삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례

조례 공포 2026-03-27 시행 2026-03-27 일부개정

별표

[별지 제1호서식]저소득주민 행복 돌봄 지원 신청서

신 청 인	성 명			생년월일
신 청 인	주 소			전화번호
지 원 신 청 인 가족사항	세대주와 관 계	성 명	생년월일	직 업	월소득(천원)	전화번호
지 원 신 청 인 가족사항
지 원 신 청 인 가족사항
지 원 신 청 인 가족사항
지 원 신 청 인 가족사항
소득상황	□ 근로사업소득( 만원) □ 공적이전소득( 만원) □ 사적이전소득( 만원) □ 기타소득( 만원)	□ 근로사업소득( 만원) □ 공적이전소득( 만원) □ 사적이전소득( 만원) □ 기타소득( 만원)	□ 근로사업소득( 만원) □ 공적이전소득( 만원) □ 사적이전소득( 만원) □ 기타소득( 만원)	□ 근로사업소득( 만원) □ 공적이전소득( 만원) □ 사적이전소득( 만원) □ 기타소득( 만원)	□ 근로사업소득( 만원) □ 공적이전소득( 만원) □ 사적이전소득( 만원) □ 기타소득( 만원)	□ 근로사업소득( 만원) □ 공적이전소득( 만원) □ 사적이전소득( 만원) □ 기타소득( 만원)
소득상황	가구 월간 총소득액	가구 월간 총소득액	만원	만원	만원	만원
재산상황	□ 주택( 만원) □ 전세보증금( 만원) □ 월세보증금( 만원) □ 토지(전․답․임야등 만원) □ 자동차( 만원) □ 현금, 은행예금 등 기타 재산( 만원)	□ 주택( 만원) □ 전세보증금( 만원) □ 월세보증금( 만원) □ 토지(전․답․임야등 만원) □ 자동차( 만원) □ 현금, 은행예금 등 기타 재산( 만원)	□ 주택( 만원) □ 전세보증금( 만원) □ 월세보증금( 만원) □ 토지(전․답․임야등 만원) □ 자동차( 만원) □ 현금, 은행예금 등 기타 재산( 만원)	□ 주택( 만원) □ 전세보증금( 만원) □ 월세보증금( 만원) □ 토지(전․답․임야등 만원) □ 자동차( 만원) □ 현금, 은행예금 등 기타 재산( 만원)	□ 주택( 만원) □ 전세보증금( 만원) □ 월세보증금( 만원) □ 토지(전․답․임야등 만원) □ 자동차( 만원) □ 현금, 은행예금 등 기타 재산( 만원)	□ 주택( 만원) □ 전세보증금( 만원) □ 월세보증금( 만원) □ 토지(전․답․임야등 만원) □ 자동차( 만원) □ 현금, 은행예금 등 기타 재산( 만원)
재산상황	재산 총합계액	재산 총합계액	만원	만원	만원	만원
신청구분	□ 긴급지원비( □생계비 □의료비 □간병비 ) □ 공공요금 □ 월동대책비 □ 교육관련 경비( □수업료 등 □교복비 □ 수학여행비) □ 산후조리경비 □ 기타	□ 긴급지원비( □생계비 □의료비 □간병비 ) □ 공공요금 □ 월동대책비 □ 교육관련 경비( □수업료 등 □교복비 □ 수학여행비) □ 산후조리경비 □ 기타	□ 긴급지원비( □생계비 □의료비 □간병비 ) □ 공공요금 □ 월동대책비 □ 교육관련 경비( □수업료 등 □교복비 □ 수학여행비) □ 산후조리경비 □ 기타	□ 긴급지원비( □생계비 □의료비 □간병비 ) □ 공공요금 □ 월동대책비 □ 교육관련 경비( □수업료 등 □교복비 □ 수학여행비) □ 산후조리경비 □ 기타	□ 긴급지원비( □생계비 □의료비 □간병비 ) □ 공공요금 □ 월동대책비 □ 교육관련 경비( □수업료 등 □교복비 □ 수학여행비) □ 산후조리경비 □ 기타	□ 긴급지원비( □생계비 □의료비 □간병비 ) □ 공공요금 □ 월동대책비 □ 교육관련 경비( □수업료 등 □교복비 □ 수학여행비) □ 산후조리경비 □ 기타
신청사유 (구체적으로)
삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 삼척시장 귀하
구비서류	1. (공통)저소득주민 행복 돌봄 지원대상가구 실태조사서 1부. 2. (공통)신분증 및 통장사본 1부. 3. 임대차계약서 1부.(해당가구에 한함) 4. 차상위계층 산후조리 경비 지원 신청서 1부.(산후조리경비 신청가구) 5. 간병비 비용 청구서 1부.(간병비 신청가구) 6. 행복 돌봄 지원사업 비용 청구서 1부.(의료, 주거, 월동대책 신청가구)	1. (공통)저소득주민 행복 돌봄 지원대상가구 실태조사서 1부. 2. (공통)신분증 및 통장사본 1부. 3. 임대차계약서 1부.(해당가구에 한함) 4. 차상위계층 산후조리 경비 지원 신청서 1부.(산후조리경비 신청가구) 5. 간병비 비용 청구서 1부.(간병비 신청가구) 6. 행복 돌봄 지원사업 비용 청구서 1부.(의료, 주거, 월동대책 신청가구)	1. (공통)저소득주민 행복 돌봄 지원대상가구 실태조사서 1부. 2. (공통)신분증 및 통장사본 1부. 3. 임대차계약서 1부.(해당가구에 한함) 4. 차상위계층 산후조리 경비 지원 신청서 1부.(산후조리경비 신청가구) 5. 간병비 비용 청구서 1부.(간병비 신청가구) 6. 행복 돌봄 지원사업 비용 청구서 1부.(의료, 주거, 월동대책 신청가구)	1. (공통)저소득주민 행복 돌봄 지원대상가구 실태조사서 1부. 2. (공통)신분증 및 통장사본 1부. 3. 임대차계약서 1부.(해당가구에 한함) 4. 차상위계층 산후조리 경비 지원 신청서 1부.(산후조리경비 신청가구) 5. 간병비 비용 청구서 1부.(간병비 신청가구) 6. 행복 돌봄 지원사업 비용 청구서 1부.(의료, 주거, 월동대책 신청가구)	1. (공통)저소득주민 행복 돌봄 지원대상가구 실태조사서 1부. 2. (공통)신분증 및 통장사본 1부. 3. 임대차계약서 1부.(해당가구에 한함) 4. 차상위계층 산후조리 경비 지원 신청서 1부.(산후조리경비 신청가구) 5. 간병비 비용 청구서 1부.(간병비 신청가구) 6. 행복 돌봄 지원사업 비용 청구서 1부.(의료, 주거, 월동대책 신청가구)	1. (공통)저소득주민 행복 돌봄 지원대상가구 실태조사서 1부. 2. (공통)신분증 및 통장사본 1부. 3. 임대차계약서 1부.(해당가구에 한함) 4. 차상위계층 산후조리 경비 지원 신청서 1부.(산후조리경비 신청가구) 5. 간병비 비용 청구서 1부.(간병비 신청가구) 6. 행복 돌봄 지원사업 비용 청구서 1부.(의료, 주거, 월동대책 신청가구)
유의사항	행복 돌봄 지원사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	행복 돌봄 지원사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	행복 돌봄 지원사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	행복 돌봄 지원사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	행복 돌봄 지원사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	행복 돌봄 지원사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

미동의		제공항목	보유 및 이용기간
삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리기관 (의료기관, 간병업체, 교육기관, 난방연료 제공업체)	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원사업의 업무처리	신청자의 성명·생년월일·주소	목적 달성시
세대원의 성명·생년월일·교육정도·직업·월소득	삼척시에서 실시하는 저소득주민 행복돌봄 지원 관련 업무	삼척시에서 실시하는 저소득주민 행복 돌봄 지원사업의 목적 달성시

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 1호 서식]

 1. 개인정보 수집·이용 내역
 ※ 신청인은 정보주체로서 개인정보의 수집 이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 삼척시에서 실시하는
 저소득주민 행복 돌봄 지원사업 서비스의 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다. 
 ※ 인적사항 및 가족관계 확인에 필요한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여
 주민등록전산정보, 건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 정보통신망(행정정보공동이용, 사회보장정보시스템 포함)을 통해 
 조회 및 적용할 수 있습니다.
 ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 신 청 인 : 
 세 대 원 : 
 세 대 원 : 
 세 대 원 : 
 2. 개인정보 제3자 제공 내역

 ※ 신청인은 정보주체로서 개인정보의 수집 이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 삼척시에서 실시하는
 저소득주민 행복 돌봄 지원사업 서비스의 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다. 
 ☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? 신 청 인 : 
본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.
20 년 월 일
(만14세 미만의 신청인 경우 법정대리인이 서명 또는 날인) 신청인 (서명 또는 인)
 세대원 (서명 또는 인)
 세대원 (서명 또는 인)
세대원 (서명 또는 인)
 세대원 (서명 또는 인)
※ 세대원 전원 서명 또는 날인(세대원의 개인정보가 들어갈 경우)
 삼척시장 귀하

[별지 제2호서식]저소득주민 행복 돌봄 지원대상 가구 실태조사서

대상자명			생년월일	생년월일			성 별
주 소	(연락처: )	(연락처: )	(연락처: )	(연락처: )	(연락처: )	(연락처: )	(연락처: )	(연락처: )	(연락처: )
가구유형	□ 일반가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 장애인가구 □ 기타( )	□ 일반가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 장애인가구 □ 기타( )	□ 일반가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 장애인가구 □ 기타( )	□ 일반가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 장애인가구 □ 기타( )	□ 일반가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 장애인가구 □ 기타( )	□ 일반가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 장애인가구 □ 기타( )	□ 일반가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 장애인가구 □ 기타( )	□ 일반가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 장애인가구 □ 기타( )	□ 일반가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 장애인가구 □ 기타( )
주거실태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 사용대차	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 사용대차	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 사용대차	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 사용대차	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 사용대차	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 사용대차	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 사용대차	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 사용대차	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 사용대차
경제상황	□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □ 기타 (기준중위소득 %)	□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □ 기타 (기준중위소득 %)	□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □ 기타 (기준중위소득 %)	□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □ 기타 (기준중위소득 %)	□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □ 기타 (기준중위소득 %)	□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □ 기타 (기준중위소득 %)	□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □ 기타 (기준중위소득 %)	□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □ 기타 (기준중위소득 %)	□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □ 기타 (기준중위소득 %)
가 족 사 항	관 계	성 명	성 명	연 령	연 령	건강상태	건강상태	건강상태	직 업
가 족 사 항
가 족 사 항
가 족 사 항
가 족 사 항
가 족 사 항
조 사 자 의 견

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 2호 서식]
저소득주민 행복 돌봄 지원대상 가구 실태조사서
○ 조사일시 : 20 . . .
○ 조사내용

 조사자 직급 성명 (인)
 확인자 읍․면․동장 (인)
삼척시장 귀하

[별지 제3호서식]차상위계층 산후조리경비 지원 신청서

접수번호

접수일자

처리기간 신청 시 별도 안내

신청인 (대리 신청인)

성명

생년월일 (외국인등록번호)

휴대전화

신청인 (대리 신청인)

성명

생년월일 (외국인등록번호)

집전화

신청인 (대리 신청인)

도로명주소 (주민등록주소지)

출산자와의 관계

※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략

출산자 (산모)

성명

생년월일 (외국인등록번호)

휴대전화

출산자 (산모)

성명

생년월일 (외국인등록번호)

집전화

출산자 (산모)

도로명주소 (주민등록주소지)

출생자

성명 ※ 출생자 모두 기재

가족 사항

세대주와의 관계

성명

생년월일

동거여부

주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)

출산자와의 관계

가족 사항

[ ]예 [ ]아니오

가족 사항

[ ]예 [ ]아니오

가족 사항

[ ]예 [ ]아니오

가족 사항

[ ]예 [ ]아니오

가족 사항

[ ]예 [ ]아니오

급여 계좌	성 명	성 명	출산자와의 관계	금융기관명	계좌번호	참고사항 등
급여 계좌
급여 계좌
※ 압류방지통장 사용 불가	※ 압류방지통장 사용 불가	※ 압류방지통장 사용 불가	※ 압류방지통장 사용 불가	※ 압류방지통장 사용 불가	※ 압류방지통장 사용 불가	※ 압류방지통장 사용 불가
결과 통지 방법	결과 통지 방법	결과 통지 방법	[ ]문자 서비스(SMS)	[ ]문자 서비스(SMS)	[ ]문자 서비스(SMS)	[ ]문자 서비스(SMS)
위와 같이 삼척시 차상위계층 산후조리 경비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 삼척시장 귀하	위와 같이 삼척시 차상위계층 산후조리 경비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 삼척시장 귀하	위와 같이 삼척시 차상위계층 산후조리 경비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 삼척시장 귀하	위와 같이 삼척시 차상위계층 산후조리 경비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 삼척시장 귀하	위와 같이 삼척시 차상위계층 산후조리 경비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 삼척시장 귀하	위와 같이 삼척시 차상위계층 산후조리 경비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 삼척시장 귀하	위와 같이 삼척시 차상위계층 산후조리 경비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 삼척시장 귀하
신청인 제출서류	신청인 제출서류	1. 신청서 2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 임신.사산을 확인할 수 있는 진단서, 증명서 4. 산후조리경비 지출 증빙서류(영수증 등) 5. 통장사본	1. 신청서 2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 임신.사산을 확인할 수 있는 진단서, 증명서 4. 산후조리경비 지출 증빙서류(영수증 등) 5. 통장사본	1. 신청서 2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 임신.사산을 확인할 수 있는 진단서, 증명서 4. 산후조리경비 지출 증빙서류(영수증 등) 5. 통장사본	1. 신청서 2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 임신.사산을 확인할 수 있는 진단서, 증명서 4. 산후조리경비 지출 증빙서류(영수증 등) 5. 통장사본	1. 신청서 2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 임신.사산을 확인할 수 있는 진단서, 증명서 4. 산후조리경비 지출 증빙서류(영수증 등) 5. 통장사본
담당 공무원 확인사항	담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본, 가족관계증명서, 차상위계층 등 확인 서류	주민등록표 등본, 가족관계증명서, 차상위계층 등 확인 서류	주민등록표 등본, 가족관계증명서, 차상위계층 등 확인 서류	주민등록표 등본, 가족관계증명서, 차상위계층 등 확인 서류	주민등록표 등본, 가족관계증명서, 차상위계층 등 확인 서류
참고사항	참고사항	1. 신청하는 곳: 출생자 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터 2. 신청인(대리 신청인 포함)의 범위: 출산자 본인, 출산자의 배우자, 출산자의 친부모 및 시부모	1. 신청하는 곳: 출생자 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터 2. 신청인(대리 신청인 포함)의 범위: 출산자 본인, 출산자의 배우자, 출산자의 친부모 및 시부모	1. 신청하는 곳: 출생자 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터 2. 신청인(대리 신청인 포함)의 범위: 출산자 본인, 출산자의 배우자, 출산자의 친부모 및 시부모	1. 신청하는 곳: 출생자 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터 2. 신청인(대리 신청인 포함)의 범위: 출산자 본인, 출산자의 배우자, 출산자의 친부모 및 시부모	1. 신청하는 곳: 출생자 주민등록 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터 2. 신청인(대리 신청인 포함)의 범위: 출산자 본인, 출산자의 배우자, 출산자의 친부모 및 시부모

[별지 제4호서식]행복 돌봄 간병비 비용 청구서

지 원 대상자

성 명

주민등록번호

지 원 대상자

주 소

(전화: )

간병비 지원

기관명

대표자

사업자등록번호

간병비 지원

기 관 주 소

(전화: )

간병비 지원

이 용 기 간

년 월 일부터 년 월 일까지

간병비 지원

1일당 간병비

간병비 지원

간병인 성명

주민등록번호

청 구 금 액

금 원 (￦ )

금융기관명

계좌번호

예금주

삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 기관(상호)명 대 표 자 (인) 삼척시장 귀하

구비서류

간병인 신분증 및 자격증 사본 간병업체(간병인) 통장사본 간병비 확인서(간병일수·금액이 확인되고 간병업체의 직인이 날인된 서류) 간병인이 소속된 센터의 사업자등록증

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 4호 서식]

[별지 제5호서식] 행복 돌봄(의료, 주거, 월동대책비) 비용 청구서

지 원 대 상 자	성 명	성 명			주민등록번호	주민등록번호	주민등록번호
지 원 대 상 자	주 소	주 소	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )
의료지원	의료기관명	의료기관명		대표자			사업자등록번호	사업자등록번호	사업자등록번호
의료지원	의료기관주소	의료기관주소	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )
의료지원	진 료 기 간	진 료 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지
주거지원	업 소 명	업 소 명		대표자			사업자등록번호 (주민등록번호)	사업자등록번호 (주민등록번호)	사업자등록번호 (주민등록번호)
주거지원	업 소 주 소	업 소 주 소	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )
주거지원	거 주 기 간	거 주 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지
월동대책비	업 소 명	업 소 명		대표자			사업자등록번호	사업자등록번호	사업자등록번호
월동대책비	업 소 주 소	업 소 주 소	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )	(전화: )
월동대책비	제공연료 수량	제공연료 수량	□연탄 ( 장) □등유 ( ℓ) □경유 ( ℓ) □기타 ( ℓ)	□연탄 ( 장) □등유 ( ℓ) □경유 ( ℓ) □기타 ( ℓ)	□연탄 ( 장) □등유 ( ℓ) □경유 ( ℓ) □기타 ( ℓ)	□연탄 ( 장) □등유 ( ℓ) □경유 ( ℓ) □기타 ( ℓ)	□연탄 ( 장) □등유 ( ℓ) □경유 ( ℓ) □기타 ( ℓ)	□연탄 ( 장) □등유 ( ℓ) □경유 ( ℓ) □기타 ( ℓ)	□연탄 ( 장) □등유 ( ℓ) □경유 ( ℓ) □기타 ( ℓ)	□연탄 ( 장) □등유 ( ℓ) □경유 ( ℓ) □기타 ( ℓ)	□연탄 ( 장) □등유 ( ℓ) □경유 ( ℓ) □기타 ( ℓ)
청 구 금 액	청 구 금 액	청 구 금 액	금 원 (￦ )	금 원 (￦ )	금 원 (￦ )	금 원 (￦ )	금 원 (￦ )	금 원 (￦ )	금 원 (￦ )	금 원 (￦ )	금 원 (￦ )
금융기관명	금융기관명	금융기관명		계좌번호	계좌번호				예금주	예금주
삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 기관(상호)명 대 표 자 (인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 기관(상호)명 대 표 자 (인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 기관(상호)명 대 표 자 (인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 기관(상호)명 대 표 자 (인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 기관(상호)명 대 표 자 (인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 기관(상호)명 대 표 자 (인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 기관(상호)명 대 표 자 (인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 기관(상호)명 대 표 자 (인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 기관(상호)명 대 표 자 (인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 기관(상호)명 대 표 자 (인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 기관(상호)명 대 표 자 (인) 삼척시장 귀하	삼척시 저소득주민 행복 돌봄 지원 조례에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 기관(상호)명 대 표 자 (인) 삼척시장 귀하
구비서류	구비서류	1. 공통사항 : 영수증(세금계산서), 통장사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. (지원종류에 따른 증빙자료) 의료비산출내역서, 주거제공내역서 등	1. 공통사항 : 영수증(세금계산서), 통장사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. (지원종류에 따른 증빙자료) 의료비산출내역서, 주거제공내역서 등	1. 공통사항 : 영수증(세금계산서), 통장사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. (지원종류에 따른 증빙자료) 의료비산출내역서, 주거제공내역서 등	1. 공통사항 : 영수증(세금계산서), 통장사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. (지원종류에 따른 증빙자료) 의료비산출내역서, 주거제공내역서 등	1. 공통사항 : 영수증(세금계산서), 통장사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. (지원종류에 따른 증빙자료) 의료비산출내역서, 주거제공내역서 등	1. 공통사항 : 영수증(세금계산서), 통장사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. (지원종류에 따른 증빙자료) 의료비산출내역서, 주거제공내역서 등	1. 공통사항 : 영수증(세금계산서), 통장사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. (지원종류에 따른 증빙자료) 의료비산출내역서, 주거제공내역서 등	1. 공통사항 : 영수증(세금계산서), 통장사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. (지원종류에 따른 증빙자료) 의료비산출내역서, 주거제공내역서 등	1. 공통사항 : 영수증(세금계산서), 통장사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. (지원종류에 따른 증빙자료) 의료비산출내역서, 주거제공내역서 등	1. 공통사항 : 영수증(세금계산서), 통장사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. (지원종류에 따른 증빙자료) 의료비산출내역서, 주거제공내역서 등

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 5호 서식]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 삼척시에 거주하는 생활이 어려운 저소득주민의 최저 생활보장과 생활안정을 위해 긴급지원으로 초기 자립기반을 조성하는데 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(지원대상자)

제2조(지원대상자) 이 조례에 따른 지원대상자는 다음 각 호와 같다.1.「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자 및 차상위 계층<개정 2026.3.27.>2.「한부모가족지원법」에 따른 저소득 한부모 및 조손가족3.「노인복지법」에 따른 홀로 사는 노인 및 노인으로만 구성된 가구4.「아동복지법」에 따른 가정위탁보호아동, 소년소녀가정아동5.「장애인복지법」에 따른 등록된 저소득 장애인6.「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에서 보호를 하는 사람 또는 동 시설을 이용하는 사람7. 재해, 질병, 실직, 사고, 사업실패 등으로 생활이 어려운 사람8. 그 밖에 생활이 어려운 사람으로서 삼척시장(이하 “시장”이라 한다)이 지원이 필요하다고 인정하는 사람

제3조(지원범위 및 내용)

제3조(지원범위 및 내용) 지원대상자에 대한 지원내용은 예산의 범위에서 다음 각 호와 같다. 다만, 법령 또는 다른 조례에 따라 동일한 내용으로 지원을 받고 있는 경우에는 제외한다.1. 긴급지원비가. 생계비 : 주소득원의 실직, 사고 및 질병 등으로 경제활동이 어려워 정상적인 생활유지가 어려운 사람 중 1인 가구 30만원, 2인 이상 가구 50만원 이내의 범위에서 지원나. 의료비 : 질병·부상 등으로 최근 3개월간 본인부담진료비 및 고액 검사비(MRI 등)등 30만원 이상 발생될 경우 3백만원 이내의 범위에서 본인부담비용 지원다. 간병비 : 5일 이상 입원 시 3백만원 이내의 범위에서 간병비를 청구할 때 지원2. 교육 관련 경비가. 수업료·입학금·학교운영비 : 고지서 납입 금액 중 30만원 이내 범위의 금액(단, 중·고등학교 재학생에 한한다)나. 교복비 : 중·고등학교 입학생 또는 전입학생 중 30만원 이내 범위다. 수학여행비 : 학교에서 고지된 금액 중 초등 10만원, 중등 20만원, 고등 30만원 이내 범위의 금액(단, 초·중·고 재학생에 한한다)3. 공공요금 : 수도, 가스, 전기, 국민건강보험료 등 최근 3개월 이상 체납자로 단전, 단가스, 단수 시 체납액 30만원 이내 범위의 체납 고지 금액4. 월동대책비 : 동절기(12월~2월)중 재택보호가 필요한 가구로 30만원 이내 범위5. 산후조리경비 : 산모 1인당 70만원(단, 쌍생아의 경우 단태아 출산과 동일하게 지원)<신설 2025.12.19.>6. 그 밖에 시장이 필요하다고 인정하는 비용

제4조(지원신청)

제4조(지원신청)① 지원대상자가 지원을 신청할 때에는 별지 제1호 서식을 거주지 읍·면·동 행정복지센터에 제출하여야 한다.② 읍·면·동 행정복지센터는 별지 제2호 서식에 의거 지원대상자 실태조사서를 작성하여 시장에게 신청한다.

제5조(지원대상자 조사 및 지급방법)

제5조(지원대상자 조사 및 지급방법)① 읍·면·동장은 지원대상자의 적합여부를 확인하기 위하여 취약계층을 「국민기초생활 보장법」 제23조를 준용하여 조사하여야 하며, 조사결과를 시장에게 보고하여야 한다.<개정 2025.12.19., 2026.3.27.>② 이 조례에 의한 지원금은 지원대상자에게 계좌 입금한다. 다만, 계좌 입금이 불가능한 경우 현금·물품으로 지급할 수 있다.③ 지원금의 범위와 지급방법 등은 제3조에 따라 지원하고, 횟수는 지원금 이내 범위에서 2년에 1회로 한정한다.④ 지원방법은 세대단위로 지원하며 제3조제1호 긴급지원비 중 의료비 및 제2호의 경우에는 개인을 단위로 지원할 수 있다. <개정2025.12.19.>

제6조(결정 및 통지)

제6조(결정 및 통지)① 시장은 지원의 결정 또는 그 실시 등을 위하여 필요한 경우에는 관계 공무원으로 하여금 지원대상자의 소득·재산·건강상태 등을 「국민기초생활 보장법」 및「긴급복지지원법」에 준용하여 조사하게 할 수 있다.<개정 2026.3.27.>② 시장은 지원신청대상자를 결정하고 결정사항 및 내용을 본인에게 통지하여야 한다.

제7조(지원의 중지)

제7조(지원의 중지) 시장은 지원대상자가 다음 각 호에 해당하는 경우에는 보호의 전부 또는 일부를 중지할 수 있다.1. 지원대상자의 소득·재산의 변동이 있어 지원이 필요 없다고 인정될 때2. 지원대상자가 지원을 거부할 때

제8조(시행규칙)

제8조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.