강원특별자치도보건환경연구원의 시험·연구 등에 관한 조례 시행규칙

규칙 공포 2023-06-09 시행 2023-06-09 일부개정

별표

[별표] 시험처리기간 및 검체소요량

시 험 종 별	시 험 종 별	처리 기간	시험용 검체 소요량
화 장 품	일반화장품	20일	1. 포장단위 10개 이상(내용량 의뢰시) 2. 액체 500ml(g) 이상
화 장 품	기능성화장품	30일	1. 포장단위 10개 이상(내용량 의뢰시) 2. 액체 500ml(g) 이상
(수입)의 약 품	단일제재	40일	1. 포장단위 10개 이상 2. 정제 100정 이상 3. 액체 500ml(g) 이상 4. 기타 검체소요량은 보건복지부 고시를 준용함
(수입)의 약 품	복합제재	70일	1. 포장단위 10개 이상 2. 정제 100정 이상 3. 액체 500ml(g) 이상 4. 기타 검체소요량은 보건복지부 고시를 준용함
생약, 의약외품	생약, 의약외품	20일	1. 기준 및 규격에 의한 검사에 필요한 양
식 품 류	식 품 류	20일	1. 포장단위 3개이상(단, 미생물검사가 필요한 경우 6개 이상)으로 전체중량 200g(ml)~600g(ml) 이상
식 품 첨 가 물	식 품 첨 가 물	20일	1. 고체 및 분말 200g 이상 2. 액체 500ml(g) 이상 3. 가스 1kg 이상 4. 비소, 중금속함유량 시험 50g(ml) 이상
건강기능식품	건강기능식품	30일	1. 포장단위 3개이상(단, 미생물검사가 필요한 경우 6개 이상)으로 전체중량 200g(ml)~600g(ml) 이상
농 수 산 물 (중금속, 잔류농약항생물질, 아플라톡신, 방사능, 유전자검사 등)	농 수 산 물 (중금속, 잔류농약항생물질, 아플라톡신, 방사능, 유전자검사 등)	30일	1. 곡류 1kg 이상 2. 채소 및 과일류 3kg 이상 3. 수산물 1kg 이상
기구ㆍ용기ㆍ포장, 위생용품, 물수건	기구ㆍ용기ㆍ포장, 위생용품, 물수건	20일	1. 기준 및 규격에 의한 검사에 필요한 양
가스, 입자상물질, 악취 소음, 진동	가스, 입자상물질, 악취 소음, 진동	25일	1. 출장조사
수 질 관 계 ◦ 먹는샘물 ◦ 측정 10항목 이상 ◦ 측정10항목 미만 ◦ 미생물검사	수 질 관 계 ◦ 먹는샘물 ◦ 측정 10항목 이상 ◦ 측정10항목 미만 ◦ 미생물검사	14일 14일 7일 7일	물 6리터 이상 물 4리터 이상 물 2리터 이상 물 2리터 이상
하 천 수	하 천 수	15일	1. 물 4리터 이상

시 험 종 별	처리 기간	시험용 검체 소요량
폐수	15일	1. 물 3리터 이상
오수, 분뇨 방류수	15일	1. 물 2리터 이상
액상, 고형폐기물	15일	1. 액상폐기물 4ℓ 이상 2. 고형폐기물 1kg 이상
토양	40일	토양 500g 이상
환경유해인자	20일	1. 도료 또는 마감재료 20g 이상 2. 방부목재 20g 이상 3. 모래 500g 이상 4. 합성고무 재질 바닥재 20g 이상 5. 실내공기질 사전 협의
임상학적세균검사	9일	1. 약품 20ml 이상 2. 포장 10개(100g) 이상 3. 식중독검체 500g 이상 4. 대변 20g 5. 소변 100ml 6. 혈액(혈청) 5ml
장내세균 확인검사 ◦장티푸스, 세균성이질 등	10일	1. 분리 균주
항체검출검사 ◦에이즈, 신증후군출혈열, 유행성이하선염, 레지오넬라증 등	5일	1. 혈액 5ml 2. 혈청 3ml
유전자검출검사 ◦중증열성혈소판감소증후군, 홍역, 수두 등	5일	1. 혈액 5ml 2. 혈청 3ml 3. 비인두 또는 구인두 도찰물 3ml
현미경 검사 ◦간흡충, 말라리아 원충 등	5일	1. 대변 20g 2. 혈액 5ml
배양검사 ◦레지오넬라증, 백일해 등	20일	1. 임상가검물
항생제 감수성 검사 ◦CRE 감염증 등	11일	1. 분리 균주

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 강원특별자치도보건환경연구원의 시험ㆍ연구 등에 관한 조례 시행규칙 [별표] <개정 2023. 6. 9.>
 시험처리기간 및 검체소요량

[별지 제1호서식] 수질검사신청서

결재

부장

처리과

수 질 검 사 신 청 서

처 리 기 간

결재

과장

전결

담당자

수 질 검 사 신 청 서

7일/ 14일/ 15일

접수

일자

협조과

접수

번호

담당자

전화번호

( ) - ( ) -

음용지하수, 학교급수, 군급수, 샘물, 먹는샘물, 전용(마을)상수도, 생활·농어업·공업용수,하천(호소)수,기타( ) ※정수기(유, 무)

검 체 내 역

채 수 장 소

검 체 내 역

채 수 일 시

20 년 월 일 시 분

검 체 내 역

지 하 수 내 역

신고시설 ( ) 허가시설 ( ) 기 타 ( )

지 하 수 설 치 일 년 월 일

굴 착 깊 이 : m 1일 최대양수량 : 톤(m3) 동 력 : 마력(HP)

검 체 내 역

검 사 목 적

제출(허가)용 ( ) 자가품질검사용( ) 참 고 용( )

용수 사용목적

검 체 내 역

검 사 목 적

제출(허가)용 ( ) 자가품질검사용( ) 참 고 용( )

제출 기관명

시(군) 과

① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 사용할 수 없습니다. ② 관계공무원이 봉함봉인하지 않은 시료의 성적서는 참고용으로만 사용할 수 있습니다.

봉함봉인공무원

시(군) 소속 과 직급 성명

검사의뢰항목1)

항목

채수 방법

지참시료 ( ), 검사자 현장채취( )

검 사 건 수

건

검 체 량

L × 병

수수료

◆ 개인정보 수집‧이용 동의서 ◆ 「개인정보 보호법」제15조에 따라 정보주체의 동의를 얻어 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 시험·검사 성적서 발송용 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 상호 또는 기관명, 주소 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 4. 귀하는 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 성적서가 발급되지 않음을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? ⃞ 동의함 ⃞ 동의하지 않음

「지하수법」 제20조 또는 「먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙」 제3조와 「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 수질검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 강원특별자치도보건환경연구원의 시험ㆍ연구 등에 관한 조례 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2023. 6. 9.>

강원특별자치도보건환경연구원장 귀하

[별지 제1-2호서식］시험·검사의뢰서

수수료

금 원

처 리 기 한

시험․검사 의뢰서 (식품, 첨가물, 기구및용기․포장, 위생용품, 화장품, 일반의약품 등)

처 리 기 간

. . .

시험․검사 의뢰서 (식품, 첨가물, 기구및용기․포장, 위생용품, 화장품, 일반의약품 등)

20일/ 30일/ 40일/ 70일

의 뢰 인

업 체 명

대표자명

의 뢰 인

소 재 지

(우) 주소:

의 뢰 인

전화번호

FAX

의 뢰 인

영업허가 (업 종)

식품제조가공업/즉석판매제조가공업/식품접객업/기타( )

검 사 목 적

□자가품질위탁검사용 □제출용 □참고용 □기타( )

참 고 사 항

제 품 명

제 품 유 형

검체량 (단위)

제조일자 (유통기한)

운반상태 (냉동·냉장·실온)

시험의뢰항목

비고(√)

제 품 명

제 품 유 형

검체량 (단위)

제조일자 (유통기한)

운반상태 (냉동·냉장·실온)

시험의뢰항목

멸균

살균

◆ 개인정보 수집‧이용 동의서 ◆ 「개인정보 보호법」제15조에 따라 정보주체의 동의를 얻어 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 시험·검사 성적서 발송용 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 업체명, 주소 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 4. 귀하는 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 성적서가 발급되지 않음을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? ⃞ 동의함 ⃞ 동의하지 않음

「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」제2조에 따라 시험․검사를 의뢰합니다.

년 월 일 의뢰인: (서명 또는 날인)

강원특별자치도보건환경연구원장 귀하

결 재

부장

처리과

결 재

부장

처리과

결 재

과장

전 결

담 당

결 재

과장

전 결

담 당

접 수

일자

협조부서

접 수

번호

협조담당

접 수

번호

협조담당

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 강원특별자치도보건환경연구원의 시험ㆍ연구 등에 관한 조례 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2023. 6. 9.>

[별지 제1-3호서식］수입의약품 등 검사의뢰서

처 리 기 한

수입의약품 등 검사의뢰서

처 리 기 간

. . .

수입의약품 등 검사의뢰서

20일/ 40일/ 70일

수 입 자

상 호

대표자명

수 입 자

소 재 지

(우) 주소:

수 입 자

전화번호

FAX

검체수거일자

통관일자

검체수거장소

일련 번호

제 품 명

수량

포장 단위

제조일자, (유통기한)

제조번호

제조국 및 제조원

비고

◆ 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 ◆ 「개인정보 보호법」제15조에 따라 정보주체의 동의를 얻어 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 시험·검사 성적서 발송용 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 상호명, 주소 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 4. 귀하는 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 성적서가 발급되지 않음을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? ⃞ 동의함 ⃞ 동의하지 않음

「수입의약품 등 관리 규정」 제5조 및 「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 수입의약품(원료의약품 및 한약재는 제외)등의 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인: (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하

구비서류 1. 표준통관예정보고서사본 1통 2. 수입신고필증사본 1통 3. 수입품목허가(신고필증)증 1통

결재

부장

처 리 과

구비서류 1. 표준통관예정보고서사본 1통 2. 수입신고필증사본 1통 3. 수입품목허가(신고필증)증 1통

결재

과장

전 결

담 당

구비서류 1. 표준통관예정보고서사본 1통 2. 수입신고필증사본 1통 3. 수입품목허가(신고필증)증 1통

접수

과장

전 결

담 당

구비서류 1. 표준통관예정보고서사본 1통 2. 수입신고필증사본 1통 3. 수입품목허가(신고필증)증 1통

접수

일자

협조부서

수수료

금 원

접수

일자

협조부서

수수료

금 원

접수

번호

협조담당

수수료

금 원

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 강원특별자치도보건환경연구원의 시험ㆍ연구 등에 관한 조례 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <개정 2023. 6. 9.>

[별지 제1-4호서식] 폐기물 분석신청서

민 원 서 류	민 원 서 류	폐기물 분석신청서	폐기물 분석신청서	폐기물 분석신청서	폐기물 분석신청서	폐기물 분석신청서	폐기물 분석신청서	처 리 기 간	처 리 기 간
처 리 기 한 20 . . .	처 리 기 한 20 . . .	폐기물 분석신청서	폐기물 분석신청서	폐기물 분석신청서	폐기물 분석신청서	폐기물 분석신청서	폐기물 분석신청서	15일	15일
신청인 (대표자)	주소(수신처)	주소(수신처)
신청인 (대표자)	상호(기관)명	상호(기관)명
신청인 (대표자)	성 명	성 명				전화번호	( ) - ( ) -	( ) - ( ) -	( ) - ( ) -
검 체 내 역	검 체 명 (해당항목 체크)	검 체 명 (해당항목 체크)	오니류, 폐흡착제, 폐흡수제, 분진, 소각재, 폐유,광재, 폐주물사, 폐사, 폐내화물, 도자기조각, 폐촉매, 안정화처리물, 고형화처리물	오니류, 폐흡착제, 폐흡수제, 분진, 소각재, 폐유,광재, 폐주물사, 폐사, 폐내화물, 도자기조각, 폐촉매, 안정화처리물, 고형화처리물	오니류, 폐흡착제, 폐흡수제, 분진, 소각재, 폐유,광재, 폐주물사, 폐사, 폐내화물, 도자기조각, 폐촉매, 안정화처리물, 고형화처리물	오니류, 폐흡착제, 폐흡수제, 분진, 소각재, 폐유,광재, 폐주물사, 폐사, 폐내화물, 도자기조각, 폐촉매, 안정화처리물, 고형화처리물	오니류, 폐흡착제, 폐흡수제, 분진, 소각재, 폐유,광재, 폐주물사, 폐사, 폐내화물, 도자기조각, 폐촉매, 안정화처리물, 고형화처리물	오니류, 폐흡착제, 폐흡수제, 분진, 소각재, 폐유,광재, 폐주물사, 폐사, 폐내화물, 도자기조각, 폐촉매, 안정화처리물, 고형화처리물	오니류, 폐흡착제, 폐흡수제, 분진, 소각재, 폐유,광재, 폐주물사, 폐사, 폐내화물, 도자기조각, 폐촉매, 안정화처리물, 고형화처리물
검 체 내 역	채 취 장 소	채 취 장 소
검 체 내 역	검 사 목 적	검 사 목 적	제 출 용 / 참 고 용	제 출 용 / 참 고 용	제 출 용 / 참 고 용	제 출 용 / 참 고 용	제 출 용 / 참 고 용	제 출 용 / 참 고 용	제 출 용 / 참 고 용
검 체 내 역	검사의뢰항목 (해당항목 체크)	검사의뢰항목 (해당항목 체크)	항목	구리, 카드뮴, 납, 비소, 수은, 6가크롬, 시안, 유분, 유기인 TCE, PCE, pH, 유기물함량, 강열감량, 함수율, 고형물	구리, 카드뮴, 납, 비소, 수은, 6가크롬, 시안, 유분, 유기인 TCE, PCE, pH, 유기물함량, 강열감량, 함수율, 고형물	구리, 카드뮴, 납, 비소, 수은, 6가크롬, 시안, 유분, 유기인 TCE, PCE, pH, 유기물함량, 강열감량, 함수율, 고형물	구리, 카드뮴, 납, 비소, 수은, 6가크롬, 시안, 유분, 유기인 TCE, PCE, pH, 유기물함량, 강열감량, 함수율, 고형물	구리, 카드뮴, 납, 비소, 수은, 6가크롬, 시안, 유분, 유기인 TCE, PCE, pH, 유기물함량, 강열감량, 함수율, 고형물	구리, 카드뮴, 납, 비소, 수은, 6가크롬, 시안, 유분, 유기인 TCE, PCE, pH, 유기물함량, 강열감량, 함수율, 고형물
검 체 내 역	검 사 건 수	검 사 건 수	건	검 체 량	kg	kg	수 수 료	수 수 료	₩
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「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하

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■ 강원특별자치도보건환경연구원의 시험ㆍ연구 등에 관한 조례 시행규칙 [별지 제1호의4서식] <개정 2023. 6. 9.>

[별지 제1-5호서식] 토양 분석신청서

민 원 서 류	민 원 서 류	토양 분석신청서	토양 분석신청서	토양 분석신청서	토양 분석신청서	토양 분석신청서	처 리 기 간	처 리 기 간
처 리 기 한 20 . . .	처 리 기 한 20 . . .	토양 분석신청서	토양 분석신청서	토양 분석신청서	토양 분석신청서	토양 분석신청서	40일	40일
신청인 (대표자)	주소(수신처)	주소(수신처)
신청인 (대표자)	상호(기관)명	상호(기관)명
신청인 (대표자)	성 명	성 명			전화번호	( ) - ( ) -	( ) - ( ) -	( ) - ( ) -
검 체 내 역	검 체 명	검 체 명
검 체 내 역	채 취 장 소	채 취 장 소
검 체 내 역	채 취 일 시	채 취 일 시	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
검 체 내 역	검사목적(용도)	검사목적(용도)
검 체 내 역	검사의뢰항목 (해당항목체크)	검사의뢰항목 (해당항목체크)	항목	납, 카드뮴, 구리, 비소, 수은, 6가크롬, 아연, 니켈, 불소 시안, 유기인, TCE, PCE, 유류(BTEX, TPH), 페놀류, pH	납, 카드뮴, 구리, 비소, 수은, 6가크롬, 아연, 니켈, 불소 시안, 유기인, TCE, PCE, 유류(BTEX, TPH), 페놀류, pH	납, 카드뮴, 구리, 비소, 수은, 6가크롬, 아연, 니켈, 불소 시안, 유기인, TCE, PCE, 유류(BTEX, TPH), 페놀류, pH	납, 카드뮴, 구리, 비소, 수은, 6가크롬, 아연, 니켈, 불소 시안, 유기인, TCE, PCE, 유류(BTEX, TPH), 페놀류, pH	납, 카드뮴, 구리, 비소, 수은, 6가크롬, 아연, 니켈, 불소 시안, 유기인, TCE, PCE, 유류(BTEX, TPH), 페놀류, pH
검 체 내 역	검 사 건 수	검 사 건 수	건	검 체 량		수 수 료	수 수 료	₩
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「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험․검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험․검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험․검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험․검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험․검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험․검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험․검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험․검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하	「강원특별자치도보건환경연구원의 시험․연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시험․검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 강원특별자치도보건환경연구원장 귀하

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■ 강원특별자치도보건환경연구원의 시험ㆍ연구 등에 관한 조례 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2023. 6. 9.>

[별지 제1-6호서식] 어린이활동공간 확인(시험)검사 신청서

1. 개인정보의 수집‧이용목적

2. 수집하려는 개인정보의 항목

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

■ 강원특별자치도보건환경연구원의 시험ㆍ연구 등에 관한 조례 시행규칙 [별지 제1호의6서식] <신설 2023. 6. 9.>

위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

성명, 연락처, 주소

5년

어린이활동공간 확인(시험)검사 신청서

※ □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

20일

신청인 (어린이활동공간의 관리자 또는 소유자)

상호(사업장 명칭)

사업자등록번호(고유번호)

신청인 (어린이활동공간의 관리자 또는 소유자)

대표자 성명

전화번호

전자우편

신청인 (어린이활동공간의 관리자 또는 소유자)

주소(어린이활동공간 소재지)

신청인 (어린이활동공간의 관리자 또는 소유자)

대리인

상호(사업장 명칭)

사업자등록번호(고유번호)

대리인

대표자 성명

전화번호

전자우편

대리인

주소(어린이활동공간 소재지)

대리인

검사종류

□ 확인검사(「환경보건법」제23조제6항)

□ 시험검사

검사신청내용

어린이활동공간의 종류

□ 어린이놀이시설 □ 보육실 □ 교실 □ 학교도서관 □ 기타

검사신청내용

검사대상

□ 신축, 연면적 ㎡ □ 증축, 연면적 ㎡ □ 수선, 면적 ㎡

검사신청내용

신축, 증축, 수선일자 년 월 일

검사 희망일자 년 월 일

검사신청내용

검사항목

□ 기본검사 □ 도료 및 마감재: 중금속, 프탈레이트류 □ 방부목: 크레오소트유, CCA □ 토양바닥재: 중금속, 기생충(란) □ 합성고무바닥재: 중금속, 폼알데하이드, 프탈레이트류 □ 실내공기질: 폼알데하이드, 총휘발성유기화합물 □ 기타

「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항 또는 「강원특별자치도보건환경연구원의 시험‧연구 등에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 어린이활동공간에 대한 확인(시험)검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

제출서류

검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.

수수료 (환경부장관이 정하는 수수료)

처리철차

신청서 작성

접수

현지 확인 및 시료채취

시료분석

통지

신청인

보건환경연구원

신청인, 시장‧군수 또는 교육감

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

귀하는 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 성적서가 발급되지 않음을 알려드립니다. 

강원특별자치도보건환경연구원장 귀하

[별지 제2호서식] 접수증

직인	접 수 증 제 호 접수일시 :	접 수 증 제 호 접수일시 :	접 수 증 제 호 접수일시 :	접 수 증(영 수 증) 제 호 접수일시 :	접 수 증(영 수 증) 제 호 접수일시 :	접 수 증(영 수 증) 제 호 접수일시 :	접 수 증(영 수 증) 제 호 접수일시 :
	민원명				민원명
	민원인				민원인
	처리예정기한				처리예정기한
	처리주관부서				처리주관부서
	건수 및 수수료	건 / ₩			건수 및 수수료	건 / ₩
	안내사항				안내사항
처리기한이 지연되거나 처리기간 내에 완결하지 못할 경우 전화 또는 문서로 연락드리겠습니다. 민원 접수자 : 성적처리부서 : 과 ☎ 033- - 강원특별자치도 보건환경연구원장	처리기한이 지연되거나 처리기간 내에 완결하지 못할 경우 전화 또는 문서로 연락드리겠습니다. 민원 접수자 : 성적처리부서 : 과 ☎ 033- - 강원특별자치도 보건환경연구원장	처리기한이 지연되거나 처리기간 내에 완결하지 못할 경우 전화 또는 문서로 연락드리겠습니다. 민원 접수자 : 성적처리부서 : 과 ☎ 033- - 강원특별자치도 보건환경연구원장	처리기한이 지연되거나 처리기간 내에 완결하지 못할 경우 전화 또는 문서로 연락드리겠습니다. 민원 접수자 : 성적처리부서 : 과 ☎ 033- - 강원특별자치도 보건환경연구원장	처리기한이 지연되거나 처리기간 내에 완결하지 못할 경우 전화 또는 문서로 연락드리겠습니다. 민원 접수자 : 성적처리부서 : 과 ☎ 033- -	처리기한이 지연되거나 처리기간 내에 완결하지 못할 경우 전화 또는 문서로 연락드리겠습니다. 민원 접수자 : 성적처리부서 : 과 ☎ 033- -	처리기한이 지연되거나 처리기간 내에 완결하지 못할 경우 전화 또는 문서로 연락드리겠습니다. 민원 접수자 : 성적처리부서 : 과 ☎ 033- -	처리기한이 지연되거나 처리기간 내에 완결하지 못할 경우 전화 또는 문서로 연락드리겠습니다. 민원 접수자 : 성적처리부서 : 과 ☎ 033- -

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 강원특별자치도보건환경연구원의 시험ㆍ연구 등에 관한 조례 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2023. 6. 9.>

강원특별자치도
보건환경연구원장

[별지 제3호서식] 검사성적서

강원특별자치도보건환경연구원장	직인			접수번호	접수번호
「식품·의약품분야 시험·검사 등에 관한 법률」 제11조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조제4항제1호에 따라 위와 같이 시험·검사성적서를 발급합니다. 년 월 일	검사완료일			접수연월일	접수연월일
제품명	제품명
(품목)제조번호	(품목)제조번호			품목제조신고번호	품목제조신고번호
유형·재질·품목명	유형·재질·품목명
제조(수입)일	제조(수입)일			유통(품질유지)기한	유통(품질유지)기한
의뢰자	성명			업체명
의뢰자	소재지	전자우편:	전자우편:	전자우편:	전자우편:	전자우편:	전자우편:
제조원	업체명					제조국
제조원	소재지
시험·검사목적	시험·검사목적
시험·검사 항목 및 결과	시험·검사 항목 및 결과	시험·검사 항목 및 결과	시험·검사 항목 및 결과	시험·검사 항목 및 결과	시험·검사 항목 및 결과	시험·검사 항목 및 결과	시험·검사 항목 및 결과
시험·검사항목	시험·검사항목	시험·검사항목	시험·검사기준	시험·검사결과	시험·검사결과	판정	비고

	검 체 명			검사목적	제출(허가)용, 지도(단속)용( ), 자가품질검사용( ), 참고용( )	제출(허가)용, 지도(단속)용( ), 자가품질검사용( ), 참고용( )	제출(허가)용, 지도(단속)용( ), 자가품질검사용( ), 참고용( )	접수일자	접수일자
	의뢰자명			채취장소
	주) ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 사용 또는 표기할 수 없음. ② 관계공무원이 봉합봉인하지 않은 시료의 시험서적서는 참고용으로만 사용함.(제출용 사용불가)	주) ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 사용 또는 표기할 수 없음. ② 관계공무원이 봉합봉인하지 않은 시료의 시험서적서는 참고용으로만 사용함.(제출용 사용불가)	주) ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 사용 또는 표기할 수 없음. ② 관계공무원이 봉합봉인하지 않은 시료의 시험서적서는 참고용으로만 사용함.(제출용 사용불가)	주) ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 사용 또는 표기할 수 없음. ② 관계공무원이 봉합봉인하지 않은 시료의 시험서적서는 참고용으로만 사용함.(제출용 사용불가)	주) ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 사용 또는 표기할 수 없음. ② 관계공무원이 봉합봉인하지 않은 시료의 시험서적서는 참고용으로만 사용함.(제출용 사용불가)	주) ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 사용 또는 표기할 수 없음. ② 관계공무원이 봉합봉인하지 않은 시료의 시험서적서는 참고용으로만 사용함.(제출용 사용불가)	주) ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 사용 또는 표기할 수 없음. ② 관계공무원이 봉합봉인하지 않은 시료의 시험서적서는 참고용으로만 사용함.(제출용 사용불가)	주) ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 사용 또는 표기할 수 없음. ② 관계공무원이 봉합봉인하지 않은 시료의 시험서적서는 참고용으로만 사용함.(제출용 사용불가)	주) ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 사용 또는 표기할 수 없음. ② 관계공무원이 봉합봉인하지 않은 시료의 시험서적서는 참고용으로만 사용함.(제출용 사용불가)	주) ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 사용 또는 표기할 수 없음. ② 관계공무원이 봉합봉인하지 않은 시료의 시험서적서는 참고용으로만 사용함.(제출용 사용불가)
2. 시험검사결과	2. 시험검사결과	2. 시험검사결과	2. 시험검사결과	2. 시험검사결과	2. 시험검사결과	2. 시험검사결과	2. 시험검사결과	2. 시험검사결과	2. 시험검사결과	2. 시험검사결과	2. 시험검사결과
	검사항목	검사항목	기준	검사결과	검사결과	검사항묵	기 준	기 준	검사결과	검사결과
	적부판정 (등급판정)	적부판정 (등급판정)
	비 고	비 고
강원특별자치도보건환경연구원장 (직인)	강원특별자치도보건환경연구원장 (직인)	강원특별자치도보건환경연구원장 (직인)	강원특별자치도보건환경연구원장 (직인)	강원특별자치도보건환경연구원장 (직인)	강원특별자치도보건환경연구원장 (직인)	강원특별자치도보건환경연구원장 (직인)	강원특별자치도보건환경연구원장 (직인)	강원특별자치도보건환경연구원장 (직인)	강원특별자치도보건환경연구원장 (직인)	강원특별자치도보건환경연구원장 (직인)	강원특별자치도보건환경연구원장 (직인)

검 체 명

검사목적

지도(단속)용( ), 참고용( ) 정기검사용( )

의뢰일자

의뢰자명

채취장소

의뢰공문 번 호

주) ① 시험의 결과는 검사목적 이외의 광고, 선전 등에 사용 또는 표기할 수 없음. ② 도청 및 시, 군청 관계공무원이 대기오염 공정시험법에 따라 시료를 채취하고 시료와 시료채취기록지를 동시에 의뢰하여야 한다.

2. 시험검사결과

시료번호 및 배출구명

측정일

시설용량 (S㎥/Hr)

배출가스량 (S㎥/Hr)

실측 산소량(%)

검사항목

기준

검사결과

적부 판정

강원특별자치도보건환경연구원장 (직인)

강원특별자치도보건환경연구원장	직인	어린이활동공간 시험(확인)검사 결과 증명서	어린이활동공간 시험(확인)검사 결과 증명서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
신청인	상호 (사업장 명칭)
신청인	성명 (대표자)
신청인	주소 (사업장소재지)	(전화번호 )	(전화번호 )
검사결과	검사구분	[ ] 기본검사, [ ] 정밀검사	[ ] 기본검사, [ ] 정밀검사
검사결과	적합여부	[ ] 적합, [ ] 부적합	[ ] 적합, [ ] 부적합
검사결과	세부 검사결과	뒤쪽 참조	뒤쪽 참조
검사결과	조치 필요사항
「환경보건법」 제23조제6항과 같은 법 시행규칙 제11조의2 제3항에 따라 확인검사 증명서를 통지합니다. 년 월 일	「환경보건법」 제23조제6항과 같은 법 시행규칙 제11조의2 제3항에 따라 확인검사 증명서를 통지합니다. 년 월 일	「환경보건법」 제23조제6항과 같은 법 시행규칙 제11조의2 제3항에 따라 확인검사 증명서를 통지합니다. 년 월 일	「환경보건법」 제23조제6항과 같은 법 시행규칙 제11조의2 제3항에 따라 확인검사 증명서를 통지합니다. 년 월 일
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]	210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

검사지점	검사방법	적합여부	폼알데하이드(㎍/m3)	폼알데하이드(㎍/m3)	총휘발성유기화합물(㎍/m3)	총휘발성유기화합물(㎍/m3)	중금속 검사결과(기준, %)	납(㎎/㎏)	납(㎎/㎏)	6가크롬(㎎/㎏)	6가크롬(㎎/㎏)
검사지점	검사방법	적합여부	기준	검사결과	기준	검사결과	6가크롬	기준	검사결과	기준	검사결과
	[ ] 정밀검사	[ ] 적합 [ ] 부적합	80		400			200이하		5이하
2. 도료나 마감재료
가. 중금속
3. 목재
가. 목재 방부제(기준 : 사용금지)
4. 토양
가. 중금속
5. 합성고무재질 바닥재
가. 중금속
6. 실내공기질

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 강원특별자치도보건환경연구원의 시험ㆍ연구 등에 관한 조례 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2023. 6. 9.>
가. 식품, 의약품 등 제조분야

 종합판정:
 시험검사원: 시험검사책임자:
 비고:
 ※ 위 판정은 의뢰된 시험·검사 항목만을 대상으로 한 것입니다.
 ※ 지면이 부족한 경우 시험·검사 항목 및 결과란은 별지로 작성 가능합니다.
 ※ 검사결과를 광고하거나 용기·포장 등에 표시할 때에는 시험·검사성적서 전체 내용을 모두 표시하여야 합니다.

나. 먹는물, 상수원수, 하천수, 오ㆍ폐수 등 수질분야

다. 대기배출시설(입자상물질, 가스상물질), 소음, 진동 등 대기분야

라. 환경유해인자분야

※ 검사기관은 검사지점별로 검사 장면 사진을 함께 신청인에게 통보
※ 붙임 : 관련 사진

 나. 프탈레이트류
 

 나. 기생충(란)(기준 : 검출안됨)

 나. 폼알데하이드 방출량

 다. 프탈레이트류

[별지 제4호서식] 시험성적서 사본 발급 신청서

이 별표는 첨부 파일이 제공되지 않았습니다.

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「강원특별자치도보건환경연구원의 시험·연구 등에 관한 조례」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.<개정 2013.10.4., 2023. 6. 9.>

제2조(신청 등)

제2조(신청 등)①「강원특별자치도 보건환경연구원의 시험·연구 등에 관한 조례」(이하 "조례"라 한다) 제2조의 규정에 따라 시험·연구 등을 신청하는 자는 별표의 기준에 따라 별지 제1호서식, 별지 제1호의2서식, 별지 제1호의3서식, 별지 제1호의4서식, 별지 제1호의5 서식, 별지 제1호의6서식에 따른 신청서를 강원특별자치도보건환경연구원장(이하 “원장”이라 한다)에게 제출하여야 한다. <개정 2013.10.4., 2017.3.3., 2023. 6. 9.>② 원장은 제1항의 규정에 따라 신청을 접수할 경우에는 별지 제2호서식에 따른 접수증을 교부하여야 한다.<개정 2013.10.4>

제3조(시험성적서 교부)

제3조(시험성적서 교부)① 원장은 조례 제2조에 따라 신청한 시험·연구 등의 결과를 별지 제3호서식에 따라 교부하여야 한다.<개정 2013.10.4., 2023. 6. 9.>② 시험성적서는 우편으로 교부함을 원칙으로 하되, 신청인이 원할 경우 직접 교부할 수 있다. <개정 2023. 6. 9.>③ 조례 제3조에 따른 시험성적서 사본 등의 발급 신청은 별지 제4호서식에 따른다.

제4조(연구진의 편성)

제4조(연구진의 편성) 원장은 연구사업을 수행하기 위하여 필요한 경우 전공, 직급, 경력, 수행능력 등을 고려하여 연구진을 편성할 수 있다.

제5조(연구실적평가 기준 및 결과보고)

제5조(연구실적평가 기준 및 결과보고)① 원장은 연구실적의 질적 향상을 도모하기 위하여 연구결과에 대한 자체평가를 실시하고 다음 각 호의 기준에 따라 그 결과를 도지사에게 보고하여야 한다.1. 연구용역사업의 성취도 및 연구내용의 타당성2. 연구용역사업의 수행기간 및 예산집행의 적정성3. 연구용역사업의 수익성 및 전문성4. 연구용역사업의 정책 활용도 등 가치판단5. 연구용역사업의 효과 및 향후 전망 등② 연구실적에 대한 객관적인 평가를 위하여 과제별로 약간명의 외부전문가를 초청하여 평가할 수 있다.

제6조(준용)

제6조(준용) 용역수행 계약체결에 관한 세부적인 사항은 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」·「지방재정법」 및 「강원특별자치도 회계관리에 관한 규칙」의 제규정을 준용한다.<개정 2013.10.4., 2020.7.31., 2023. 6. 9.>