제천시 알레르기 질환 예방 및 관리에 관한 조례

조례 공포 2021-12-10 시행 2021-12-10 제정

별표

별지 서식

대 상 자성명생년월일학교명
대 상 자성명성 별학년,반
대 상 자주소연 락 처연 락 처
신 청 인성명생년월일생년월일
신 청 인주소연 락 처연 락 처
신청 내용신청 내용
청구 금액청구 금액금 원금 원입금 계좌 내역은 행 명
청구 금액청구 금액금 원금 원입금 계좌 내역계좌번호
청구 금액청구 금액금 원금 원입금 계좌 내역예 금 주
이와 같이 알레르기 질환 의료비 지원을 신청합니다. 환자와의 관계 신청인 성명 서명(인) 년 월 일 제 천 시 장 귀하이와 같이 알레르기 질환 의료비 지원을 신청합니다. 환자와의 관계 신청인 성명 서명(인) 년 월 일 제 천 시 장 귀하이와 같이 알레르기 질환 의료비 지원을 신청합니다. 환자와의 관계 신청인 성명 서명(인) 년 월 일 제 천 시 장 귀하이와 같이 알레르기 질환 의료비 지원을 신청합니다. 환자와의 관계 신청인 성명 서명(인) 년 월 일 제 천 시 장 귀하이와 같이 알레르기 질환 의료비 지원을 신청합니다. 환자와의 관계 신청인 성명 서명(인) 년 월 일 제 천 시 장 귀하이와 같이 알레르기 질환 의료비 지원을 신청합니다. 환자와의 관계 신청인 성명 서명(인) 년 월 일 제 천 시 장 귀하이와 같이 알레르기 질환 의료비 지원을 신청합니다. 환자와의 관계 신청인 성명 서명(인) 년 월 일 제 천 시 장 귀하이와 같이 알레르기 질환 의료비 지원을 신청합니다. 환자와의 관계 신청인 성명 서명(인) 년 월 일 제 천 시 장 귀하
신청인 제출서류1. 주민등록등본 1부(제천시 거주 확인용) 2. 보호자임을 증명 할 수 있는 서류 ① 신분증 ② 가족관계증명서, 기본증명서 등(필요시) ③ 지원대상자가 소속된 복지시설의 장이 신청하는 경우 사업등록증 사본 3. 알레르기 질환임을 입증하는 서류(확인서, 진단서, 소견서 중 택일 제출) 4. 영수증 원본(영수증은 알레르기 질환으로 진료, 투약 받은 사실이 날짜별로 확인되어야 함) 5. 통장사본 ※ 다만, 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보공동이용에 동의하는 경우 1번, 2번의 ➁ 서류는 담당공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다.1. 주민등록등본 1부(제천시 거주 확인용) 2. 보호자임을 증명 할 수 있는 서류 ① 신분증 ② 가족관계증명서, 기본증명서 등(필요시) ③ 지원대상자가 소속된 복지시설의 장이 신청하는 경우 사업등록증 사본 3. 알레르기 질환임을 입증하는 서류(확인서, 진단서, 소견서 중 택일 제출) 4. 영수증 원본(영수증은 알레르기 질환으로 진료, 투약 받은 사실이 날짜별로 확인되어야 함) 5. 통장사본 ※ 다만, 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보공동이용에 동의하는 경우 1번, 2번의 ➁ 서류는 담당공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다.
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본인은「개인정보 보호법」제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적: 알레르기 질환 의료비 지원 ② 수집하려는 개인정보의 항목 - (대상자) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 학교명 (대리인) 성명, 생년월일, 대상자와의 관계, 주소, 전화번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용ㆍ제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 알레르기 질환 의료비 지원에 제한이 있을 수 있습니다.본인은「개인정보 보호법」제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적: 알레르기 질환 의료비 지원 ② 수집하려는 개인정보의 항목 - (대상자) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 학교명 (대리인) 성명, 생년월일, 대상자와의 관계, 주소, 전화번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용ㆍ제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 알레르기 질환 의료비 지원에 제한이 있을 수 있습니다.본인은「개인정보 보호법」제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적: 알레르기 질환 의료비 지원 ② 수집하려는 개인정보의 항목 - (대상자) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 학교명 (대리인) 성명, 생년월일, 대상자와의 관계, 주소, 전화번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용ㆍ제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 알레르기 질환 의료비 지원에 제한이 있을 수 있습니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음□ 동의함 □ 동의하지 않음□ 동의함 □ 동의하지 않음
신청인신청인(서명 또는 인)
행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 지원대상자의 주민등록자료, 가족관계자료 등을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 지원대상자의 주민등록자료, 가족관계자료 등을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 지원대상자의 주민등록자료, 가족관계자료 등을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인신청인(서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 서식] (1면)
알레르기 질환 의료비 지원 신청서

(2면)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는「보건의료기본법」제41조에 따라 알레르기 질환의 발생과 증가를 예방하여 시민의 건강한 생활보장과 삶의 질 향상에 기여함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “알레르기 질환” 이란 아토피피부염, 천식, 알레르기비염, 식품알레르기 등을 말한다.2. “아토피·천식 안심학교(이하 “안심학교”이라 한다)” 란 아토피 질환 고위험군 환자의 파악 관리, 예방 및 관리를 위한 교육ㆍ홍보 등 알레르기 질환 관리체계가 마련된 어린이집, 유치원, 초등학교, 중학교, 고등학교를 말한다.

제3조(시장의 책무)

제3조(시장의 책무) ① 제천시장(이하 “시장”이라 한다)은 알레르기 질환 예방 및 관리를 위한 기본계획을 매년 수립해야 한다.② 시장은 알레르기 질환 예방 및 관리, 건강한 환경조성을 위한 사업을 추진하고 지원할 수 있다.

제4조(교육ㆍ홍보)

제4조(교육ㆍ홍보) ① 시장은 시민을 대상으로 알레르기 질환 예방 및 관리를 위한 교육을 실시해야 한다.② 시장은 알레르기 질환 예방 및 관리를 위한 올바른 정보를 책자와 홍보물품 등으로 시민에게 제공해야 한다.

제5조(안심학교 선정 지원)

제5조(안심학교 선정 지원) ① 시장은 알레르기 질환의 효율적인 예방 및 관리를 위해 어린이집, 유치원, 학교를 아토피ㆍ천식 안심학교로 선정될 수 있도록 지원할 수 있다.② 시장은 안심학교가 다음 각 호의 사업을 수행하는 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 예산의 범위에서 지원할 수 있다.1. 알레르기 질환자 파악을 위한 실태조사2. 알레르기 질환의 예방 및 관리 방법에 대한 교육 및 홍보3. 알레르기 질환 예방 및 관리를 위한 환경 조성 및 응급대응체계 구축4. 그 밖에 알레르기 질환의 예방 및 관리를 위해 시장이 필요하다고 인정하는 사항

제6조(의료비 지원 등)

제6조(의료비 지원 등) ① 시장은 알레르기 질환의 치료·관리를 위하여 다음 각 호의 비용과 물품을 예산의 범위에서 지원할 수 있다.1. 알레르기 질환 원인물질 검사비2. 알레르기 질환 의료비 및 약제비. 다만, 한약, 보조식품, 대체요법에 대한 비용은 제외한다.3. 알레르기 질환 예방·치료에 필요한 물품② 제1항에 따른 지원대상, 지원범위 및 지원방법은 시장이 정한다.③ 의료비 지원을 신청 하고자 하는 사람은 별지 서식의 신청서를 시장에게 제출해야 한다.④ 시장은 제6조제3항의 신청자가 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 의료비를 지원 받은 경우 지체 없이 지원을 중지하고 그 지원액을 환수해야 한다.

제7조(알레르기 질환 예방교실 운영 등)

제7조(알레르기 질환 예방교실 운영 등) 시장은 알레르기 질환의 효율적인 예방 및 관리를 위해 체험 프로그램이 포함된 알레르기 질환 예방교실을 운영할 수 있다.

제8조(시행규칙)

제8조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.

상위법 근거

  • · 보건의료기본법제1조