| 장기등· 인체조직 기증자 | 장기등· 인체조직 기증자 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | | | 성별 | 남, 여 |
| 장기등· 인체조직 기증자 | 장기등· 인체조직 기증자 | 주 소 | | | | | | | |
| 발생기관 (의료기관) | 발생기관 (의료기관) | 일 시 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 발생기관 (의료기관) | 발생기관 (의료기관) | 기관명 또는 장소 | | | | | | | |
| 장기등 적출 | 장기등 적출 | 일 시 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청 내용 | 위로금 유형 | [ ]건강위로금 [ ]사망위로금 | [ ]건강위로금 [ ]사망위로금 | [ ]건강위로금 [ ]사망위로금 | [ ]건강위로금 [ ]사망위로금 | [ ]건강위로금 [ ]사망위로금 | [ ]건강위로금 [ ]사망위로금 | [ ]건강위로금 [ ]사망위로금 | [ ]건강위로금 [ ]사망위로금 |
| 신청 내용 | 기증한 장기등 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈 |
| 신청 내용 | 기증한 인체조직 | [ ]뼈 [ ]연골 [ ]근막 [ ]피부 [ ]양막 [ ]인대 [ ]건 [ ]심장판막 [ ]혈관 [ ]신경 [ ]심장막 | [ ]뼈 [ ]연골 [ ]근막 [ ]피부 [ ]양막 [ ]인대 [ ]건 [ ]심장판막 [ ]혈관 [ ]신경 [ ]심장막 | [ ]뼈 [ ]연골 [ ]근막 [ ]피부 [ ]양막 [ ]인대 [ ]건 [ ]심장판막 [ ]혈관 [ ]신경 [ ]심장막 | [ ]뼈 [ ]연골 [ ]근막 [ ]피부 [ ]양막 [ ]인대 [ ]건 [ ]심장판막 [ ]혈관 [ ]신경 [ ]심장막 | [ ]뼈 [ ]연골 [ ]근막 [ ]피부 [ ]양막 [ ]인대 [ ]건 [ ]심장판막 [ ]혈관 [ ]신경 [ ]심장막 | [ ]뼈 [ ]연골 [ ]근막 [ ]피부 [ ]양막 [ ]인대 [ ]건 [ ]심장판막 [ ]혈관 [ ]신경 [ ]심장막 | [ ]뼈 [ ]연골 [ ]근막 [ ]피부 [ ]양막 [ ]인대 [ ]건 [ ]심장판막 [ ]혈관 [ ]신경 [ ]심장막 | [ ]뼈 [ ]연골 [ ]근막 [ ]피부 [ ]양막 [ ]인대 [ ]건 [ ]심장판막 [ ]혈관 [ ]신경 [ ]심장막 |
| 청구금액 | 청구금액 | | | | | | | | |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 주 소 | | | | | 기증자와의 관계 | 기증자와의 관계 | |
| 입금계좌 | 입금계좌 | 예 금 주 | | | | | | | |
| 입금계좌 | 입금계좌 | 금융기관명 | | | 계좌번호 | 계좌번호 | | | |
| 「진천군 장기등·인체조직 기증 장려에 관한 조례」제7조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 진 천 군 수 귀하 | 「진천군 장기등·인체조직 기증 장려에 관한 조례」제7조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 진 천 군 수 귀하 | 「진천군 장기등·인체조직 기증 장려에 관한 조례」제7조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 진 천 군 수 귀하 | 「진천군 장기등·인체조직 기증 장려에 관한 조례」제7조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 진 천 군 수 귀하 | 「진천군 장기등·인체조직 기증 장려에 관한 조례」제7조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 진 천 군 수 귀하 | 「진천군 장기등·인체조직 기증 장려에 관한 조례」제7조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 진 천 군 수 귀하 | 「진천군 장기등·인체조직 기증 장려에 관한 조례」제7조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 진 천 군 수 귀하 | 「진천군 장기등·인체조직 기증 장려에 관한 조례」제7조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 진 천 군 수 귀하 | 「진천군 장기등·인체조직 기증 장려에 관한 조례」제7조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 진 천 군 수 귀하 | 「진천군 장기등·인체조직 기증 장려에 관한 조례」제7조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 진 천 군 수 귀하 |
| [구비 서류] 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부. 3. 신청인 본인 신분증. 4. 신청인 본인명의 통장사본 1부 . | [구비 서류] 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부. 3. 신청인 본인 신분증. 4. 신청인 본인명의 통장사본 1부 . | [구비 서류] 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부. 3. 신청인 본인 신분증. 4. 신청인 본인명의 통장사본 1부 . | [구비 서류] 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부. 3. 신청인 본인 신분증. 4. 신청인 본인명의 통장사본 1부 . | [구비 서류] 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부. 3. 신청인 본인 신분증. 4. 신청인 본인명의 통장사본 1부 . | [구비 서류] 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부. 3. 신청인 본인 신분증. 4. 신청인 본인명의 통장사본 1부 . | [구비 서류] 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부. 3. 신청인 본인 신분증. 4. 신청인 본인명의 통장사본 1부 . | [구비 서류] 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부. 3. 신청인 본인 신분증. 4. 신청인 본인명의 통장사본 1부 . | [구비 서류] 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부. 3. 신청인 본인 신분증. 4. 신청인 본인명의 통장사본 1부 . | [구비 서류] 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부. 3. 신청인 본인 신분증. 4. 신청인 본인명의 통장사본 1부 . |
| [담당공무원 확인사항] 1. 가족관계증명서 1부. ※ 민원인이 행정정보공동이용에 동의하지 않는 경우 민원인이 제출하여야 함 | [담당공무원 확인사항] 1. 가족관계증명서 1부. ※ 민원인이 행정정보공동이용에 동의하지 않는 경우 민원인이 제출하여야 함 | [담당공무원 확인사항] 1. 가족관계증명서 1부. ※ 민원인이 행정정보공동이용에 동의하지 않는 경우 민원인이 제출하여야 함 | [담당공무원 확인사항] 1. 가족관계증명서 1부. ※ 민원인이 행정정보공동이용에 동의하지 않는 경우 민원인이 제출하여야 함 | [담당공무원 확인사항] 1. 가족관계증명서 1부. ※ 민원인이 행정정보공동이용에 동의하지 않는 경우 민원인이 제출하여야 함 | [담당공무원 확인사항] 1. 가족관계증명서 1부. ※ 민원인이 행정정보공동이용에 동의하지 않는 경우 민원인이 제출하여야 함 | [담당공무원 확인사항] 1. 가족관계증명서 1부. ※ 민원인이 행정정보공동이용에 동의하지 않는 경우 민원인이 제출하여야 함 | [담당공무원 확인사항] 1. 가족관계증명서 1부. ※ 민원인이 행정정보공동이용에 동의하지 않는 경우 민원인이 제출하여야 함 | [담당공무원 확인사항] 1. 가족관계증명서 1부. ※ 민원인이 행정정보공동이용에 동의하지 않는 경우 민원인이 제출하여야 함 | [담당공무원 확인사항] 1. 가족관계증명서 1부. ※ 민원인이 행정정보공동이용에 동의하지 않는 경우 민원인이 제출하여야 함 |
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