| 신 청 자 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 (성별) | ( 남 / 여 ) |
| 신 청 자 | 주소 | 귀농 전 | 귀농 전 | | | 연 락 처 | 전 화: |
| 신 청 자 | 주소 | 귀농 후 | 귀농 후 | | | 연 락 처 | 휴대전화: |
| 신 청 자 | 영농경력 | 영농경력 | 영농경력 | 년 | 귀농 전 직업 | (근무처 : ) | (근무처 : ) |
| 세대원 현황 | 세대원 현황 | 세대원 현황 | 세대원 현황 | 총 명(부모 명, 배우자 명, 자녀 명) | 총 명(부모 명, 배우자 명, 자녀 명) | 총 명(부모 명, 배우자 명, 자녀 명) | 총 명(부모 명, 배우자 명, 자녀 명) |
| 주 영농분야 (작목/축종) | 주 영농분야 (작목/축종) | 주 영농분야 (작목/축종) | 주 영농분야 (작목/축종) | | | | |
| 현재 영농규모 | 현재 영농규모 | 현재 영농규모 | 현재 영농규모 | - 농지규모: ㎡, 사육두(마리)수: - 저장시설: , 시설규모(하우스 등): ㎡ - 농 기 계: | - 농지규모: ㎡, 사육두(마리)수: - 저장시설: , 시설규모(하우스 등): ㎡ - 농 기 계: | - 농지규모: ㎡, 사육두(마리)수: - 저장시설: , 시설규모(하우스 등): ㎡ - 농 기 계: | - 농지규모: ㎡, 사육두(마리)수: - 저장시설: , 시설규모(하우스 등): ㎡ - 농 기 계: |
| 본인은 위와 같이 귀농인 정착자금을 신청하며, 자격요건의 확인을 위하여 담당공무원에게 개인정보를 제공함에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (인) 증평군수 귀하 | 본인은 위와 같이 귀농인 정착자금을 신청하며, 자격요건의 확인을 위하여 담당공무원에게 개인정보를 제공함에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (인) 증평군수 귀하 | 본인은 위와 같이 귀농인 정착자금을 신청하며, 자격요건의 확인을 위하여 담당공무원에게 개인정보를 제공함에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (인) 증평군수 귀하 | 본인은 위와 같이 귀농인 정착자금을 신청하며, 자격요건의 확인을 위하여 담당공무원에게 개인정보를 제공함에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (인) 증평군수 귀하 | 본인은 위와 같이 귀농인 정착자금을 신청하며, 자격요건의 확인을 위하여 담당공무원에게 개인정보를 제공함에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (인) 증평군수 귀하 | 본인은 위와 같이 귀농인 정착자금을 신청하며, 자격요건의 확인을 위하여 담당공무원에게 개인정보를 제공함에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (인) 증평군수 귀하 | 본인은 위와 같이 귀농인 정착자금을 신청하며, 자격요건의 확인을 위하여 담당공무원에게 개인정보를 제공함에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (인) 증평군수 귀하 | 본인은 위와 같이 귀농인 정착자금을 신청하며, 자격요건의 확인을 위하여 담당공무원에게 개인정보를 제공함에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (인) 증평군수 귀하 |
| 읍ㆍ면 확인내용 | 읍ㆍ면 확인내용 | 읍ㆍ면 확인내용 | 읍ㆍ면 확인내용 | 읍ㆍ면 확인내용 | 읍ㆍ면 확인내용 | 확인자 | 확인자 |
| ㆍ 증평군 거주 여부: 여 / 부 ㆍ 영농종사 여부: 여 / 부 | ㆍ 증평군 거주 여부: 여 / 부 ㆍ 영농종사 여부: 여 / 부 | ㆍ 증평군 거주 여부: 여 / 부 ㆍ 영농종사 여부: 여 / 부 | ㆍ 증평군 거주 여부: 여 / 부 ㆍ 영농종사 여부: 여 / 부 | ㆍ 증평군 거주 여부: 여 / 부 ㆍ 영농종사 여부: 여 / 부 | ㆍ 증평군 거주 여부: 여 / 부 ㆍ 영농종사 여부: 여 / 부 | 부서/직급: 성명 (서명) | 부서/직급: 성명 (서명) |
| *첨부서류 | *첨부서류 | *첨부서류 | 1. 주민등록표(등ㆍ초본) 각 1부. 2. 농업종사 관련자료(농어업경영체등록증, 농지원부 등) 1부. 3. 건강보험카드 사본 1부. | 1. 주민등록표(등ㆍ초본) 각 1부. 2. 농업종사 관련자료(농어업경영체등록증, 농지원부 등) 1부. 3. 건강보험카드 사본 1부. | 1. 주민등록표(등ㆍ초본) 각 1부. 2. 농업종사 관련자료(농어업경영체등록증, 농지원부 등) 1부. 3. 건강보험카드 사본 1부. | 1. 주민등록표(등ㆍ초본) 각 1부. 2. 농업종사 관련자료(농어업경영체등록증, 농지원부 등) 1부. 3. 건강보험카드 사본 1부. | 1. 주민등록표(등ㆍ초본) 각 1부. 2. 농업종사 관련자료(농어업경영체등록증, 농지원부 등) 1부. 3. 건강보험카드 사본 1부. |