| 신 청 인 | 성 명 | | | | | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | - | - |
| 신 청 인 | 주민등록 주 소 지 | | | | | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | | |
| 대 리 인 | 성 명 | | | | | | | | 신청인과 관계 | 신청인과 관계 | 신청인과 관계 | | |
| 대 리 인 | 주 소 | | | | | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | | |
| 의료기관 | | | | | | 검사일 | 검사일 | 검사일 | | | | | |
| 청구내역 | 보건소 청구비용 (A+B+C) | 보건소 청구비용 (A+B+C) | 보건소 청구비용 (A+B+C) | 보건소 청구비용 (A+B+C) | 일부본인부담금 (A) | 일부본인부담금 (A) | 일부본인부담금 (A) | 전액본인부담금 (B) | 전액본인부담금 (B) | 전액본인부담금 (B) | 전액본인부담금 (B) | 전액본인부담금 (B) | 비급여 (C) |
| 청구내역 | | | | | | | | | | | | | |
| 은 행 명 | | | | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | | 예 금 주 | 예 금 주 | |
| 유의사항 | - 의료비 지급 타 법률 등에 의한 지원금, 후원금, 부정한 방법 등을 통해 중복지원을 받은 경우 환수 조치 기형아 검사비 지원은 1인당 최대 500,000원 지급 | - 의료비 지급 타 법률 등에 의한 지원금, 후원금, 부정한 방법 등을 통해 중복지원을 받은 경우 환수 조치 기형아 검사비 지원은 1인당 최대 500,000원 지급 | - 의료비 지급 타 법률 등에 의한 지원금, 후원금, 부정한 방법 등을 통해 중복지원을 받은 경우 환수 조치 기형아 검사비 지원은 1인당 최대 500,000원 지급 | - 의료비 지급 타 법률 등에 의한 지원금, 후원금, 부정한 방법 등을 통해 중복지원을 받은 경우 환수 조치 기형아 검사비 지원은 1인당 최대 500,000원 지급 | - 의료비 지급 타 법률 등에 의한 지원금, 후원금, 부정한 방법 등을 통해 중복지원을 받은 경우 환수 조치 기형아 검사비 지원은 1인당 최대 500,000원 지급 | - 의료비 지급 타 법률 등에 의한 지원금, 후원금, 부정한 방법 등을 통해 중복지원을 받은 경우 환수 조치 기형아 검사비 지원은 1인당 최대 500,000원 지급 | - 의료비 지급 타 법률 등에 의한 지원금, 후원금, 부정한 방법 등을 통해 중복지원을 받은 경우 환수 조치 기형아 검사비 지원은 1인당 최대 500,000원 지급 | - 의료비 지급 타 법률 등에 의한 지원금, 후원금, 부정한 방법 등을 통해 중복지원을 받은 경우 환수 조치 기형아 검사비 지원은 1인당 최대 500,000원 지급 | - 의료비 지급 타 법률 등에 의한 지원금, 후원금, 부정한 방법 등을 통해 중복지원을 받은 경우 환수 조치 기형아 검사비 지원은 1인당 최대 500,000원 지급 | - 의료비 지급 타 법률 등에 의한 지원금, 후원금, 부정한 방법 등을 통해 중복지원을 받은 경우 환수 조치 기형아 검사비 지원은 1인당 최대 500,000원 지급 | - 의료비 지급 타 법률 등에 의한 지원금, 후원금, 부정한 방법 등을 통해 중복지원을 받은 경우 환수 조치 기형아 검사비 지원은 1인당 최대 500,000원 지급 | - 의료비 지급 타 법률 등에 의한 지원금, 후원금, 부정한 방법 등을 통해 중복지원을 받은 경우 환수 조치 기형아 검사비 지원은 1인당 최대 500,000원 지급 | - 의료비 지급 타 법률 등에 의한 지원금, 후원금, 부정한 방법 등을 통해 중복지원을 받은 경우 환수 조치 기형아 검사비 지원은 1인당 최대 500,000원 지급 |
| 유의사항 | 유의사항 확인여부 | 유의사항 확인여부 | 유의사항 확인여부 | 유의사항 확인여부 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | (서명) |
| 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. | 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. | 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. | 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. | 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. | 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. | 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. | 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. | 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. | 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. | 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. | 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. | 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. | 「횡성군 행복출산 지원 조례」 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신 청 인 : (서명 또는 인) | 신 청 인 : (서명 또는 인) | 신 청 인 : (서명 또는 인) | 신 청 인 : (서명 또는 인) | 신 청 인 : (서명 또는 인) | 신 청 인 : (서명 또는 인) | 신 청 인 : (서명 또는 인) | 신 청 인 : (서명 또는 인) | 신 청 인 : (서명 또는 인) | 신 청 인 : (서명 또는 인) | 신 청 인 : (서명 또는 인) | 신 청 인 : (서명 또는 인) | 신 청 인 : (서명 또는 인) | 신 청 인 : (서명 또는 인) |
| 대 리 인 : (서명 또는 인) | 대 리 인 : (서명 또는 인) | 대 리 인 : (서명 또는 인) | 대 리 인 : (서명 또는 인) | 대 리 인 : (서명 또는 인) | 대 리 인 : (서명 또는 인) | 대 리 인 : (서명 또는 인) | 대 리 인 : (서명 또는 인) | 대 리 인 : (서명 또는 인) | 대 리 인 : (서명 또는 인) | 대 리 인 : (서명 또는 인) | 대 리 인 : (서명 또는 인) | 대 리 인 : (서명 또는 인) | 대 리 인 : (서명 또는 인) |
| 횡 성 군 수 귀하 | 횡 성 군 수 귀하 | 횡 성 군 수 귀하 | 횡 성 군 수 귀하 | 횡 성 군 수 귀하 | 횡 성 군 수 귀하 | 횡 성 군 수 귀하 | 횡 성 군 수 귀하 | 횡 성 군 수 귀하 | 횡 성 군 수 귀하 | 횡 성 군 수 귀하 | 횡 성 군 수 귀하 | 횡 성 군 수 귀하 | 횡 성 군 수 귀하 |
| 담당자 검토의견 | 담당자 검토의견 | 담당자 검토의견 | 지급가능금액( 원) | 지급가능금액( 원) | 지급가능금액( 원) | 지급가능금액( 원) | 지급가능금액( 원) | 지급가능금액( 원) | 지급가능금액( 원) | 담당자 (서명) | 담당자 (서명) | 담당자 (서명) | 담당자 (서명) |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 | 첨부서류 |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 주민등록등·초본 1부 | 주민등록등·초본 1부 | 주민등록등·초본 1부 | 주민등록등·초본 1부 | 주민등록등·초본 1부 | 주민등록등·초본 1부 | 주민등록등·초본 1부 | 수수료 없음 | 수수료 없음 | 수수료 없음 | 수수료 없음 |
| 민원인 제출서류 | 민원인 제출서류 | 민원인 제출서류 | 진료비 영수증 1부 진료비 세부내역서 1부 통장 사본 1부 | 진료비 영수증 1부 진료비 세부내역서 1부 통장 사본 1부 | 진료비 영수증 1부 진료비 세부내역서 1부 통장 사본 1부 | 진료비 영수증 1부 진료비 세부내역서 1부 통장 사본 1부 | 진료비 영수증 1부 진료비 세부내역서 1부 통장 사본 1부 | 진료비 영수증 1부 진료비 세부내역서 1부 통장 사본 1부 | 진료비 영수증 1부 진료비 세부내역서 1부 통장 사본 1부 | 수수료 없음 | 수수료 없음 | 수수료 없음 | 수수료 없음 |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
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