| 지원대상자 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | |
| 지원대상자 | 주 소 | | | | | |
| 지원대상자 | 상 병 명 | | | 상병코드 | 상병코드 | |
| 지원대상자 | 진단기관 | | | 최초진단일 | 최초진단일 | |
| 지원대상자 | 지급계좌번호 | | | 은행/예금주 | 은행/예금주 | |
| 지원대상자 | 의료보장 | 〔 〕건강보험가입자 중 차상위본인부담경감대상자 〔 〕의료급여수급자 | 〔 〕건강보험가입자 중 차상위본인부담경감대상자 〔 〕의료급여수급자 | 〔 〕건강보험가입자 중 차상위본인부담경감대상자 〔 〕의료급여수급자 | 〔 〕건강보험가입자 중 차상위본인부담경감대상자 〔 〕의료급여수급자 | 〔 〕건강보험가입자 중 차상위본인부담경감대상자 〔 〕의료급여수급자 |
| 신청인 (대리신청인) | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | |
| 신청인 (대리신청인) | 전화번호 | | | 관 계 | 관 계 | |
| 신청내용 | 총구입비 | 총구입비 | 본인부담금 | 본인부담금 | 신청금액 | 신청금액 |
| 신청내용 | | | | | | |
| 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 |
| 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 민원인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) | 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 민원인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) | 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 민원인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) | 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 민원인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) | 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 민원인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) | 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 민원인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) | 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 민원인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) |
| 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 |
| 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며 형법 및 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) |
| 위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 보건소장 귀하 | 위와 같이 암환자 가발구입비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 보건소장 귀하 |