속초시 알레르기 질환 예방 및 관리에 관한 조례

조례 공포 2023-07-28 시행 2023-07-28 제정

별표

[별지 제1호 서식] 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서

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알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서
(앞쪽)
접수번호접수번호접수번호접수번호접수번호접수번호접수일시접수일시접수일시접수일시접수일시접수일시접수일시처리기간 30일처리기간 30일처리기간 30일
대 상 자대 상 자성명성명성명성명성명성명성명성명생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일
대 상 자대 상 자성별성별성별성별성별성별학교명학교명학년, 반학년, 반학년, 반학년, 반학년, 반학년, 반
대 상 자대 상 자주소주소주소주소주소주소주소주소전화번호(휴대전화)전화번호(휴대전화)전화번호(휴대전화)전화번호(휴대전화)전화번호(휴대전화)전화번호(휴대전화)
신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용신 청 내 용
신 청 인신 청 인성명성명성명성명성명성명성명성명생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일
신 청 인신 청 인주소주소주소주소주소주소주소주소전화번호(휴대전화)전화번호(휴대전화)전화번호(휴대전화)전화번호(휴대전화)전화번호(휴대전화)전화번호(휴대전화)
신청내용신청내용
청구금액청구금액금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원입금계좌내역은 행 명은 행 명
청구금액청구금액금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원입금계좌내역계좌번호계좌번호
청구금액청구금액금 원금 원금 원금 원금 원금 원금 원입금계좌내역예금주예금주
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위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.위 기재 사항 중 거짓 사항이 있는 경우에는 지원 대상에서 제외 및 지원금 지급 시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
대상자와의 관계대상자와의 관계대상자와의 관계대상자와의 관계신청인신청인신청인신청인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
속초시 보건소장속초시 보건소장속초시 보건소장속초시 보건소장속초시 보건소장귀하귀하귀하귀하귀하귀하귀하귀하귀하귀하귀하
첨부서류첨부서류첨부서류신청에 따른 사유를 증명하는 자료신청에 따른 사유를 증명하는 자료신청에 따른 사유를 증명하는 자료신청에 따른 사유를 증명하는 자료신청에 따른 사유를 증명하는 자료신청에 따른 사유를 증명하는 자료신청에 따른 사유를 증명하는 자료신청에 따른 사유를 증명하는 자료신청에 따른 사유를 증명하는 자료신청에 따른 사유를 증명하는 자료신청에 따른 사유를 증명하는 자료수수료 없 음수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
신청인 제출서류1. 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서 2. 진료 증빙서류 (알레르기 질환 혈액검사가 필요하다는 내용이 포함된 소견서/진료확인서 중 택1) 3. 주민등록등·초본(필요시 가족관계증명서) 4. 개인정보 수집 및 이용, 제공 동의서 5. 진료내역서, 진료비 영수증 원본 6. 통장 사본 ※ 다만, 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 동의하는 경우 3번의 서류는 담당공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다.1. 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 신청서 2. 진료 증빙서류 (알레르기 질환 혈액검사가 필요하다는 내용이 포함된 소견서/진료확인서 중 택1) 3. 주민등록등·초본(필요시 가족관계증명서) 4. 개인정보 수집 및 이용, 제공 동의서 5. 진료내역서, 진료비 영수증 원본 6. 통장 사본 ※ 다만, 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 동의하는 경우 3번의 서류는 담당공무원이 자료를 확인함으로써 그 서류의 제출을 갈음합니다.
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본인은「개인정보 보호법」 제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적 - 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 - 알레르기 혈액검사 지원사업 수행 및 관련 정책 연구․개발 ② 수집하려는 개인정보의 항목 - (대상자, 신청인) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 대상자와의 관계, 학교명 (대리인) 성명, 생년월일, 대상자와의 관계, 주소, 전화번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용ㆍ제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 알레르기 질환 의료비 지원에 제한이 있을 수 있습니다.본인은「개인정보 보호법」 제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적 - 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 - 알레르기 혈액검사 지원사업 수행 및 관련 정책 연구․개발 ② 수집하려는 개인정보의 항목 - (대상자, 신청인) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 대상자와의 관계, 학교명 (대리인) 성명, 생년월일, 대상자와의 관계, 주소, 전화번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용ㆍ제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 알레르기 질환 의료비 지원에 제한이 있을 수 있습니다.본인은「개인정보 보호법」 제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적 - 알레르기 질환 혈액검사 본인부담금 지원 - 알레르기 혈액검사 지원사업 수행 및 관련 정책 연구․개발 ② 수집하려는 개인정보의 항목 - (대상자, 신청인) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 대상자와의 관계, 학교명 (대리인) 성명, 생년월일, 대상자와의 관계, 주소, 전화번호 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존) ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용ㆍ제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 알레르기 질환 의료비 지원에 제한이 있을 수 있습니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음□ 동의함 □ 동의하지 않음□ 동의함 □ 동의하지 않음
신청인신청인(서명 또는 인)
행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 지원대상자의 주민등록자료, 가족관계자료 등을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 지원대상자의 주민등록자료, 가족관계자료 등을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 지원대상자의 주민등록자료, 가족관계자료 등을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음□ 동의함 □ 동의하지 않음□ 동의함 □ 동의하지 않음
신청인신청인(서명 또는 인)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 알레르기 질환의 예방 및 관리를 위해 필요한 사항을 규정함으로써 시민의 건강증진 및 삶의 질 향상에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “알레르기 질환”이라 함은 아토피피부염, 천식, 알레르기 비염, 식품 알레르기 등을 말한다.2. “아토피ㆍ천식 안심학교(이하“안심학교”라 한다)”이라 함은 알레르기 질환에 대한 예방관리 프로그램을 시행하는 어린이집, 유치원, 학교 등의 기관을 말한다.

제3조(시장의 책무)

제3조(시장의 책무)① 속초시장(이하“시장”이라 한다)은 알레르기 질환 예방 및 관리를 위한 시행 계획을 매년 수립해야 한다.② 시장은 알레르기 질환 예방, 관리 및 건강한 환경조성을 위한 사업을 추진하고 지원해야 한다.

제4조(교육ㆍ홍보)

제4조(교육ㆍ홍보) 시장은 알레르기 질환의 예방 및 관리를 위해 시민에게 다양한 매체를 활용한 교육 및 홍보를 할 수 있다.

제5조(안심학교 지정 및 지원)

제5조(안심학교 지정 및 지원)① 시장은 알레르기 질환의 효율적인 예방 및 관리를 위해 어린이집, 유치원, 학교를 안심학교로 지정할 수 있다.② 시장은 안심학교가 다음 각 호의 사업을 수행하는 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 예산의 범위에서 지원할 수 있다.1. 알레르기 질환자 파악을 위한 실태조사2. 알레르기 질환 원인물질 검사3. 알레르기 질환의 예방 및 관리 방법에 대한 교육 및 홍보4. 그 밖에 알레르기 질환의 예방 및 관리를 위해 시장이 필요하다고인정하는 사항

제6조(의료비 지원 등)

제6조(의료비 지원 등)① 시장은 알레르기 질환의 예방 및 치료·관리를 위해 예산의 범위에서 다음 각 호의 요건을 갖춘 유아에게 의료비 등을 지원할 수 있다.1. 속초시에 주민등록이 되어 있는 6세 이하의 유아2. 의사로부터 「통계법」 제22조에 따라 통계청장이 고시한 질병ㆍ사인에 관한 표준분류 중 다음 각 목 어느 하나에 해당하는 진단을 받은 유아가. 아토피성 피부염(L20)나. 천식(J45) 또는 천식 지속 상태(J46)다. 알레르기성 비염(J30)라. 그 밖에 알레르기 질환 혈액검사가 필요하다고 인정하는 경우② 제1항에 따른 지원범위는 다음 각 호와 같다.1. 알레르기 질환 원인물질 검사 비용2. 알레르기 질환 예방ㆍ치료에 필요하다고 시장이 정하는 물품

제7조(지원신청)

제7조(지원신청)① 제6조제1항에 따른 요건을 모두 갖추고 제6조제2항에 따른 지원을 신청하고자 하는 사람(보호자, 법정대리인)은 별지 서식을 작성하고 제출서류를 첨부해 제출하여야 한다.② 시장은 신청서 및 증명서류를 검토하여 지원 여부를 결정하고 지원이 결정된 날부터 30일 이내에 신청인 본인 명의의 통장(보호자, 법정대리인 명의 통장 가능)으로 검사비를 지급하여야 한다.③ 시장은 제6조제1항의 신청자가 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 받은 경우에는 지체 없이 지원을 중지하고 그 지원액을 환수하여야 한다.