 회복과 건강한 생활을 위하여 의치 제작·시술에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “노인의치지원사업”이란 구강건강상태가 취약한 제천시 저소득층 노인을 대상으로 의치 시술에 관한 비용을 지원하는 사업을 말한다.2. “의치”란 다음 각 목의 의치(틀니)를 말한다.가. 완전의치 : 상악 또는 하악의 자연 치아가 모두 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위조직을 인공적으로 대치하는 보철물나. 부분의치 : 상악 또는 하악의 치아 일부가 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위조직을 인공적으로 대치하는 보철물3. “의료급여 수급자”란 「국민기초생활 보장법」 제7조에 따른 의료급여를 받는 사람을 말한다.4. “차상위 본인부담경감대상자”란 「국민건강보험법 시행규칙」 제14조에 따른 본인부담액 경감 인정자를 말한다.5. “본인부담금”이란 건강보험 요양급여비용 총액 중 의료급여 또는 건강보험 적용금액을 제외한 금액을 말한다.6. “지대치”란 고정식 또는 가설식(可撒式) 보철물의 지지에 이용되는 치아를 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 지원대상자는 제천시에 주민등록상 1년 이상 주소를 두고 있는 65세 이상의 의료급여 수급자 및 차상위 본인부담경감 대상자로 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다. <개정 2023. 8. 4.>1. 위아래 턱 양측에 전혀 치아가 없는 상태로 의치를 갖고 있지 않거나, 치아 기능이 불가능하여 완전 발거 후 의치 제작이 가능하다고 판단되는 사람2. 위아래 턱 양측 또는 한쪽 어금니 결손자 중 지대치의 상태가 양호하여 의치 제작이 가능하다고 판단되는 사람

제4조(지원내용)

제4조(지원내용)① 제천시장(이하“시장”이라 한다)은 노인의치 시술비 지원 사업을 효과적으로 추진하기 위하여 예산의 범위에서 의료급여 및 건강보험 적용금액을 제외한 본인부담금을 시술비로 지원 할 수 있다.② 시장은 제2조제2호 나목의 부분의치 시술대상자의 경우 최대 지대치 6개까지 보철을 지원할 수 있다.③ 시술비는 보건복지부의「건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대 가치 점수(고시)」를 준용한다.

제5조(시술의료기관 지정 등)

제5조(시술의료기관 지정 등)① 시장은 노인의치지원사업의 효율적인 추진과 지원대상자의 편의를 위하여 시술의료기관을 지정하여야 한다.② 시술의료기관은 제천시에 있는 치과 병·의원으로 한다.③ 노인의치 지원사업의 시술의료기관으로 지정 받고자 하는 치과 병·의원장은 별지 제1호서식의 시술의료기관 지정신청서를 시장에게 제출하고 시장은 지정신청서를 제출한 치과 병·의원장에게 별지 제2호서식의 시술의료 기관 지정서를 발급하여야 한다.

제6조(지원신청 및 절차)

제6조(지원신청 및 절차)① 의치시술 지원을 받고자 하는 사람은 별지 제3호서식의 노인의치시술 지원신청서를 작성하여 시장에게 제출하여야 한다.② 제1항에 따른 신청서를 접수한 시장은 지원 대상 여부를 결정한 후 제천시 치과 병·의원에 시술 의뢰를 한다. 이 경우 제천시 치과 병·의원에서는 별지 제4호서식의 구강검진 및 면접 상담 기록지를 작성하여야 한다.③ 시술기관은 대상자의 의치시술을 완료하고, 별지 제5호서식의 의치시 술비용 청구서를 작성하여 시장에게 청구하여야 한다.④ 시장은 제3항의 청구서에 따라 시술비를 각 시술 치과 병·의원장에게 지급한다.

제7조(자격의 상실)

제7조(자격의 상실) 노인의치 시술비 지원사업 대상자로 한 번 시술 받은 사람은 시술완료일부터 7년간 조례에서 지원하는 자격을 상실한다. 다만, 1차 시술 시 한쪽 턱만 시술했을 경우에는 2차로 시술하지 않은 한쪽 턱만 추가로 지원할 수 있다.

제8조(분실 및 파절)

제8조(분실 및 파절) 의치시술 완료 후 분실이나 파절로 인하여 발생하는 사후관리 비용은 대상자 본인부담으로 한다.

제9조(자료제출 등)

제9조(자료제출 등) 시장은 노인 의치보철 지원 등을 위하여 필요하다고 인정하면 해당 의료기관에 자료제출을 요구할 수 있으며, 관계 공무원으로 하여금 의료기관에 출입하여 진료기록부 등 관련서류를 확인하게 할 수 있다.

제10조(환수조치)

제10조(환수조치) 의치시술 지원대상이 아닌 사람 또는 의료기관이 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원 받은 경우 시장은 지체 없이 이를 환수조치 하여야 한다.

제11조(대장의 비치)

제11조(대장의 비치) 시장은 의치시술 지원대상자의 효율적인 관리를 위하여 별지 제6호서식의 의치시술 지원대상자 관리대장을 작성하여 비치하여야 한다.

제12조(시행규칙)

제12조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다

다른 지자체의 같은 주제