| 신청인 | 신청인 | 성 명 | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | |
| 신청인 | 신청인 | 주 소 | 충청북도 진천군 (전화 : ) | 충청북도 진천군 (전화 : ) | 충청북도 진천군 (전화 : ) | 충청북도 진천군 (전화 : ) | 충청북도 진천군 (전화 : ) | 충청북도 진천군 (전화 : ) | 충청북도 진천군 (전화 : ) | 충청북도 진천군 (전화 : ) |
| 지원요청 내 역 | 지원요청 내 역 | □ 생계비 □ 의료비 □ 공공요금 □ 해산비 및 장제비 □ 교육지원 ※ 중복지원 불가 | □ 생계비 □ 의료비 □ 공공요금 □ 해산비 및 장제비 □ 교육지원 ※ 중복지원 불가 | □ 생계비 □ 의료비 □ 공공요금 □ 해산비 및 장제비 □ 교육지원 ※ 중복지원 불가 | □ 생계비 □ 의료비 □ 공공요금 □ 해산비 및 장제비 □ 교육지원 ※ 중복지원 불가 | □ 생계비 □ 의료비 □ 공공요금 □ 해산비 및 장제비 □ 교육지원 ※ 중복지원 불가 | □ 생계비 □ 의료비 □ 공공요금 □ 해산비 및 장제비 □ 교육지원 ※ 중복지원 불가 | □ 생계비 □ 의료비 □ 공공요금 □ 해산비 및 장제비 □ 교육지원 ※ 중복지원 불가 | □ 생계비 □ 의료비 □ 공공요금 □ 해산비 및 장제비 □ 교육지원 ※ 중복지원 불가 | □ 생계비 □ 의료비 □ 공공요금 □ 해산비 및 장제비 □ 교육지원 ※ 중복지원 불가 |
| 가족사항 | 가족사항 | 관계 | 성 명 | 성 명 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 직 업 | 월 소득 | 건강상태 | 동거여부 |
| 가족사항 | 가족사항 | | | | | | | | | |
| 가족사항 | 가족사항 | | | | | | | | | |
| 가족사항 | 가족사항 | | | | | | | | | |
| 가족사항 | 가족사항 | | | | | | | | | |
| 주거실태 | 주거실태 | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) |
| 주거실태 | 주거실태 | 구체적인 주거상황 | 구체적인 주거상황 | | | | | | | |
| 소 득 | 소 득 | 자가 소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가 소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가 소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가 소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가 소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가 소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가 소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가 소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가 소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) |
| 재산 | 차량소유 | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) |
| 재산 | 금융재산 | □은행예금( 천원) □보험, 적금( 천원) □주식, 현금 등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험, 적금( 천원) □주식, 현금 등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험, 적금( 천원) □주식, 현금 등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험, 적금( 천원) □주식, 현금 등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험, 적금( 천원) □주식, 현금 등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험, 적금( 천원) □주식, 현금 등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험, 적금( 천원) □주식, 현금 등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험, 적금( 천원) □주식, 현금 등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험, 적금( 천원) □주식, 현금 등( 천원) |
| 재산 | 토지 등 | □전( 천원) □답( 천원) □임야 등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야 등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야 등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야 등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야 등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야 등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야 등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야 등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야 등( 천원) □가축( 천원) |
| 재산 | 기 타 | | | | | | | | | |
| 신청내용 및 구비서류 | 신청내용 및 구비서류 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 |
| 급여계좌 | 급여계좌 | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : |
| 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「진천군 틈새계층 위기가구 지원 조례」 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 동 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 진천군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「진천군 틈새계층 위기가구 지원 조례」 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 동 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 진천군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「진천군 틈새계층 위기가구 지원 조례」 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 동 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 진천군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「진천군 틈새계층 위기가구 지원 조례」 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 동 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 진천군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「진천군 틈새계층 위기가구 지원 조례」 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 동 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 진천군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「진천군 틈새계층 위기가구 지원 조례」 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 동 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 진천군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「진천군 틈새계층 위기가구 지원 조례」 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 동 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 진천군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「진천군 틈새계층 위기가구 지원 조례」 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 동 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 진천군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「진천군 틈새계층 위기가구 지원 조례」 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 동 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 진천군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「진천군 틈새계층 위기가구 지원 조례」 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 동 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 진천군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「진천군 틈새계층 위기가구 지원 조례」 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 동 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 진천군수 귀하 |