삼척시 어르신 임플란트 지원에 관한 조례

조례 공포 2025-05-23 시행 2025-05-23 일부개정

별표

별지 제1호서식부터 제5호서식

참여 기관명
주 소			전화번호
주 소			팩스번호
참 여 기 관 대표자 성명		사 업 자 등록번호
의 료 인 및 의료기사 현황	치과의사 인, 치과위생사 인, 기타( ) 인	치과의사 인, 치과위생사 인, 기타( ) 인	치과의사 인, 치과위생사 인, 기타( ) 인	치과의사 인, 치과위생사 인, 기타( ) 인
상기와 같이 사업 참여를 신청하며, 삼척시 어르신 임플란트 본인부담금 지원 사업 협약 의료기관으로서 동 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 임할 것을 다짐합니다. 년 월 일 ( )치과병·의원장 (인) 삼 척 시 장 귀하	상기와 같이 사업 참여를 신청하며, 삼척시 어르신 임플란트 본인부담금 지원 사업 협약 의료기관으로서 동 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 임할 것을 다짐합니다. 년 월 일 ( )치과병·의원장 (인) 삼 척 시 장 귀하	상기와 같이 사업 참여를 신청하며, 삼척시 어르신 임플란트 본인부담금 지원 사업 협약 의료기관으로서 동 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 임할 것을 다짐합니다. 년 월 일 ( )치과병·의원장 (인) 삼 척 시 장 귀하	상기와 같이 사업 참여를 신청하며, 삼척시 어르신 임플란트 본인부담금 지원 사업 협약 의료기관으로서 동 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 임할 것을 다짐합니다. 년 월 일 ( )치과병·의원장 (인) 삼 척 시 장 귀하	상기와 같이 사업 참여를 신청하며, 삼척시 어르신 임플란트 본인부담금 지원 사업 협약 의료기관으로서 동 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 임할 것을 다짐합니다. 년 월 일 ( )치과병·의원장 (인) 삼 척 시 장 귀하
* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.	* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.	* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.	* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.	* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.

접수번호	접수번호			접수일자
지 원 대상자	성 명		생년 월일		□ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층	□ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층
지 원 대상자	주 소				전화번호
위와 같이 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.	위와 같이 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.	위와 같이 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.	위와 같이 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.	위와 같이 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.	위와 같이 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.	위와 같이 임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
신청자	신청자	신청자	신청자	신청자	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
					전화번호
삼 척 시 장 귀하	삼 척 시 장 귀하	삼 척 시 장 귀하	삼 척 시 장 귀하	삼 척 시 장 귀하	삼 척 시 장 귀하	삼 척 시 장 귀하

지원대상자 확인 읍면동 담당자 지원대상자 확인 : 삼척시에 1년이상 주민등록상 주소를 두고 실제로 거주하는 65세이상 국민기초생활보장법에 따른 생계급여, 주거급여, 의료급여를 지급받는 사람 또는 차상위계층

읍면동 담당자 (인)

[주요 치료계획] - - - -	1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8	생년월일		□ 임플란트
1. 구강 및 전신상태 기록	1. 구강 및 전신상태 기록	1. 구강 및 전신상태 기록	1. 구강 및 전신상태 기록	1. 구강 및 전신상태 기록	1. 구강 및 전신상태 기록
8 7 6 5 4 3 2 1	8 7 6 5 4 3 2 1	8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8	1 2 3 4 5 6 7 8	1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1	8 7 6 5 4 3 2 1	8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8	1 2 3 4 5 6 7 8	1 2 3 4 5 6 7 8

치과병·의원명	(원장: )	사업자등록번호
치과병·의원 주소		치과병·의원 전화번호

시술대상자	시술대상자	시술대상자	시술대상자	시술내용	시술 시작일/시술 완료일	총시술액 (단위 : 원)	청구액 (지원금) (단위 : 원)
성 명	생년월일	생년월일	주 소	시술내용	시술 시작일/시술 완료일	총시술액 (단위 : 원)	청구액 (지원금) (단위 : 원)
				예시 : 임플란트 악(상악, 하악) 위치(치식)
시 술 비 지급계좌	시 술 비 지급계좌

연 번	대상자 인적사항	대상자 인적사항	대상자 인적사항	대상자 인적사항	대상자 인적사항	시술종료일/ 청구일	시 술 기관명	시술 내용 (청구액, 개수)	시술 내용 (청구액, 개수)
연 번	성 명	생년월일 (성별)	주 소	전화 번호	지원 자격	시술종료일/ 청구일	시 술 기관명	청구액 (단위 : 원)	개수

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
어르신 임플란트 본인부담금 지원사업 참여 신청서

[별지 제2호서식]
어르신 임플란트 본인부담금 지원 신청서

 
제출서류 : 1. 수급자증명서 또는 차상위계층 확인서 1부. 
 2. 주민등록초본 1부. 
 3. 치료계획서 1부.

[별지 제3호서식]
어르신 임플란트 본인부담금 지원사업 치료계획서

2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 

위와 같이 대상자를 시술(치료) 계획합니다.
20 . . .
( )치과병·의원장 (인)

[별지 제4호서식]
어르신 임플란트 본인부담금 지원사업 시술비용 청구서
 본 병·의원에서 시술한 임플란트 시술 비용을 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 

※ 첨부서류 : 1. 치과 진료기록부 사본
 2. 총 내역 영수증
 3. 시술비 지급 받을 치과 통장 사본
 20 . . .
 
( )치과병·의원장 (인)
[별지 제5호서식] 
어르신 임플란트 본인부담금 지급관리대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 삼척시 저소득층 노인의 구강 기능 회복과 건강한 생활을 위하여 임플란트 시술비 중 본인부담금의 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “시술비”란 임플란트의 시술에 필요한 비용을 말한다.2. “본인부담금”이란 건강보험 요양급여비용 총액 중 의료급여 또는 건강보험 적용금액을 제외한 금액을 말한다.

제3조(지원대상자)

제3조(지원대상자) 시술비 본인부담금 지원대상자는 삼척시(이하 “시”라 한다)에 1년 이상 주민등록상 주소를 두고 실제로 거주하는 65세 이상의 사람 중 부분 무치악으로 임플란트 시술이 필요하며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.1. 「국민기초생활 보장법」 제7조에 따른 생계급여, 주거급여, 의료급여를 지급받는 사람2. 「국민기초생활 보장법」 제2조제10호에 따른 차상위계층

제4조(지원내용)

제4조(지원내용)① 삼척시장(이하 “시장”이라 한다)은 제3조에 따른 지원대상자의 시술비 중 본인부담금 일부를 예산의 범위에서 지원할 수 있다.② 시술비는 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」를 준용한다.

제5조(시술기관)

제5조(시술기관)① 시술비 본인부담금은 시와 협약을 체결한 관내 치과 병원ㆍ의원(이하 “시술기관”이라 한다)에서 임플란트 시술을 받은 경우에 지급한다.② 제1항에 따른 협약을 체결하고자 하는 치과 병원ㆍ의원은 별지 제1호서식의 신청서를 작성하여 시장에게 제출해야 한다.③ 시장은 주민이 알 수 있도록 시술기관을 공지해야 한다.

제6조(지원신청 및 비용청구)

제6조(지원신청 및 비용청구)① 시술비 본인부담금의 지원을 받고자 하는 사람은 별지 제2호서식의 신청서를 작성하여 시술기관에 제출해야 한다.② 시술기관은 제1항에 따른 신청서를 받은 경우 신청서와 신청자에 대한 별지 제3호서식의 치료계획서를 증빙서류와 함께 시장에게 제출해야 한다.③ 시장은 신청자의 자격요건을 확인한 후 지원대상 여부를 결정하고 그 결과를 신청자와 시술기관에 통보해야 한다.④ 시술기관은 지원대상자에 대한 임플란트 시술 완료일로부터 90일 이내에 별지 제4호서식에 따라 시장에게 시술 비용을 청구해야 한다.

제7조(지원제한)

제7조(지원제한) 시술비 본인부담금의 지원은 1인당 2대까지로 한다.

제8조(분실 및 파절)

제8조(분실 및 파절) 임플란트 시술 완료 후 분실이나 파절 등으로 발생하는 사후관리 비용은 지원대상자 본인의 부담으로 한다.

제9조(대장의 관리)

제9조(대장의 관리) 시장은 임플란트 본인부담금 지원사업의 효율적인 추진을 위하여 별지 제5호서식에 따른 관리대장을 작성해야 한다.

제10조(환수조치)

제10조(환수조치) 시장은 시술기관 또는 지원 신청자가 거짓 또는 부정한 방법으로 시술비를 지급받은 경우 지급한 비용을 환수하고, 해당 시술기관과의 협약을 해지할 수 있다.

제11조(협력체계 구축)

제11조(협력체계 구축) 시장은 임플란트 지원 사업의 효율적인 수행을 위하여 시 치과의사회와 상호협력 체계를 구축할 수 있다.