영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례

조례 공포 2025-12-31 시행 2026-01-01 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 지원신청서

대 상 자성명생년월일(남□, 여□)
대 상 자주소
대 상 자연락처
신청품목(모델명)신청품목(모델명)
사회활동정도사회활동정도
① 건강상태① 건강상태※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환정도를 구체적이고 상세하게 기재※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환정도를 구체적이고 상세하게 기재※ 거동불편정도(혼자 외출가능, 지팡이 등 의존 외출가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환정도를 구체적이고 상세하게 기재
② 경제상태② 경제상태※ 국민기초수급자 및 차상위 계층 여부 등※ 국민기초수급자 및 차상위 계층 여부 등※ 국민기초수급자 및 차상위 계층 여부 등
③ 지원상황③ 지원상황※ 타 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등※ 타 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등※ 타 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례가 있는지 여부 등
첨부서류첨부서류ㆍ장기요양인정 신청결과 통보서 1부 ㆍ의사진단(소견)서 1부(필요시)ㆍ장기요양인정 신청결과 통보서 1부 ㆍ의사진단(소견)서 1부(필요시)ㆍ장기요양인정 신청결과 통보서 1부 ㆍ의사진단(소견)서 1부(필요시)
개인정보 수집·이용·제공 동의 여부위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 주민등록 초본을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 처리 동의서
「개인정보보호법」 제15조제1항, 제17조제1항, 제23조1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적 성인용보행기 구입비 지원 대상 선정 및 관리 □ 수집하려는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 영월군 거주기간, 건강(보행능력) 등 ※ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다. ※ 개인정보는 “보행기구입비 지원신청서 및 지급청구서”를 통해 수집됩니다. □ 개인정보의 보유 및 이용 기간 지원일로부터 5년 □ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 제공받는자 : 국민건강보험공단 제공정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소 제공목적 : 국민건강보험공단 성인용 보행기 지원 여부 확인 제공기간 : 제공일로부터 1년 이내 □ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내 개인정보 수집·이용·제공 및 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 “보행기구입비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례 [별지 제1호서식]<전 문 개 정> 
 
거동불편 어르신 보행기 지원 신청서

 ①, ②, ③은 읍면담당 공무원이 직접 확인하여 기재
위와 같이 성인용 보행기 지원을 신청합니다.
 
년 월 일
 신청인 성 명 : (인 또는 서명)
 주 소 : 
 대상자와의 관계 : (연락처 : )
 (대리 신청인 경우)
영월군수 귀하

년 월 일 
신 청 인 (서명 또는 인)

[별지 제2호서식] 지급청구서

①지원 대상으로 결정된 사람성명:성명:성명:성명:성명:성명:생년월일: (남□, 여□)생년월일: (남□, 여□)생년월일: (남□, 여□)생년월일: (남□, 여□)
①지원 대상으로 결정된 사람집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:휴대전화번호:휴대전화번호:휴대전화번호:휴대전화번호:
①지원 대상으로 결정된 사람주소 :주소 :주소 :주소 :주소 :주소 :주소 :주소 :주소 :주소 :
② 구입일
③ 제품정보물품명 :물품명 :물품명 :물품명 :물품명 :물품명 :모델명 :모델명 :모델명 :모델명 :
③ 제품정보제조연월 :제조연월 :제조연월 :제조연월 :제조연월 :제조연월 :제품일련번호 :제품일련번호 :제품일련번호 :제품일련번호 :
④ 구입처명칭 :명칭 :명칭 :명칭 :명칭 :명칭 :대표자 :대표자 :대표자 :대표자 :
④ 구입처사업자등록번호 :사업자등록번호 :사업자등록번호 :사업자등록번호 :사업자등록번호 :사업자등록번호 :전화번호 :전화번호 :전화번호 :전화번호 :
④ 구입처
⑤ 실구입금액⑤ 실구입금액⑤ 실구입금액⑤ 실구입금액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑦ 지급금액 (청구금액)⑦ 지급금액 (청구금액)⑦ 지급금액 (청구금액)
원원원원원원원원원원원
⑧수령인⑧수령인⑧수령인⑨금융기관명⑨금융기관명⑨금융기관명⑩계좌번호⑪예금주⑪예금주⑫생년월일⑫생년월일
[ ] 수급권자[ ] 수급권자[ ] 수급권자
[ ] 판매자[ ] 판매자[ ] 판매자
「영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례」 제7조제1항에 따라, 성인용보행기 구입비 지급을 청구합니다.「영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례」 제7조제1항에 따라, 성인용보행기 구입비 지급을 청구합니다.「영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례」 제7조제1항에 따라, 성인용보행기 구입비 지급을 청구합니다.「영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례」 제7조제1항에 따라, 성인용보행기 구입비 지급을 청구합니다.「영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례」 제7조제1항에 따라, 성인용보행기 구입비 지급을 청구합니다.「영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례」 제7조제1항에 따라, 성인용보행기 구입비 지급을 청구합니다.「영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례」 제7조제1항에 따라, 성인용보행기 구입비 지급을 청구합니다.「영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례」 제7조제1항에 따라, 성인용보행기 구입비 지급을 청구합니다.「영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례」 제7조제1항에 따라, 성인용보행기 구입비 지급을 청구합니다.「영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례」 제7조제1항에 따라, 성인용보행기 구입비 지급을 청구합니다.「영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례」 제7조제1항에 따라, 성인용보행기 구입비 지급을 청구합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
⑬ 청구인 성명⑬ 청구인 성명⑬ 청구인 성명(서명 또는 인)(서명 또는 인)생년월일생년월일생년월일
(휴대)전화번호(휴대)전화번호(휴대)전화번호
영월군수 귀하영월군수 귀하영월군수 귀하영월군수 귀하영월군수 귀하영월군수 귀하영월군수 귀하영월군수 귀하영월군수 귀하영월군수 귀하영월군수 귀하
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]
첨부서류1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부1. 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장사본(수령인) 1부 3. (제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기판매업증명서 각1부수수료 없음수수료 없음
작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법
①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(한도액 : 200,000원) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(한도액 : 200,000원) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(한도액 : 200,000원) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(한도액 : 200,000원) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(한도액 : 200,000원) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(한도액 : 200,000원) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(한도액 : 200,000원) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(한도액 : 200,000원) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(한도액 : 200,000원) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(한도액 : 200,000원) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 지원물품을 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 물품의 물품명, 모델명, 제조연월일, 제품일련번호를 적습니다. ④: 물품을 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑤: 구입한 지원물품의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 물품 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 급여의 지급금액을 적습니다.(한도액 : 200,000원) ⑧: 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원물품 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 제조판매자 : 지원물품 구입비용을 지원받는 자가 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 지원물품 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
구입비 지원 신청서, 진단서 제출접수 및 확인중복수혜여부 확인지원대상자 선정 및 통보구입 및 지급청구서 제출지원금 지급
신청인읍장·면장군수, 국민건강 보험공단군수신청인군수

[별지 제3호서식] 물품확인서

사진1■ 영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례 [별지 제3호서식]<신 설>
사진2거동불편 어르신 보행기 물품확인서
지원대상자(생년월일)
지원물품
담 당 자소속 직 성명 (인 또는 서명)
확 인 자소속 직 성명 (인 또는 서명)
물품사진물품사진
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

[별지 제4호서식] 지원사업 관리대장

연번대상자명대상자명대상자명생년월일생년월일주소신청자명신청자명대상자와의 관 계신청일자신청일자지급일자비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 영월군 거동불편 어르신 보행기 지원 조례 [별지 제4호서식] <신 설>
거동불편 어르신 보행기 지원사업 관리대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 영월군에 거주하는 보행이 어려운 어르신들의 이동 불편해소와 보행 편의증진을 위하여 성인용 보행기 구입 비용을 지원하는 데 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.1. “어르신”이란 영월군에 1년 이상 주민등록 주소를 두고 실제 거주하는 65세 이상인 사람을 말한다. <개정 2025. 12. 31.>2. “보행기”란 신체활동이 불편한 어르신의 활동을 돕기 위하여 사용되는 보행 보조기구로서 보건복지부장관의 「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」 제2조제3항에 따른 성인용 보행기를 말한다.

제3조(지원대상자)

제3조(지원대상자)① 「노인장기요양보험법」 제15조제2항에 따른 장기요양 인정 수급자로 판정을 받지 못한 등급 외의 자(국민건강보험공단에서 정한 등급 외 A, B 판정을 받은 자)에 해당하는 어르신으로 다음 각 호에 따른다.1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자2. 「국민기초생활 보장법」에 따른 차상위 계층3. 제1호의 수급자를 제외한 「의료급여법」에 따른 수급권자4. 그 밖에 영월군수(이하“군수”라 한다)가 인정하는 보행이 불편한 사람② 제1항에도 불구하고 재해·상해·질병 등으로 보행이 불편한 노인으로서 의사의 진단서 또는 소견서 상 성인용 보행기가 필요하다고 영월군수가 인정하는 사람을 지원대상자로 선정할 수 있다. <개정 2025. 12. 31.>

제4조(지원기준)

제4조(지원기준)① 군수는 제3조에 따른 지원대상자에게 예산의 범위에서 성인용 보행기 구입에 필요한 비용의 일부 또는 전부를 지원할 수 있다.② 성인용 보행기는 1인 1대에 한하여 지원한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우는 예외로 한다.1. 지원일로부터 5년이 경과하고 수리가 곤란한 경우2. 「재난 및 안전관리 기본법」 제3조에 따른 재난으로 인한 보행기가 파손·분실되는 등 추가로 지원하여야 할 상당한 사유가 발생한 경우

제5조(지원신청ㆍ선정ㆍ지급)

제5조(지원신청ㆍ선정ㆍ지급)① 보행기를 지원받고자 하는 어르신은 군수에게 별지 제1호서식에 따른 신청서 및 의사의 진단서 또는 소견서를 제출하여야 한다. <개정 2025. 12. 31.>② 제1항에 따라 신청서를 받은 군수는 「사회보장기본법」에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 신청자의 적격 여부를 확인하여 선정 여부를 결정해야 한다. 다만, 신청인이 개인정보 수집·이용에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하게 하여야 한다. <개정 2025. 12. 31.>③ 제2항에 따라 선정된 사람은 별지 제2호서식을 작성하여 군수에게 제출해야 하며 군수는 별지 제3호서식에 따른 물품검수 후 청구자의 예금계좌로 지원금을 지급하여야 한다. 다만, 청구자가 보행기 제조 및 판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 그 제조 및 판매자의 예금계좌로 지급할 수 있다. <개정 2025. 12. 31.>

제6조(지원제외)

제6조(지원제외) 「장애인복지법」 및 「노인장기요양보호법」 등 다른 법령 또는 그 밖에 지원사업을 통하여 성인용 보행기를 지원받은 어르신은 지원 대상에서 제외한다.

제7조(지원회수)

제7조(지원회수) 거짓 또는 중복, 양도, 그 밖에 부정한 방법으로 지원받았을 때는 이미 지원한 지원금의 일부 또는 전부를 회수할 수 있다.

제8조(지원대상자의 관리)

제8조(지원대상자의 관리) 군수는 지급대상자를 관리하기 위하여 별지 제2호 서식의 성인용 보행기 관리대장을 갖추어 두어야 한다.