속초시 장기요양기관 지정 심사위원회 운영 규칙

규칙 공포 2025-07-18 시행 2025-07-18 일부개정
전국 222곳과 비교

별표

[별표 1] 장기요양기관 지정 심사기준표

확인 내용 및 배점확인 내용 및 배점확인 내용 및 판단 기준2022년 (정기)2023년 (수시)2024년 (정기)2025년 (정기)반영 점수
5점① 노인장기요양보험제도의 이해① 직원 고충처리 절차(신고 방법 등) 마련 ② 직원 고충신고·처리 결과 반영 및 개선 절차가 마련 ③ 연 1회 이상 결핵 검진을 포함한 직원 건강검진 등 직원 건강관리 계획 수립 ※ 이외 종사자를 위한 복지제도 운영계획이 충실하다고 판단되는 경우 배정 상향 가능 예) 학자금·의료비·경조사·동호회·휴가비 지원, 상해보험 가입, 상품권 지급, 포상 휴가 등--B등급-34점 ÷8회 = 4.2점 (반영 점수) 4점
5점② 설치기관의 운영이념 및 사업목표 공익성 등에 관한 사항을 확인①~③의 계획서가 충실하게 작성D등급B등급-A등급34점 ÷8회 = 4.2점 (반영 점수) 4점
5점③ 수급자에 대한 서비스 제공 및 안전에 관한 사항①~③의 계획서가 적정하게 작성E등급-E등급34점 ÷8회 = 4.2점 (반영 점수) 4점
5점④ 인력 및 재정관리 등 기관 운영에 관한 사항①~③의 계획서가 모두 작성8점34점 ÷8회 = 4.2점 (반영 점수) 4점
2점미흡①~③의 계획서가 일부 미흡하게 작성8점10점34점 ÷8회 = 4.2점 (반영 점수) 4점
0점매우미흡①~③의 계획서를 제출하지 않거나, 매우 미흡하게 작성0점0점34점 ÷8회 = 4.2점 (반영 점수) 4점
2. 서비스 제공 계획의 충실성 및 적절성 (12점)2-4. 서비스 질 개선 노력도(2점) - 시설 입소·이용자에게 질 높은 서비스 제공하기 위한 노력을 확인 ① (시설급여 제공기관) 의료서비스 질 개선 노력 ② (재가급여 제공기관) 통합적인 재가서비스 제공 노력2
3. 자원관리의 건전성 및 성실성 (13점)3-1. 운영위원회 구성, 개최, 활용 계획의 적정성(5점) - 「사회복지사업법」 제36조에 따른 운영위원회 구성 계획 및 운영 절차의 충실하게 마련하였는지 확인5
3. 자원관리의 건전성 및 성실성 (13점)3-2. 예산수립의 적정성 등 재무 상태의 건전성(8점) - 사업계획에 따른 예산수립 여부 등 세입·세출 예산수립 및 재무상태가 건전하여 장기요양기관이 정상 운영 가능한지 확인8
4. 인력 관리의 체계성 및 적절성 (10점)4-1. 표준근로계약서 사용 등 고용계획 수립(5점) - 장기요양기관 전체 종사자 근로계약 체결 시에 표준근로 계약서 등을 활용하였는지를 확인 ※ 「근로기준법」 제17조 및 같은 법 시행령 제8조에 따른 근로조건 등이 필히 명시5
4. 인력 관리의 체계성 및 적절성 (10점)4-2. 건강관리 및 고충처리 등 직원 복지제도 운영 계획 수립(5점) - 직원 고충처리 제도, 처우개선을 위한 복지제도 운영과 건강관리 등을 위한 운영 계획 마련 여부를 확인5
5. 지자체 평가항목 (10점)5-1. 지역사회 연계계획 및 사회복지분야 활동이력(8점)10
6. 설치‧운영자 대면평가 (20점)6. 설치·운영자 대면평가(20점) - 면접 심사를 통해 설치·운영자(대표자)의 노인장기요양보험 제도에 대한 이해, 기관 운영 마인드, 사업 운영 계획 적절성 등을 확인 ※ 지정 심사위원회에서 대표자 대면평가를 통해 서류 평가에 적용한 점수를 일부 조정 가능20
합계점수
※ 장기요양기관으로 지정하고자 하는 기관은 심사 점수 평균이 80점 이상이어야 함※ 장기요양기관으로 지정하고자 하는 기관은 심사 점수 평균이 80점 이상이어야 함※ 장기요양기관으로 지정하고자 하는 기관은 심사 점수 평균이 80점 이상이어야 함※ 장기요양기관으로 지정하고자 하는 기관은 심사 점수 평균이 80점 이상이어야 함

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별표 1] 장기요양기관 지정 심사기준표(요양시설 ‧ 공생 / 주야간단기 ‧ 방문급여)
장기요양기관 지정 심사기준표(제10조 관련)
▣ 요양시설 ‧ 공생 / 주야간단기 ‧ 방문급여(복지용구 제외) 
기관명 : 

 
 ※ 과징금 처분은 업무정지 일수로 환산
② 종사자의 행정처분 이력 (5점)
 : 대표자 및 시설장을 제외한 모든 종사자의 급여제공제한 처분 중 가장 낮은 배점에 해당하는 처분을 적용

예시 1) 대표자가 하나의 기관을 운영하고 평가결과가 3회인 경우

예시 2) 대표자가 2개 기관(급여유형 3개)을 운영한 경우

 ※ 인건비 비율 판단 : 보건복지부 고시 인건비 지출비율 준수 여부

5-2 대표자 또는 시설장의 노인복지 관련 서비스 제공 경력(2점)

 ※ 대표자 또는 시설장 중 더 높은 점수에 해당하는 경력을 적용

20 . . .
심사위원 성명: (서명)

[별표 2] 장기요양기관 지정 심사기준표(복지용구)

확인 내용 및 배점확인 내용 및 배점확인 내용 및 판단 기준2022년 (정기)2023년 (수시)2024년 (정기)2025년 (정기)반영 점수
5점① 노인장기요양보험제도의 이해① 복지용구 전시·체험 공간이 확보되어 있으며, 보관 중인 대여품을 많이 쌓아 두는 등 대여품의 훼손이 우려되지 않도록 충분한 공간(23.1㎡ X 2배 이상) 확보 - 소독 전 제품들과 대여 준비 중인 제품은 한 공간에 보관할 수 없음 ※ 세정·소독 전의 제품과 세정·소독 후의 제품을 별도로 구분하여 보관 ② 제품 수불부대장(입고, 출고, 수리중), 제품 A/S 대장 등--B등급-34점 ÷8회 = 4.2점 (반영 점수) 4점
5점② 설치기관의 운영이념 및 사업목표 공익성 등에 관한 사항①,② 모두 충실하게 마련D등급B등급-A등급34점 ÷8회 = 4.2점 (반영 점수) 4점
5점③ 수급자에 대한 서비스 제공 및 안전에 관한 사항①,② 모두 마련E등급-E등급34점 ÷8회 = 4.2점 (반영 점수) 4점
5점④ 인력 및 재정관리 등 기관 운영에 관한 사항① 또는 ② 중 한 가지는 미흡8점34점 ÷8회 = 4.2점 (반영 점수) 4점
0점매우미흡①,②가 모두 매우 미흡함8점10점34점 ÷8회 = 4.2점 (반영 점수) 4점
0점매우미흡- ①, ②, ③ 중 한가지도 해당되지 않는 사업소 (④의 매뉴얼·용구·장비와 위탁서류가 없음)0점0점34점 ÷8회 = 4.2점 (반영 점수) 4점
3. 자원관리의 체계성 및 적절성 (5점)3-1. 예산 수립의 적정성 등 재무 상태의 건전성(3점) - 사업계획에 따른 예산 수립 여부 등 세입·세출 예산 수립 등 장기요양기관이 정상적으로 운영 가능한지 확인3
3. 자원관리의 체계성 및 적절성 (5점)3-2. 직원 건강관리, 고충처리 등 직원 복지제도 운영 계획 수립(2점) - 직원 고충처리 제도, 처우개선을 위한 복지제도 운영과 건강관리 등을 위한 계획 마련 여부를 확인2
4. 제품관리의 체계성 및 적절성 (20점)4-1. 복지용구 정기상담에 관한 사항(8점) - 「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」 등에 따라 복지용구를 이용하는 수급자에게 매월 정기상담 실시에 대한 계획을 수립하고 정기상담 담당자를 지정하였는지 확인 ※ 대여제품은 반드시 정기상담을 실시8
4. 제품관리의 체계성 및 적절성 (20점)4-2. 복지용구 소독지침에 관한 사항(8점) 소독방법, 절차 등 소독지침에 따른 소독매뉴얼 작성여부 소독에 필요한 용구(소독액, 소독장비 등) 및 보호장구 구비여부 소독방법이 ‘위탁’ 또는 ‘자체+위탁’하는 경우 위탁계약서 등 이를 증명할 수 있는 서류 구비 여부* * 소독방법이 ‘자체·위탁’ 또는 ‘위탁’인 경우에 한함8
4. 제품관리의 체계성 및 적절성 (20점)4-3. 복지용구 관리에 관한 사항(4점) 복지용구 전시·체험·보관 등을 위한 충분한 공간 확보 및 복지 용구 제품 관리를 위한 서류 구비 여부 확인4
5. 설치‧운영자 대면평가 (20점)5. 설치·운영자 대면평가(20점) - 면접 심사를 통해 설치·운영자(대표자)의 노인장기요양보험 제도에 대한 이해, 기관 운영 마인드, 사업 운영 계획 적절성 등을 확인 ※ 지정 심사위원회에서 대표자 대면평가를 통해 서류 평가에 적용한 점수를 일부 조정 가능20
합계점수
※ 장기요양기관으로 지정하고자 하는 기관은 심사 점수 평균이 80점 이상이어야 함※ 장기요양기관으로 지정하고자 하는 기관은 심사 점수 평균이 80점 이상이어야 함※ 장기요양기관으로 지정하고자 하는 기관은 심사 점수 평균이 80점 이상이어야 함※ 장기요양기관으로 지정하고자 하는 기관은 심사 점수 평균이 80점 이상이어야 함

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별표 2] 장기요양기관 지정 심사기준표(복지용구)
장기요양기관 지정 심사기준표(제10조 관련)
▣ 복지용구
기관명 : 
 
 ※ 과징금 처분은 업무정지 일수로 환산
② 종사자의 행정처분 이력 (5점)
 : 대표자 및 시설장을 제외한 모든 종사자의 급여제공제한 처분 중 가장 낮은 배점에 해당하는 처분을 적용

예시 1) 대표자가 하나의 기관을 운영하고 평가결과가 3회인 경우

예시 2) 대표자가 2개 기관(급여유형 3개)을 운영한 경우

20 . . .
심사위원 성명: (서명)

[별표 3] 장기요양기관 지정 갱신 심사기준표(제10조 관련)

확인 내용 및 판단 기준확인 내용 및 판단 기준확인 내용 및 판단 기준2020년2023년2024년반영점수
① 귀 기관이 지역사회 일원으로 지역에 기여하기 위해 어떠한 활동을 하고 있습니까?1점1점A등급33점÷4회 = 8.25점 (반영점수) 8점
② 종사자의 처우개선과 복리후생 향상을 위해 어떠한 제도를 운영하고 있습니까?1점1점E등급33점÷4회 = 8.25점 (반영점수) 8점
③ 수급자 중심의 서비스 제공과 인권을 보호하기 위해 어떠한 노력을 기울이고 있습니까?1점1점15점33점÷4회 = 8.25점 (반영점수) 8점
④ 장기요양 서비스 품질 향상 및 관리하기 위해 어떠한 노력을 기울이고 있습니까?1점1점0점33점÷4회 = 8.25점 (반영점수) 8점
② 이러한 노력들은 실제로 일정한 성과를 보여주고 있습니까?2점1점급여제공제한 6개월 초과
확인 내용 및 판단 기준(복지용구사업소)확인 내용 및 판단 기준(복지용구사업소)1점-
① 재해발생에 대비한 수급자 배상관련 보험을 가입하고 있다.2점4
3. 자원관리의 건전성 및 성실성 (16점)3-1. 운영위원회 구성 및 실시(4점) - 「사회복지사업법」 제36조 및 「노인복지법 시행규칙」 별표 5, 10에 따라 운영위원회 구성 계획 및 운영 절차를 충실하게 마련하였는지 확인 - 운영위원회 구성(①, 2점)과 실시(②, 2점)에 대해 각각 확인 후 계산하여 합산 ① 운영위원회 구성(2점)4
3. 자원관리의 건전성 및 성실성 (16점)3-2. 기관 회계 관리의 투명성 및 재정운영 기준 준수 여부(8점) - 기관이 건전하고 안정적인 재무 상태 관리를 통해 투명한 회계운영과 책임성 있는 재정운영을 실시하고 있는지 확인 - 회계운영(①, 4점)과 재정운영(②, 4점)에 대해 각각 확인 후 계산 하여 합산 ① 회계운영(4점)8
3. 자원관리의 건전성 및 성실성 (16점)3-3. 재해 발생 대비 예방 및 안전 관리에 관한 사항(4점) - 기관운영을 위해 기본적으로 준수하여야 할 시설관리의 기준 및 지침을 따르고 있는지 확인 - 재해예방(①, 2점)과 안전관리(②, 2점)에 대해 각각 확인 후 계산하여 합산 ① 재해예방(2점)4
4. 인력관리의 체계성 및 적절성 (16점)4-1. 표준근로계약서 사용 및 종사자의 적정 급여수준 준수(9점) - 장기요양기관 전체 종사자 근로계약 체결 시에 표준근로 계약서 등을 활용하고, 적정한 급여수준을 준수하였는지 확인 ※ 「근로기준법」 제17조 및 같은 법 시행령 제8조에 따른 근로조건 등이 필히 명시 ※ 표준근로계약서 양식은 연도별 노인보건복지 사업안내Ⅱ 참고 ※ 근무 중인 종사자가 없는 복지용구 기관은 기본 점수로 부여 ※ 「근로기준법」에 따라 명시하여야 하는 모든 근로요건을 명시한 경우, 표준근로계약서 사용한 것으로 인정 - 고용계약(①, 2점)과 급여수준(②, 7점)에 대해 각각 확인 후 계산하여 합산 ① 고용계약(2점)9
4. 인력관리의 체계성 및 적절성 (16점)4-2. 건강관리 및 복리후생, 고충처리 등 직원 복지제도 운영(7점) - 장기요양기관이 종사자의 건강관리와 복리후생, 고충처리를 위한 절차를 체계적으로 운영하고 있는지 확인 ※ 근무 중인 종사자가 없는 복지용구 기관은 기본 점수로 부여 - 건강관리 및 복리후생(①, 3점)과 고충처리(②, 4점)에 대해 각각 확인 후 계산하여 합산 ① 건강관리 및 복리후생(3점)7
5. 설치·운영자 심층 평가 (12점)5. 설치·운영자 심층평가(12점) - 면접심사를 통해 설치·운영자(대표자)의 제반 규정 준수 및 서비스 품질 개선을 위한 노력도, 기관 운영 실적 등을 확인 - 구체적이고 설득력 있게 응답하고, 실제로 실현 가능성이 있는 경우 점수 부여 ※ 심사간소화군 및 기본심사군에서 대면심사를 면제할 경우 기본점수(12점) 부여 ※ 심층심사군 대상기관이 심사위원회에 직접 참석이 어려운 경우, 서면으로 제출된 소명자료 및 지자체 담당자의 의견서로 대면심사 갈음 ① 제반 관련 규정(행정처분 관련) (4점)12
합계점수
※ 장기요양기관으로 갱신하고자 하는 기관은 심사 점수 평균이 70점 이상이어야 함※ 장기요양기관으로 갱신하고자 하는 기관은 심사 점수 평균이 70점 이상이어야 함※ 장기요양기관으로 갱신하고자 하는 기관은 심사 점수 평균이 70점 이상이어야 함※ 장기요양기관으로 갱신하고자 하는 기관은 심사 점수 평균이 70점 이상이어야 함

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별표 3] 장기요양기관 지정 갱신 심사기준표(제10조 관련)
장기요양기관 지정 갱신 심사기준표(제10조 관련)
기관명 : 

 
 ※ 과징금 처분은 업무정지 일수로 환산
② 종사자에 대한 행정처분 이력 (5점)
 : 대표자 및 시설장을 제외한 모든 종사자의 급여제공제한 처분 중 가장 낮은 점수에 해당하는 처분을 적용

예시) 유효기간 내 정기 평가횟수가 2회 이상인 경우
<시설>

<재가>

② 폐업이력 (3점)

② 감염병 및 위험 관리(2점)

② 운영위원회 실시(2점)

③ 복지용구사업소(4점)

② 재정운영(4점)

② 안전관리(2점)

② 급여수준(7점) …복지용구사업소의 경우, ①번 문항은 기본점수 부여

② 고충처리(4점) 

② 서비스 품질 관리 활동(기관평가 관련) (4점) 

③ 기타 기관 운영실적 (4점) 

20 . . .
심사위원 성명: (서명)

[별지 제1호서식] [시설,재가] 지정 신청에 따른 사업계획 제출 목록 현황

지표 번호사업계획 항목세 부 목 록페이지
2-1운영규정① 입소(이용)정원 모집방법 등~
2-1운영규정② 입소(이용) 계약에 관한 사항~
2-1운영규정③ 이용료 등 비용에 관한 사항~
2-1운영규정④ 서비스의 내용과 비용의 부담에 관한 사항~
2-1운영규정⑤ 특별한 보호가 필요한 경우에 관한 사항~
2-1운영규정⑥ 의료를 필요로 하는 경우 절차 등~
2-1운영규정⑦ 시설물 사용상의 주의사항~
2-1운영규정⑧ 배상책임, 면책 범위에 관한 사항~
2-1운영규정⑨ 운영규정 개정방법 및 절차에 관한 사항~
2-1운영규정⑩ 운영위원회 설치, 운영에 관한 사항~
2-1운영규정⑪ 그 밖에 운영에 필요한 중요 사항~
2-2직원교육 세부계획인권교육, 노인 학대 예방 교육, 직원역량교육~
2-3이용자 고충처리 계획이용자 고충처리, 신고, 절차 등에 관한 계획~
2-4서비스 질 개선① (시설) 계약의사 계약 및 간호사 면허증 등~
2-4서비스 질 개선② (재가) 통합재가 신청 확인 자료 등~
3-1운영위원회 구성 등 계획운영위원회 구성, 개최, 활용 계획~
3-2재무 건전성 확보 계획세입·세출 명세서, 인건비 지출 비율 확인 자료, 재무·회계 교육계획 및 이수 결과 등~
4-1종사자 고용계획근로계약서 사본 등~
4-2직원 복지제도 운영 계획① 직원 고충처리 계획~
4-2직원 복지제도 운영 계획② 종사자 복지제도 계획~
5기타 사업계획기타 사업계획 등~

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제1호서식] [시설·재가] 지정 신청에 따른 사업계획 제출 목록 현황
[시설·재가] 지정 신청에 따른 사업계획 제출 목록 현황

년 월 일
제출자: 시설명 성명: (서명 또는 인)
확인자: 소속 과 직급 성명: (서명 또는 인)

[별지 제2호서식] (복지용구) 지정 신청에 따른 사업계획 제출 목록 현황

지표 번호사업계획 항목세 부 목 록페이지
2-1운영규정① 제품 안내에 관한 사항~
2-1운영규정② 제품 유통에 관한 사항~
2-1운영규정③ 제품 사후관리(A/S) 및 배상에 관한 사항~
2-2직원교육 세부계획인권교육, 노인 학대 예방 교육~
2-3이용자 고충처리 계획이용자 고충처리, 신고, 절차 등에 관한 계획~
3-1재무 건전성 확보 계획세입·세출 명세서, 재무·회계 교육계획 및 이수 결과 등~
3-2직원 복지제도 운영 계획① 직원 고충처리 계획~
3-2직원 복지제도 운영 계획② 종사자 복지제도 계획~
4-1복지용구 정기상담 계획복지용구 정기상담 계획~
4-2복지용구 소독지침 계획소독매뉴얼, 소독용구, 보호 장비 등~
4-3.복지용구 관리평면도(전시 공간 등), 수불부 대장, A/S 대장 등~
5기타 사업계획기타 사업계획 등~

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제2호서식] (복지용구) 지정 신청에 따른 사업계획 제출 목록 현황
[복지용구] 지정 신청에 따른 사업계획 제출 목록 현황

년 월 일
제출자: 시설명 성명: (서명 또는 인)
확인자: 소속 과 직급 성명: (서명 또는 인)

[별지 제3호서식] 장기요양기관 지정(갱신) 심사 기초자료

대표자 성명주민등록번호전화번호
주소
기관명기관기호설립구분
법인명법인등록번호급여종류(형태)
기관소재지사업자등록번호
① 평가이력 (대표자)Y/N② 현지조사 이력 (대표자, 법인)Y/N
장기요양기관명기관기호지정일자폐업일자급여종류평가년도평가구분평가등급평가등급평가점수평가 불가사유평가대상 선정 제외사유
장기요양기관명기관기호지정일자폐업일자급여종류평가년도평가구분최초등급최종등급평가점수평가 불가사유평가대상 선정 제외사유
이름 (법인명)주민등록번호 (법인등록번호)장기요양기관명기관기호급여종류현지조사 등록번호현지조사 시작일현지조사 종료일급여비용 총액(원)부당금액(원)부당 비율 (%)행정처분(안) / 양호행정처분(안) / 양호행정처분(안) / 양호시도 시군구
이름 (법인명)주민등록번호 (법인등록번호)장기요양기관명기관기호급여종류현지조사 등록번호현지조사 시작일현지조사 종료일급여비용 총액(원)부당금액(원)부당 비율 (%)내용일수개월시도 시군구

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제3호서식] 장기요양기관 지정(갱신) 심사 기초자료
기준일자: 0000년 00월 00일
장기요양기관 지정(갱신) 심사 기초자료
※ 본 자료는 지정(갱신) 심사 기초자료로 제3자 제공 및 업무 목적 외 사용을 금합니다.
 기본현황

 장기요양기관 지정(갱신) 심사 기초자료 총괄표

 장기요양기관 지정(갱신) 심사 기초자료 세부내역
① 평가 이력 : 대표자가 운영했던 장기요양기관의 평가 결과 이력

 ※ 장기요양기관 지정·갱신 심사 시 최근 6년 이내의 정기·수시 평가결과 최초등급으로 배점함(표준 매뉴얼 권고사항)
 ※ 평가결과는 2011년부터 제공, 평가대상 선정 제외사유는 2018년 정기평가부터 제공(수시평가는 2019년부터 제공)
 ※ 자료발췌 시점 기준 자료이며, 최종등급은 행정처분 반영 등 등급 조정사유 발생 시 변동 가능함 
② 현지조사 이력 : 대표자, 법인의 현지조사 관련 이력

 ※ 현지조사 실시이후 주관기관으로 통보한 최초 지원결과서 기준
 ※ 자료발췌 시점 기준 자료이며, 권리구제 절차에 따라 부당금액, 부당비율, 행정처분(안)은 변동 가능함

[별지 제4호서식] 장기요양기관 지정 심사위원회 심사 의결서

대상기관명설치·운영자명설치·운영자명
구 분[ ] 노인의료복지시설 [ ] 재가노인복지시설(이외) [ ] 재가노인복지시설(복지용구)[ ] 노인의료복지시설 [ ] 재가노인복지시설(이외) [ ] 재가노인복지시설(복지용구)평균 점수평균 점수점
심 의 일 자년 월 일년 월 일심 의 장 소심 의 장 소
심 의 결 과[ ] 적격 [ ] 부적격[ ] 적격 [ ] 부적격[ ] 적격 [ ] 부적격[ ] 적격 [ ] 부적격[ ] 적격 [ ] 부적격
[검토의견][검토의견][검토의견][검토의견][검토의견][검토의견]
위 원총 점: 점위 원위 원총 점: 점총 점: 점
위 원(서명)위 원위 원(서명)(서명)
위 원총 점: 점위 원위 원총 점: 점총 점: 점
위 원(서명)위 원위 원(서명)(서명)
위 원 장총 점: 점점 수점 수총 점: 점총 점: 점
위 원 장(서명)점 수점 수평 균: 점평 균: 점

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제4호서식] 장기요양기관 지정 심사위원회 심사 의결서
※ 지정 신청 장기요양기관별로 의결서 작성
장기요양기관 지정 심사위원회 심사 의결서

[별지 제5호서식] 지정 등 심사상 취득정보 보안준수 서약서

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제5호서식] 지정 등 심사상 취득정보 보안준수 서약서
 ※ 지정 심사위원회 임기 동안 1회 제출

[별지 제6호서식] 장기요양기관 지정 심사위원회 위원의 제척 확인서

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제6호서식] 장기요양기관 지정 심사위원회 위원의 제척 확인서
 ※ 지정심사위원이 제척 사유에 해당하는 경우만 제출

 상정 안건에 대하여 제척 사유에 해당하여 심사 ‧의결하기 전 해당 안건에 대하여 담당자에게 회피를 신청합니다.
제척 사유에 해당하는 데에도 불구하고 회피하지 않고, 안건 심사‧의결에 참여한 경우 지정심사위원에서 해촉할 수 있음을 인지하고 있습니다. 
 년 월 일
 소 속 : 속초시 장기요양기관 지정 심사위원회 (위원/위원장)
 생 년 월 일 : 
 성 명 : (서명 또는 인)
속 초 시 장 귀하

[별지 제7호서식] 직무 윤리 서약서

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제7호서식] 직무 윤리 서약서
 ※ 필요시 또는 임기동안 1회

 년 월 일
 (서 명)

[별지 제8호서식] 장기요양기관 지정갱신 안내문

속 초 시 장직인
노인장기요양보험법 제32조의4(장기요양기관 지정의 갱신)와 관련하여 아래와 같이 통보하오니, 계속하여 장기요양기관의 지정을 유지하려는 경우‘장기요양기관 지정(갱신) 신청서’등을 기한 내 제출하여 주시기 바랍니다. ○ 대상기관명(기관기호) : ○ 신청서 제출기한 : 지정 유효기간이 끝나기 90일 전까지 (※ 2019.12.12. 이전 지정기관은 2025.9.12까지 제출) ○ 제출 서류 : 1. 장기요양기관 지정(갱신) 신청서 1부. 2. 갱신기관 자체점검 목록표 1부. 3. 갱신기관 심사자료 확인서 1부. 끝. (※ 2.∼3.의 경우, 담당 공무원이 내용 확인을 요청할 경우 기관은 즉시 관련 자료를 제출) 년 월 일
※ 장기요양기관 지정의 갱신을 신청하지 않을 경우 제36조(장기요양기관의 폐업 등의 신고 등) 제2항 및 제3항에 따라 신고·조치하여야 하며, 같은 법 시행규칙 별지 제26호 서식 장기요양기관 (폐업·휴업·지정 비갱신) 신고서를 작성·제출하여야 함
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제8호서식] 장기요양기관 지정갱신 안내문

[별지 제9호서식] 갱신기관 자체점검 목록표(시설,재가)

대상 기관(기관기호) 기관명( )( )( )
대상 기관급여종류(복수기재)지정일자
1. 수급자가 자신의 생명·신체·재산상의 이익을 위하여 본인과 관련된 사항을 확인할 목적으로 열람 시기·절차 및 방법 등 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 요청하는 경우 2. 수급자의 보호자가 수급자의 안전을 확인할 목적으로 열람 시기·절차 및 방법 등 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 요청하는 경우 3. 「개인정보 보호법」 제2조제6호가목에 따른 공공기관이 「노인복지법」 제39조의11 등 법령에서 정하는 노인의 안전업무 수행을 위하여 요청하는 경우 4 범죄의 수사와 공소의 제기 및 유지, 법원의 재판업무 수행을 위하여 필요한 경우 5. 그 밖에 노인 관련 안전업무를 수행하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 자가 업무의 수행을 위하여 열람시기·절차 및 방법 등 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 요청하는 경우세 부 기 준점검 결과점검 결과
1시설 및 직원배치 기준 충족 (｢노인복지법 시행규칙｣ 별표 4, 별표 9)시설 및 직원배치 기준 충족 (｢노인복지법 시행규칙｣ 별표 4, 별표 9)시설 및 직원배치 기준 충족 (｢노인복지법 시행규칙｣ 별표 4, 별표 9)
1시설의 규모, 시설 및 설비 기준, 직원의 자격기준, 인력기준, 특례 적용 등 충족여부 확인□□
1시설의 규모, 시설 및 설비 기준, 직원의 자격기준, 인력기준, 특례 적용 등 충족여부 확인적정부적정
2시설 운영규정 충족(｢노인복지법 시행규칙｣ 별표 5, 별표 10)시설 운영규정 충족(｢노인복지법 시행규칙｣ 별표 5, 별표 10)시설 운영규정 충족(｢노인복지법 시행규칙｣ 별표 5, 별표 10)
2 운영규정 수립 여부 (다음 각 호의 사항 반드시 포함)□□
2 운영규정 수립 여부 (다음 각 호의 사항 반드시 포함)적정부적정
2 기관 내 장부 비치 여부□□
2 기관 내 장부 비치 여부적정부적정
3대표자 결격사유대표자 결격사유대표자 결격사유
3 ｢사회복지사업법｣ 제34조제2항□□
3 ｢사회복지사업법｣ 제34조제2항해당미해당
3 ｢노인장기요양보험법｣ 제32조의2(결격사유)□□
3 ｢노인장기요양보험법｣ 제32조의2(결격사유)해당미해당
3 ｢노인장기요양보험법｣ 제37조제8항□□
3 ｢노인장기요양보험법｣ 제37조제8항해당미해당
4종사자 결격사유(시설장 포함) ※ 자격기준 등은 ‘1. 시설 및 직원배치 기준 충족’에서 별도 확인 ※ 대표자는 다음 법령에 따른 종사자 채용 요건 및 절차를 준수하여야 함종사자 결격사유(시설장 포함) ※ 자격기준 등은 ‘1. 시설 및 직원배치 기준 충족’에서 별도 확인 ※ 대표자는 다음 법령에 따른 종사자 채용 요건 및 절차를 준수하여야 함종사자 결격사유(시설장 포함) ※ 자격기준 등은 ‘1. 시설 및 직원배치 기준 충족’에서 별도 확인 ※ 대표자는 다음 법령에 따른 종사자 채용 요건 및 절차를 준수하여야 함
4- 종사자 ‘노인학대관련범죄 경력 조회 회신서’ 확인 (대표자, 시설장 포함 제출) ※ 인터넷 발급 가능 ※ 「노인복지법」 제39조의17(노인관련기관의 취업제한 등) 등□□
4- 종사자 ‘노인학대관련범죄 경력 조회 회신서’ 확인 (대표자, 시설장 포함 제출) ※ 인터넷 발급 가능 ※ 「노인복지법」 제39조의17(노인관련기관의 취업제한 등) 등해당미해당
5책임보험 가입 여부책임보험 가입 여부책임보험 가입 여부
5□□
5가입미가입
6폐쇄회로 텔레비전 설치 여부 (’23.6.22. 이후부터 ~) ※ 노인의료복지시설만 해당(노인요양시설, 노인요양공동생활가정)폐쇄회로 텔레비전 설치 여부 (’23.6.22. 이후부터 ~) ※ 노인의료복지시설만 해당(노인요양시설, 노인요양공동생활가정)폐쇄회로 텔레비전 설치 여부 (’23.6.22. 이후부터 ~) ※ 노인의료복지시설만 해당(노인요양시설, 노인요양공동생활가정)
6 ｢노인장기요양보험법｣ 제33조의2 등에 따른 적정 설치 여부 확인, 다만 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우는 제외□□
6 ｢노인장기요양보험법｣ 제33조의2 등에 따른 적정 설치 여부 확인, 다만 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우는 제외적정부적정
6 CCTV 열람·관리 기준 준수 여부···「노인장기요양보험법」 제33조의3 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 제외하고 열람 금지□□
6 CCTV 열람·관리 기준 준수 여부···「노인장기요양보험법」 제33조의3 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 제외하고 열람 금지적정부적정
7타 법령에 따른 시설 설치기준 충족타 법령에 따른 시설 설치기준 충족타 법령에 따른 시설 설치기준 충족
7※ ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률｣, ｢산업안전보건법｣, ｢건축법｣ 등 관련 법령에 따른 기준을 준수하여야 하며, 재가 장기요양기관의 경우 ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률｣ 제7조 등을 따르지 않아도, 타 법령상 시설 설치기준 충족시 “적정”으로 판단□□
7※ ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률｣, ｢산업안전보건법｣, ｢건축법｣ 등 관련 법령에 따른 기준을 준수하여야 하며, 재가 장기요양기관의 경우 ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률｣ 제7조 등을 따르지 않아도, 타 법령상 시설 설치기준 충족시 “적정”으로 판단적정부적정
위 내용이 사실과 다르거나 지정기준에 적합하지 않은 경우 ｢노인장기요양보험법｣ 제37조에 따라 지정취소 될 수 있음을 인지하고, 점검결과를 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인)위 내용이 사실과 다르거나 지정기준에 적합하지 않은 경우 ｢노인장기요양보험법｣ 제37조에 따라 지정취소 될 수 있음을 인지하고, 점검결과를 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인)위 내용이 사실과 다르거나 지정기준에 적합하지 않은 경우 ｢노인장기요양보험법｣ 제37조에 따라 지정취소 될 수 있음을 인지하고, 점검결과를 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인)위 내용이 사실과 다르거나 지정기준에 적합하지 않은 경우 ｢노인장기요양보험법｣ 제37조에 따라 지정취소 될 수 있음을 인지하고, 점검결과를 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인)
담당자 검토속초시 과 직급 성명 (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제9호서식] 갱신기관 자체점검 목록표(시설·재가)
갱신기관 자체점검 목록표(시설·재가)

 ※ 재가장기요양기관은 「사회복지사업법」 제34조의3(보험가입 의무)에 
 해당하지 않음

[별지 제10호서식] 갱신기관 자체점검 목록표(복지용구)

대상 기관(기관기호) 기관명( )( )( )
대상 기관급여종류(복수기재)지정일자
｢사회복지사업법｣ 제35조에 따른 시설장 요건(시설장만 해당), 같은 법 제35조의2에 따른 종사자 결격사유, 같은 법 제35조의3에 따른 채용 공정성·투명성 등자체·위탁위탁점검결과
□□□□
1직원배치 기준 충족 (｢노인복지법 시행규칙｣ 별표 9) ※ 인력기준에 따라 시설장 또는 관리책임자 인력확보 여부 확인적정부적정
2복지용구 사업소의 운영기준복지용구 사업소의 운영기준복지용구 사업소의 운영기준
2 급여 제공 품목 적정 및 구입/대여방식 전부 운영 여부 (「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」 제5조제1호)□□
2 급여 제공 품목 적정 및 구입/대여방식 전부 운영 여부 (「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」 제5조제1호)적정부적정
2□□
2적정부적정
2
3시설 운영규정 충족 (｢노인복지법 시행규칙｣ 제29조제2항 관련 별표 10)시설 운영규정 충족 (｢노인복지법 시행규칙｣ 제29조제2항 관련 별표 10)시설 운영규정 충족 (｢노인복지법 시행규칙｣ 제29조제2항 관련 별표 10)
3 운영규정 수립 여부 (다음 각 호의 사항 반드시 포함)□□
3 운영규정 수립 여부 (다음 각 호의 사항 반드시 포함)적정부적정
3 기관 내 장부 비치□□
3 기관 내 장부 비치적정부적정
3 복지용구 안내책자 비치 및 가격정보 안내 표지 (｢노인장기요양보험법 시행규칙｣ 제15조) ※ 수급자의 편리한 제품 선택을 위한 용도□□
3 복지용구 안내책자 비치 및 가격정보 안내 표지 (｢노인장기요양보험법 시행규칙｣ 제15조) ※ 수급자의 편리한 제품 선택을 위한 용도적정부적정
4대표자 결격사유대표자 결격사유대표자 결격사유
4 ｢사회복지사업법｣ 제34조제2항□□
4 ｢사회복지사업법｣ 제34조제2항해당미해당
4 ｢노인장기요양보험법｣ 제32조의2(결격사유)□□
4 ｢노인장기요양보험법｣ 제32조의2(결격사유)해당미해당
4 ｢노인장기요양보험법｣ 제37조제8항□□
4 ｢노인장기요양보험법｣ 제37조제8항해당미해당
5종사자 결격사유(시설장 포함) ※ 대표자는 다음 법령에 따른 종사자 채용 요건 및 절차를 준수하여야 함종사자 결격사유(시설장 포함) ※ 대표자는 다음 법령에 따른 종사자 채용 요건 및 절차를 준수하여야 함종사자 결격사유(시설장 포함) ※ 대표자는 다음 법령에 따른 종사자 채용 요건 및 절차를 준수하여야 함
5- 종사자 ‘노인학대관련범죄 경력 조회 회신서’ 확인 (대표자, 시설장 포함 제출) ※ 인터넷 발급 가능 ※ 「노인복지법」 제39조의17(노인관련기관의 취업제한 등) 등□□
5- 종사자 ‘노인학대관련범죄 경력 조회 회신서’ 확인 (대표자, 시설장 포함 제출) ※ 인터넷 발급 가능 ※ 「노인복지법」 제39조의17(노인관련기관의 취업제한 등) 등해당미해당
6타 법령에 따른 시설 설치기준 충족타 법령에 따른 시설 설치기준 충족타 법령에 따른 시설 설치기준 충족
6※ ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률｣, ｢산업안전보건법｣, ｢건축법｣ 등 관련 법령에 따른 기준을 준수하여야 하며, 재가 장기요양기관의 경우 ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률｣ 제7조 등을 따르지 않아도, 타 법령상 시설 설치기준 충족시 “적정”으로 판단□ 적정□ 부적정
위 내용이 사실과 다르거나 지정기준에 적합하지 않은 경우 ｢노인장기요양보험법｣ 제37조에 따라 지정취소 될 수 있음을 인지하고, 점검결과를 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인)위 내용이 사실과 다르거나 지정기준에 적합하지 않은 경우 ｢노인장기요양보험법｣ 제37조에 따라 지정취소 될 수 있음을 인지하고, 점검결과를 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인)위 내용이 사실과 다르거나 지정기준에 적합하지 않은 경우 ｢노인장기요양보험법｣ 제37조에 따라 지정취소 될 수 있음을 인지하고, 점검결과를 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인)위 내용이 사실과 다르거나 지정기준에 적합하지 않은 경우 ｢노인장기요양보험법｣ 제37조에 따라 지정취소 될 수 있음을 인지하고, 점검결과를 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인)
담당자 검토속초시 과 직급 성명 (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제10호서식] 갱신기관 자체점검 목록표(복지용구)
갱신기관 자체점검 목록표(복지용구)

* 동일 기관 내 복지용구를 포함한 복수의 재가급여를 운영하는 경우, 재가, 복지용구 점검 목록표 각각 작성

복지용구 사업소 시설 규모기준(｢노인복지법 시행규칙｣ 별표 9)
 복지용구 대여제품의 소독방법(택1)

[별지 제11호서식] 갱신기관 심사자료 확인서 [노인의료복지시설,재가노인복지시설(주야간보호,단기보호)]

지표 번호심 사 항 목서류 비치 여부서류 비치 여부
지표 번호심 사 항 목있음없음
○ 이 확인서는 지정갱신 심사 자료 제출 목록이며 기관 대표자가 확인하여 제출 ※ 필요시 담당 공무원은 해당 서류에 대한 제출을 요구할 수 있음 ※ 서류비치 여부는 해당 내용이 모두 있는 경우에만 있음으로 표시○ 이 확인서는 지정갱신 심사 자료 제출 목록이며 기관 대표자가 확인하여 제출 ※ 필요시 담당 공무원은 해당 서류에 대한 제출을 요구할 수 있음 ※ 서류비치 여부는 해당 내용이 모두 있는 경우에만 있음으로 표시○ 이 확인서는 지정갱신 심사 자료 제출 목록이며 기관 대표자가 확인하여 제출 ※ 필요시 담당 공무원은 해당 서류에 대한 제출을 요구할 수 있음 ※ 서류비치 여부는 해당 내용이 모두 있는 경우에만 있음으로 표시○ 이 확인서는 지정갱신 심사 자료 제출 목록이며 기관 대표자가 확인하여 제출 ※ 필요시 담당 공무원은 해당 서류에 대한 제출을 요구할 수 있음 ※ 서류비치 여부는 해당 내용이 모두 있는 경우에만 있음으로 표시
2-1기관 연간사업 운영계획 수립 및 자체 정기평가기관 연간사업 운영계획 수립 및 자체 정기평가기관 연간사업 운영계획 수립 및 자체 정기평가
가. 연간 사업(운영)계획서□□
나. 사업계획에 따른 정기평가 결과보고서(개선사항 포함)□□
다. 평가 결과 기관 운영 반영 자료□□
2-2직원 교육계획 실시 및 지원직원 교육계획 실시 및 지원직원 교육계획 실시 및 지원
가. 직원교육* 계획 및 실시 자료 *(필수) 인권, 노인학대 예방 교육(직원역량강화) 감염병 및 성희롱·성폭력 예방 교육 등□□
나. 종사자 보수교육 대상자 관리 및 지원(교육비, 교통비, 근무시간 인정 등)자료□□
2-3수급자 인권보호 및 고충처리와 개인정보 보호수급자 인권보호 및 고충처리와 개인정보 보호수급자 인권보호 및 고충처리와 개인정보 보호
가. 수급자 인권보호 및 고충처리에 대한 계획 및 규정□□
나. 수급자 인권보호 및 고충처리 절차 운영 확인 자료□□
다. 개인정보 보호 계획 및 규정□□
라. 개인정보 보호를 위한 기록물 별도 보관 및 잠금장치□□
마. 개인정보 보호 교육 실시 자료□□
2-4서비스 질 개선 노력과 감염병 및 위험 관리서비스 질 개선 노력과 감염병 및 위험 관리서비스 질 개선 노력과 감염병 및 위험 관리
가. 수급자별 급여제공계획 수립(욕구, 문제, 서비스 내용과 방법 포함)□□
나. 급여제공계획에 따른 서비스 주기적 점검 및 결과 반영 자료□□
다. 감염병 관리지침 및 정기 방역 일지□□
라. 발생 가능한 위험요소 파악, 사전 방지 노력과 조치□□
3-1운영위원회 구성 및 실시운영위원회 구성 및 실시운영위원회 구성 및 실시
가. 운영위원회 운영규정□□
나. 운영위원회 구성 관련 자료□□
다. 운영위원회 정기 개최, 회의 결과 등 실시 자료□□
라. 운영위원회 결과 기관 운영 반영 여부 관련 자료□□
3-2기관 회계 관리의 투명성 및 재정운영 기준 준수 여부기관 회계 관리의 투명성 및 재정운영 기준 준수 여부기관 회계 관리의 투명성 및 재정운영 기준 준수 여부
가. 회계담당자(지정, 신원보증보험, 교육 수료 등) 확인 서류□□
나. 정기 회계감사 실시 자료(수입·지출 관련 내용)□□
다. 예·결산서 정기적 공개 자료□□
라. 본인부담금 안내 및 수납 서류□□
3-3재해 발생 대비 예방 및 안전 관리에 관한 사항재해 발생 대비 예방 및 안전 관리에 관한 사항재해 발생 대비 예방 및 안전 관리에 관한 사항
가. 재해발생 대비 매뉴얼 및 비상연락체계□□
나. 재해발생 대비 보험 가입 서류□□
다. 안전관리 담당자 지정 및 교육 실시 자료□□
라. 정기 안전점검 실시 확인 자료□□
4-1표준근로계약서 사용 및 종사자의 적정 급여수준 준수표준근로계약서 사용 및 종사자의 적정 급여수준 준수표준근로계약서 사용 및 종사자의 적정 급여수준 준수
가. 표준근로계약서 서류□□
나. 표준근로계약 주요 사항 준수여부 확인 자료□□
다. 인건비 지출비율 준수 확인 자료□□
라. 근로기준법에 따른 급여체계 및 내역 제공 자료□□
마. 근로기준법에 따른 급여지급 확인 서류□□
4-2건강관리 및 복리후생, 고충처리 등 직원 복지제도 운영건강관리 및 복리후생, 고충처리 등 직원 복지제도 운영건강관리 및 복리후생, 고충처리 등 직원 복지제도 운영
가. 종사자 건강검진 실시 관련 확인 자료□□
나. 종사자 복리후생 지원제도 확인 자료□□
다. 종사자 고충처리 절차 및 지침□□
라. 종사자 인권보호 및 고충처리 관련 확인 자료□□
마. 종사자 고충 해결 수행 및 의견수렴 반영 관련 자료□□
담당자 검토속초시 과 직급 성명 (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제11호서식] 갱신기관 심사자료 확인서 [노인의료복지시설·재가노인복지시설(주야간보호·단기보호)]
갱신기관 심사자료 확인서
[노인의료복지시설·재가노인복지시설(주야간보호·단기보호)]
□ 시설명 : 

 위 내용과 같이 해당 자료를 작성·비치하고 있음을 확인하며, 「노인장기요양보험법」 제32조의4에 따라 시장이 실제 서류 제출을 요구할 수 있음을 인지하고, 
확인서를 제출합니다. 
년 월 일
시설명 : 신청인(대표자) : (서명 또는 인)

[별지 제12호서식] 갱신기관 심사자료 확인서[재가노인복지시설(방문형 재가)]

지표 번호심 사 항 목서류 비치 여부서류 비치 여부
지표 번호심 사 항 목있음없음
○ 이 확인서는 지정갱신 심사 자료 제출 목록이며 기관 대표자가 확인하여 제출 ※ 필요시 담당 공무원은 해당 서류에 대한 제출을 요구할 수 있음 ※ 서류비치 여부는 해당 내용이 모두 있는 경우에만 있음으로 표시○ 이 확인서는 지정갱신 심사 자료 제출 목록이며 기관 대표자가 확인하여 제출 ※ 필요시 담당 공무원은 해당 서류에 대한 제출을 요구할 수 있음 ※ 서류비치 여부는 해당 내용이 모두 있는 경우에만 있음으로 표시○ 이 확인서는 지정갱신 심사 자료 제출 목록이며 기관 대표자가 확인하여 제출 ※ 필요시 담당 공무원은 해당 서류에 대한 제출을 요구할 수 있음 ※ 서류비치 여부는 해당 내용이 모두 있는 경우에만 있음으로 표시○ 이 확인서는 지정갱신 심사 자료 제출 목록이며 기관 대표자가 확인하여 제출 ※ 필요시 담당 공무원은 해당 서류에 대한 제출을 요구할 수 있음 ※ 서류비치 여부는 해당 내용이 모두 있는 경우에만 있음으로 표시
2-1기관 연간사업 운영계획 수립 및 자체 정기평가기관 연간사업 운영계획 수립 및 자체 정기평가기관 연간사업 운영계획 수립 및 자체 정기평가
가. 연간 사업(운영)계획서□□
나. 사업계획에 따른 정기평가 결과보고서(개선사항 포함)□□
다. 평가 결과 기관 운영 반영 자료□□
2-2직원 교육계획 실시 및 지원직원 교육계획 실시 및 지원직원 교육계획 실시 및 지원
가. 직원교육* 계획 및 실시 자료 *(필수) 인권, 노인학대 예방 교육(직원역량강화) 감염병 및 성희롱·성폭력 예방 교육 등□□
나. 종사자 보수교육 대상자 관리 및 지원(교육비, 교통비, 근무시간 인정 등) 자료□□
2-3수급자 인권보호 및 고충처리와 개인정보 보호수급자 인권보호 및 고충처리와 개인정보 보호수급자 인권보호 및 고충처리와 개인정보 보호
가. 수급자 인권보호 및 고충처리에 대한 계획 및 규정□□
나. 수급자 인권보호 및 고충처리 절차 운영 확인 자료□□
다. 개인정보 보호 계획 및 규정□□
라. 개인정보 보호를 위한 기록물 별도 보관 및 잠금장치□□
마. 개인정보 보호 교육 실시 자료□□
2-4서비스 질 개선 노력과 감염병 및 위험 관리서비스 질 개선 노력과 감염병 및 위험 관리서비스 질 개선 노력과 감염병 및 위험 관리
가. 수급자별 급여제공계획 수립(욕구, 문제, 서비스 내용과 방법 포함)□□
나. 급여제공계획에 따른 서비스 주기적 점검 및 결과 반영 자료□□
다. 종사자 대상 수급자 감염관리 정보제공 및 교육 근거□□
라. 수급자(보호자) 대상 감염 안내 실시 관련 자료□□
3-1운영위원회 구성 및 실시운영위원회 구성 및 실시운영위원회 구성 및 실시
가. 운영위원회 운영규정□□
나. 운영위원회 구성 관련 자료□□
다. 운영위원회 정기 개최, 회의 결과 등 실시 자료□□
라. 운영위원회 결과 기관 운영 반영 여부 관련 자료□□
3-2기관 회계 관리의 투명성 및 재정운영 기준 준수 여부기관 회계 관리의 투명성 및 재정운영 기준 준수 여부기관 회계 관리의 투명성 및 재정운영 기준 준수 여부
가. 회계담당자(지정, 신원보증보험, 교육 수료 등) 확인 서류□□
나. 정기 회계감사 실시 자료 (수입·지출 관련 내용)□□
다. 예·결산서 정기적 공개 자료□□
라. 본인부담금 안내 및 수납 서류□□
3-3재해 발생 대비 예방 및 안전 관리에 관한 사항재해 발생 대비 예방 및 안전 관리에 관한 사항재해 발생 대비 예방 및 안전 관리에 관한 사항
가. 재해발생 대비 매뉴얼 및 비상연락체계□□
나. 재해발생 대비 보험 가입 서류□□
다. 종사자, 수급자(보호자) 대상 안전교육 실시 자료□□
4-1표준근로계약서 사용 및 종사자의 적정 급여수준 준수표준근로계약서 사용 및 종사자의 적정 급여수준 준수표준근로계약서 사용 및 종사자의 적정 급여수준 준수
가. 표준근로계약서 서류□□
나. 표준근로계약 주요 사항 준수여부 확인 자료□□
다. 인건비 지출 비율 준수 확인 자료□□
라. 근로기준법에 따른 급여체계 및 내역 제공 자료□□
마. 근로기준법에 따른 급여지급 확인 서류□□
4-2건강관리 및 복리후생, 고충처리 등 직원 복지제도 운영건강관리 및 복리후생, 고충처리 등 직원 복지제도 운영건강관리 및 복리후생, 고충처리 등 직원 복지제도 운영
가. 종사자 건강검진 실시 관련 확인 자료□□
나. 종사자 복리후생 지원제도 확인 자료□□
다. 종사자 고충처리 절차 및 지침□□
라. 종사자 인권보호 및 고충처리 관련 확인 자료□□
마. 종사자 고충 해결 수행 및 의견수렴 반영 관련 자료□□
담당자 검토속초시 과 직급 성명 (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■[별지 제12호서식] 갱신기관 심사자료 확인서[재가노인복지시설(방문형 재가)]
갱신기관 심사자료 확인서 
[재가노인복지시설(방문형 재가)]
□ 시설명 : 

 위 내용과 같이 해당 자료를 작성·비치하고 있음을 확인하며, 「노인장기요양보험법」 제32조의4에 따라 시장이 실제 서류 제출을 요구할 수 있음을 인지하고, 
확인서를 제출합니다. 
년 월 일
시설명 : 신청인(대표자) : (서명 또는 인)

[별지 제13호서식] 갱신기관 심사자료 확인서(복지용구)

지표 번호심 사 항 목서류 비치 여부서류 비치 여부
지표 번호심 사 항 목있음없음
○ 이 확인서는 지정갱신 심사 자료 제출 목록이며 기관 대표자가 확인하여 제출 ※ 필요시 담당 공무원은 해당 서류에 대한 제출을 요구할 수 있음 ※ 서류비치 여부는 해당 내용이 모두 있는 경우에만 있음으로 표시 ○ 동일 기관 내 복지용구를 포함한 복수의 재가급여를 운영하는 경우, 재가, 복지용구 확인서 각각 작성○ 이 확인서는 지정갱신 심사 자료 제출 목록이며 기관 대표자가 확인하여 제출 ※ 필요시 담당 공무원은 해당 서류에 대한 제출을 요구할 수 있음 ※ 서류비치 여부는 해당 내용이 모두 있는 경우에만 있음으로 표시 ○ 동일 기관 내 복지용구를 포함한 복수의 재가급여를 운영하는 경우, 재가, 복지용구 확인서 각각 작성○ 이 확인서는 지정갱신 심사 자료 제출 목록이며 기관 대표자가 확인하여 제출 ※ 필요시 담당 공무원은 해당 서류에 대한 제출을 요구할 수 있음 ※ 서류비치 여부는 해당 내용이 모두 있는 경우에만 있음으로 표시 ○ 동일 기관 내 복지용구를 포함한 복수의 재가급여를 운영하는 경우, 재가, 복지용구 확인서 각각 작성○ 이 확인서는 지정갱신 심사 자료 제출 목록이며 기관 대표자가 확인하여 제출 ※ 필요시 담당 공무원은 해당 서류에 대한 제출을 요구할 수 있음 ※ 서류비치 여부는 해당 내용이 모두 있는 경우에만 있음으로 표시 ○ 동일 기관 내 복지용구를 포함한 복수의 재가급여를 운영하는 경우, 재가, 복지용구 확인서 각각 작성
2-1기관 연간사업 운영계획 수립 및 자체 정기평가기관 연간사업 운영계획 수립 및 자체 정기평가기관 연간사업 운영계획 수립 및 자체 정기평가
가. 연간 사업(운영)계획서□□
나. 사업계획에 따른 정기평가 결과보고서(개선사항 포함)□□
2-2직원 교육계획 실시 및 지원직원 교육계획 실시 및 지원직원 교육계획 실시 및 지원
가. 직원교육* 계획 및 실시 자료 *(필수) 인권, 노인학대 예방 교육(직원역량강화) 감염병 및 성희롱·성폭력 예방 교육 등□□
나. 시설장 등 종사자의 직무교육에 관한 기록 및 관리 자료□□
2-3수급자 인권보호 및 고충처리와 개인정보 보호수급자 인권보호 및 고충처리와 개인정보 보호수급자 인권보호 및 고충처리와 개인정보 보호
가. 수급자 인권보호 및 민원처리에 대한 계획 및 규정□□
나. 수급자 인권보호 및 민원처리 절차 운영 확인 자료□□
다. 개인정보 보호 계획 및 규정□□
라. 개인정보 보호 교육 실시 자료□□
2-4서비스 질 개선 노력과 감염병 및 위험 관리서비스 질 개선 노력과 감염병 및 위험 관리서비스 질 개선 노력과 감염병 및 위험 관리
가. 복지용구 급여제공기록지 서류□□
나. 수급자에게 복지용구 급여제공기록지 주기적 제공 관련 자료□□
다. 복지용구 소독지침에 따른 소독 매뉴얼□□
라. 소독 실시 및 표면오염도 측정 결과 자료□□
3-1운영위원회 구성 및 실시 ··· 공간 확보 및 서류 관리운영위원회 구성 및 실시 ··· 공간 확보 및 서류 관리운영위원회 구성 및 실시 ··· 공간 확보 및 서류 관리
가. 복지용구 전시·체험 공간(면적 등), 배치 관련 자료□□
나. 복지용구 수불부대장, A/S 대장 등 제품 관리를 위한 서류·기록□□
3-2기관 회계 관리의 투명성 및 재정운영 기준 준수 여부기관 회계 관리의 투명성 및 재정운영 기준 준수 여부기관 회계 관리의 투명성 및 재정운영 기준 준수 여부
가. 회계담당자(지정, 신원보증보험, 교육 수료 등) 확인 서류□□
나. 정기 회계감사 실시 자료(수입·지출 관련 내용)□□
다. 예·결산서 정기적 공개 자료□□
라. 본인부담금 안내 및 수납 서류□□
3-3재해 발생 대비 예방 및 안전 관리에 관한 사항재해 발생 대비 예방 및 안전 관리에 관한 사항재해 발생 대비 예방 및 안전 관리에 관한 사항
가. 재해발생 대비 보험 가입 서류(수급자 배상 관련 보험)□□
나. 종사자, 수급자(보호자) 대상 안전교육 및 주의사항 안내 등 자료□□
4-1표준근로계약서 사용 및 종사자의 적정 급여수준 준수표준근로계약서 사용 및 종사자의 적정 급여수준 준수표준근로계약서 사용 및 종사자의 적정 급여수준 준수
가. 표준근로계약서 서류□□
나. 표준근로계약 주요 사항 준수여부 확인 자료□□
다. 근로기준법에 따른 급여체계 및 내역 제공 자료□□
라. 근로기준법에 따른 급여지급 확인 서류□□
4-2건강관리 및 복리후생, 고충처리 등 직원 복지제도 운영건강관리 및 복리후생, 고충처리 등 직원 복지제도 운영건강관리 및 복리후생, 고충처리 등 직원 복지제도 운영
가. 종사자 건강검진 실시 관련 확인 자료□□
나. 종사자 복리후생 지원제도 확인 자료□□
다. 종사자 고충처리 절차 및 지침□□
라. 종사자 인권보호 및 고충처리 관련 확인 자료□□
마. 종사자 고충 해결 수행 및 의견수렴 반영 관련 자료□□
담당자 검토속초시 과 직급 성명 (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제13호서식] 갱신기관 심사자료 확인서(복지용구)
갱신기관 심사자료 확인서 
(복지용구)
□ 시설명 : 

 
 위 내용과 같이 해당 자료를 작성·비치하고 있음을 확인하며, 「노인장기요양보험법」 제32조의4에 따라 시장이 실제 서류 제출을 요구할 수 있음을 인지하고, 
확인서를 제출합니다. 
년 월 일
시설명 : 신청인(대표자) : (서명 또는 인)

[별지 제14호서식] 장기요양기관 지정갱신 심사결과 통보서

속 초 시 장직인
장기요양기관 지정갱신 심사결과 통보서
노인장기요양보험법 제32조의4(장기요양기관 지정의 갱신)와 관련하여 아래와 같이 지정갱신 심사결과를 통보하오며, 심사결과에 이의가 있는 경우 절차에 따라 의견을 제출할 수 있습니다. ○ 대상기관명(기관기호) : ○ 갱신 심사결과 : ☑ 적격 (재지정 승인) □ 부적격 (사유: ex)심사 점수 미달, ○○지표 감점 등 ) ○ 재지정 유효기간 : 2025. 12. 12 ~ 2031. 12. 11. 붙 임 : 장기요양기관 지정서 1부. 끝. 년 월 일
※ 갱신 심사결과에 이의가 있는 기관의 장은 서면으로 의견을 제출할 수 있으며, 행정청은 정해진 절차에 따라 의견 검토 결과를 당사자에게 통보합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제23조제7항에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2025.7.18.>

제2조(설치)

제2조(설치) 속초시장(이하 “시장”이라 한다)은 장기요양기관을 지정하거나 갱신하려는 경우에는 「노인장기요양보험법」(이하 “법”이라 한다) 제31조제3항, 제32조의4 및 같은 법 시행규칙(이하 “시행규칙”이라 한다) 제23조제2항 및 제24조의 시설 및 인력기준에 적합한지를 심사하기 위하여 시행규칙 제23조제3항에 규정에 따라 속초시 지정 심사위원회(이하 “위원회”라 한다)를 설치ㆍ운영한다. <개정 2025.7.18.>

제3조(구성)

제3조(구성)① 위원회는 위원장 및 부위원장 각 1명을 포함하여 5명 이내의 위원으로 구성하며, 위원장 및 부위원장은 호선(互選)으로 정한다.② 위원장은 위원회를 대표하고 위원회의 업무를 총괄한다.③ 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 부위원장이 그 직무를 대행하며, 위원장과 부위원장이 모두 부득이한 사유로 그 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원장이 미리 지명한 위원이 그 직무를 대행한다.

제4조(위원의 자격)

제4조(위원의 자격)① 위원회의 위원은 다음 각 호의 사람 중에서 시장이 임명 또는 위촉한다.1. 속초시 소속 공무원2. 국민건강보험공단 소속 장기요양기관을 담당하는 3급 이상의 직원 <개정 2025.7.18.>3. 속초시 사회복지협의회, 지역사회보장협의체 등 노인·사회복지단체 대표4. 속초시 소비자단체 등 수급자 대표5. 노인복지 또는 장기요양에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람 <개정 2025.7.18.>6. 그 밖에 장기요양기관 지정 및 갱신 심사와 관련하여 시장이 필요하다고 인정하는 사람 <신설 2025.7.18.>② 위원을 임명 또는 위촉할 때에는 특정성별이 10분의 6을 초과하지 아니하도록 하여야 한다.

제5조(위원의 임기)

제5조(위원의 임기) 위촉위원의 임기는 2년으로 한다. 다만, 위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임위원 임기의 남은 기간으로 한다.

제6조(위원의 제척·기피·회피)

제6조(위원의 제척·기피·회피)① 위원회 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 안건의 심사에서 제척된다.1. 위원 또는 그 배우자나 배우자였던 사람이 해당 안건의 당사자이거나 그 안건의 당사자와 공동권리자 또는 공동의무자인 경우 <개정 2025.7.18.>2. <삭제 2025.7.18.>2. 위원이 해당 안건의 당사자와 친족이거나 친족이었던 경우 <개정 2025.7.18.>3. 위원 또는 위원이 속한 법인 또는 단체 등이 해당 안건 당사자의 대리인이거나 대리인이었던 경우 <신설 2025.7.18.>4. 그 밖에 장기요양기관 지정 또는 갱신을 신청한 당사자와 이해관계에 있다고 인정되는 경우 <개정 2025.7.18.>② 장기요양기관 지정 또는 갱신을 신청한 당사자는 위원에게 공정한 심사를 기대하기 어려운 사정이 있는 경우에는 위원회에 기피 신청을 할 수 있고, 위원회는 의결로 기피 여부를 결정한다. 이 경우 기피 결정을 받은 위원은 그 의결에 참여하지 못한다. <개정 2025.7.18.>③ 위원은 제1항 각 호에 따른 제척 사유에 해당하는 경우에는 스스로 해당 안건의 심사·의결에서 회피하여야 한다. <개정 2025.7.18.>

제7조(위원의 해촉)

제7조(위원의 해촉) 시장은 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 위원을 해촉할 수 있다. <개정 2025.7.18.>1. 임기 중 사망하였을 경우2. 장기 치료를 요하는 질병 또는 6개월 이상 장기 해외여행 등으로 임무를 수행하기 어려운 경우3. 위원 스스로 직무를 수행하기 어렵다는 의사를 밝힌 경우4. 위원이 위원회의 직무와 관련하여 알게 된 내용을 누설하거나, 위원회의 직무수행 이외의 목적을 위하여 이용하는 경우 <개정 2025.7.18.>5. 제6조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는데도 불구하고 회피하지 않은 경우 <개정 2025.7.18.>6. 그 밖에 직무태만, 품위손상 등으로 위원으로서의 적합하지 않다고 인정되는 경우 <개정 2025.7.18.>7. <삭제 2025.7.18.>8. <삭제 2025.7.18.>9. <삭제 2025.7.18.>

제8조(회의의 고지)

제8조(회의의 고지) 위원장은 위원들이 해당 안건을 충분히 검토할 수 있도록 회의 개최 3일 전까지 위원들에게 회의 일정과 안건을 통보하여야 한다. 다만, 회의 내용이 비밀 또는 긴급 안건으로 위원장이 인정하는 경우에는 예외로 한다.

제9조(운영)

제9조(운영)① 위원장은 위원회의 회의를 소집하고, 그 의장이 된다.② 위원회의 회의는 위원장이 필요하다고 인정하거나 재적위원 3분의 1 이상이 요구하는 경우에 위원장이 개최한다. <개정 2025.7.18.>③ 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. 다만, 안건의 내용이 경미하거나 긴급한 사유로 위원이 출석하는 회의를 개최할 시간적 여유가 없는 경우에는 서면심의로 대체 할 수 있다.

제10조(위원회 심사·의결)

제10조(위원회 심사·의결)① 위원회의 회의에 출석한 위원은 심사 안건에 대해 별표 1, 별표 2, 별표 3의 장기요양 기관 지정(갱신) 심사기준표에 따라 채점한다. <개정 2025.7.18.>② 위원장은 다음 각 호의 구분에 따라 심사 안건을 의결하고, 그 결과를 시장에게 통보해야 한다. <개정 2025.7.18.>1. 출석한 각 위원의 지정 심사기준표 점수의 평균이 80점(갱신의 경우 70점) 이상인 경우: 원안 의결 <개정 2025.7.18.>2. 출석한 각 위원의 지정 심사기준표 점수의 평균이 80점(갱신의 경우 70점) 미만인 경우: 부결 및 그 사유를 명기 <개정 2025.7.18.>③ 시장은 제2항에 따라 통보받은 심사결과를 신청인과 건강보험공단에 지체없이 통보해야 하며, 위원회의 심사 결과로 보완 등 조치할 사항이 있는 경우에는 그 내용을 포함하여야 한다. <개정 2025.7.18.>④ 위원회는 지정 갱신 심사 시 다음 각 호에 해당하는 기관 중 사전 선별을 통해 대표자(법인의 경우 시설장이 대신할 수 있다) 대면평가를 실시할 수 있다. 다만, 대표자(법인의 경우 시설장이 대신할 수 있다)가 대면평가에 참석이 어려울 경우 대리인을 지정하여 참석하게 할 수 있다. <신설 2025.7.18.>1. 최근 6년 이내에 행정처분(과태료를 포함한다) 및 현지조사 적발 이력이 있거나 건강보험공단에서 실시하는 기관평가를 미실시하거나 거부한 기관2. 그 밖에 위원회 결정으로 대면평가가 필요하다고 인정된 기관[조 제목개정 2025. 7. 18.]

제11조(간사)

제11조(간사)① 위원회에 위원회의 사무를 처리할 간사 1명을 둔다.② 간사는 요양 업무담당 공무원 중에서 위원장이 지명한다.③ 간사는 다음 각 호의 업무를 처리한다.1. 위원회 사무처리 및 업무연락2. 회의록 작성

제12조(수당 등의 지급)

제12조(수당 등의 지급) 위원회에 출석한 위원에게는 예산의 범위 내에서 「속초시 각종위원회 실비변상 조례」에 따라 수당 등을 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 출석하는 경우에는 그러하지 아니하다.

제13조(의견 청취 및 자료 요청)

제13조(의견 청취 및 자료 요청)① 위원회는 장기요양기관 지정 갱신 심사시 신청인에게 별지 제9호서식 또는 별지 제10호서식의 갱신기관 자체점검 목록표와 별지 제11호서식 내지 별지 제13호서식의 갱신기관 심사자료 확인서를 요청하여 심사자료로 활용할 수 있다.② 위원회는 필요한 경우 공무원 등 관계자를 회의에 출석하게 하여 의견을 듣거나 관계자 또는 관계 기관ㆍ단체 등에 필요한 자료의 제출을 요청할 수 있다.[전문개정 2025. 7. 18.]

제14조(운영세칙)

제14조(운영세칙) 이 규칙에서 규정한 사항 외에 위원회 운영에 필요한 사항은 위원회의 의결을 거쳐 운영세칙으로 정한다.

상위법 근거

  • · 노인장기요양보험법시행규칙제1조

다른 지자체의 같은 주제