| 개인정보 수집ㆍ이용 동의에 관한 사항 | | 화재취약계층 화재예방 및 소방시설 지원 신청서 | 화재취약계층 화재예방 및 소방시설 지원 신청서 | 화재취약계층 화재예방 및 소방시설 지원 신청서 | 화재취약계층 화재예방 및 소방시설 지원 신청서 | 화재취약계층 화재예방 및 소방시설 지원 신청서 |
| 개인정보 수집ㆍ이용 동의에 관한 사항 | | 생년월일 | | | 성별 | 남, 여 |
| 태백시에서는 화재취약계층의 화재예방을 위한 전기안전점검 및 소방시설을 지원하고자「개인정보 보호법」제15조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 안내하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 수집ㆍ이용 목적: 화재취약계층 화재예방 및 소방시설 지원 대상자 확인 및 관리 ② 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 성별, 세대원수, 주소, 전화번호, 대상자구분, 주택유형 ③ 보유 및 이용 기간: 5년 (회계서류 보존기한) ※ 귀하는 상기의 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 화재취약계층 소방시설 지원 대상에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 | 태백시에서는 화재취약계층의 화재예방을 위한 전기안전점검 및 소방시설을 지원하고자「개인정보 보호법」제15조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 안내하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 수집ㆍ이용 목적: 화재취약계층 화재예방 및 소방시설 지원 대상자 확인 및 관리 ② 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 성별, 세대원수, 주소, 전화번호, 대상자구분, 주택유형 ③ 보유 및 이용 기간: 5년 (회계서류 보존기한) ※ 귀하는 상기의 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 화재취약계층 소방시설 지원 대상에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 | 태백시에서는 화재취약계층의 화재예방을 위한 전기안전점검 및 소방시설을 지원하고자「개인정보 보호법」제15조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 안내하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 수집ㆍ이용 목적: 화재취약계층 화재예방 및 소방시설 지원 대상자 확인 및 관리 ② 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 성별, 세대원수, 주소, 전화번호, 대상자구분, 주택유형 ③ 보유 및 이용 기간: 5년 (회계서류 보존기한) ※ 귀하는 상기의 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 화재취약계층 소방시설 지원 대상에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 | | | | 세대원 수 | |
| 지 원 대 상 자 | 주 소 | | | | | | |
| 지 원 대 상 자 | 대 상 자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 다문화 □ 청소년 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 다문화 □ 청소년 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 다문화 □ 청소년 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 다문화 □ 청소년 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 다문화 □ 청소년 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지 원 대 상 자 | 대 상 자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 다문화 □ 청소년 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 다문화 □ 청소년 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 다문화 □ 청소년 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 다문화 □ 청소년 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 다문화 □ 청소년 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | |
| 지 원 대 상 자 | 주택유형 | □ 단독주택 □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택 □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택 □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택 □ 공동주택(다세대, 연립 등) | □ 단독주택 □ 공동주택(다세대, 연립 등) | |
| 지원신청품목 | 지원신청품목 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 대상자 본인 성명 (서명 또는 인) (대상자 본인이 만14세 미만인 경우) 법정대리인 성명 (서명 또는 인) ( 대상자 본인과의 관계 : ) ( 법정대리인 전화번호 : ) | 대상자 본인 성명 (서명 또는 인) (대상자 본인이 만14세 미만인 경우) 법정대리인 성명 (서명 또는 인) ( 대상자 본인과의 관계 : ) ( 법정대리인 전화번호 : ) | 대상자 본인 성명 (서명 또는 인) (대상자 본인이 만14세 미만인 경우) 법정대리인 성명 (서명 또는 인) ( 대상자 본인과의 관계 : ) ( 법정대리인 전화번호 : ) | 대상자 본인 성명 (서명 또는 인) (대상자 본인이 만14세 미만인 경우) 법정대리인 성명 (서명 또는 인) ( 대상자 본인과의 관계 : ) ( 법정대리인 전화번호 : ) | 대상자 본인 성명 (서명 또는 인) (대상자 본인이 만14세 미만인 경우) 법정대리인 성명 (서명 또는 인) ( 대상자 본인과의 관계 : ) ( 법정대리인 전화번호 : ) | 대상자 본인 성명 (서명 또는 인) (대상자 본인이 만14세 미만인 경우) 법정대리인 성명 (서명 또는 인) ( 대상자 본인과의 관계 : ) ( 법정대리인 전화번호 : ) | 대상자 본인 성명 (서명 또는 인) (대상자 본인이 만14세 미만인 경우) 법정대리인 성명 (서명 또는 인) ( 대상자 본인과의 관계 : ) ( 법정대리인 전화번호 : ) | 대상자 본인 성명 (서명 또는 인) (대상자 본인이 만14세 미만인 경우) 법정대리인 성명 (서명 또는 인) ( 대상자 본인과의 관계 : ) ( 법정대리인 전화번호 : ) |
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