| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | | 세대주와 관 계 | 세대주와 관 계 | | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | ( 연락처 : ) | ( 연락처 : ) | ( 연락처 : ) | ( 연락처 : ) | ( 연락처 : ) | ( 연락처 : ) | ( 연락처 : ) | ( 연락처 : ) | ( 연락처 : ) | ( 연락처 : ) | ( 연락처 : ) |
| 가 족 사 항 | 세대주와 관 계 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 동거여부 (미동거사유) | 건강상태 (장애,질병) | 건강상태 (장애,질병) | 직업 | 직업 | 월소득 | 월소득 | 비고 |
| 가 족 사 항 | 본 인 | | | | | | | | | | | | |
| 가 족 사 항 | | | | | | | | | | | | | |
| 가 족 사 항 | | | | | | | | | | | | | |
| 가 족 사 항 | | | | | | | | | | | | | |
| ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 | ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 | ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 | ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 | ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 | ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 | ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 | ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 | ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 | ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 | ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 | ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 | ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 | ※ 기초생활수급자 · 법정 차상위계층 대상자는 재산사항 작성을 생략합니다 |
| 재 산 사 항 | 건축물 | □주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원) | □주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원) |
| 재 산 사 항 | 토 지 | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) | □논( 천원) □밭( 천원) □임야( 천원) □기타( 천원) |
| 재 산 사 항 | 자동차 | □자동차가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 배기량 ( cc ) | □자동차가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 배기량 ( cc ) | □자동차가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 배기량 ( cc ) | □자동차가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 배기량 ( cc ) | □자동차가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 배기량 ( cc ) | □자동차가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 배기량 ( cc ) | □자동차가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 배기량 ( cc ) | □자동차가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 배기량 ( cc ) | □자동차가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 배기량 ( cc ) | □자동차가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 배기량 ( cc ) | □자동차가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 배기량 ( cc ) | □자동차가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 배기량 ( cc ) |
| 재 산 사 항 | 임 차 보증금 | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □ 기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □ 기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □ 기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □ 기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □ 기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □ 기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □ 기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □ 기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □ 기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □ 기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □ 기타( 천원) | □전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □ 기타( 천원) |
| 재 산 사 항 | 금융재산 | □예금 ( 천원) □ 보험,적금 ( 천원) □ 주식,현금 ( 천원) | □예금 ( 천원) □ 보험,적금 ( 천원) □ 주식,현금 ( 천원) | □예금 ( 천원) □ 보험,적금 ( 천원) □ 주식,현금 ( 천원) | □예금 ( 천원) □ 보험,적금 ( 천원) □ 주식,현금 ( 천원) | □예금 ( 천원) □ 보험,적금 ( 천원) □ 주식,현금 ( 천원) | □예금 ( 천원) □ 보험,적금 ( 천원) □ 주식,현금 ( 천원) | □예금 ( 천원) □ 보험,적금 ( 천원) □ 주식,현금 ( 천원) | □예금 ( 천원) □ 보험,적금 ( 천원) □ 주식,현금 ( 천원) | □예금 ( 천원) □ 보험,적금 ( 천원) □ 주식,현금 ( 천원) | □예금 ( 천원) □ 보험,적금 ( 천원) □ 주식,현금 ( 천원) | □예금 ( 천원) □ 보험,적금 ( 천원) □ 주식,현금 ( 천원) | □예금 ( 천원) □ 보험,적금 ( 천원) □ 주식,현금 ( 천원) |
| 주거유형 | □자가(아파트․주택 ㎡) □전세(전세금 천원) □임대(보증금 천원) □월세(월임대료 천원) □사용대차 (전체 , 부분) □기타( ) | □자가(아파트․주택 ㎡) □전세(전세금 천원) □임대(보증금 천원) □월세(월임대료 천원) □사용대차 (전체 , 부분) □기타( ) | □자가(아파트․주택 ㎡) □전세(전세금 천원) □임대(보증금 천원) □월세(월임대료 천원) □사용대차 (전체 , 부분) □기타( ) | □자가(아파트․주택 ㎡) □전세(전세금 천원) □임대(보증금 천원) □월세(월임대료 천원) □사용대차 (전체 , 부분) □기타( ) | □자가(아파트․주택 ㎡) □전세(전세금 천원) □임대(보증금 천원) □월세(월임대료 천원) □사용대차 (전체 , 부분) □기타( ) | □자가(아파트․주택 ㎡) □전세(전세금 천원) □임대(보증금 천원) □월세(월임대료 천원) □사용대차 (전체 , 부분) □기타( ) | □자가(아파트․주택 ㎡) □전세(전세금 천원) □임대(보증금 천원) □월세(월임대료 천원) □사용대차 (전체 , 부분) □기타( ) | □자가(아파트․주택 ㎡) □전세(전세금 천원) □임대(보증금 천원) □월세(월임대료 천원) □사용대차 (전체 , 부분) □기타( ) | □자가(아파트․주택 ㎡) □전세(전세금 천원) □임대(보증금 천원) □월세(월임대료 천원) □사용대차 (전체 , 부분) □기타( ) | □자가(아파트․주택 ㎡) □전세(전세금 천원) □임대(보증금 천원) □월세(월임대료 천원) □사용대차 (전체 , 부분) □기타( ) | □자가(아파트․주택 ㎡) □전세(전세금 천원) □임대(보증금 천원) □월세(월임대료 천원) □사용대차 (전체 , 부분) □기타( ) | □자가(아파트․주택 ㎡) □전세(전세금 천원) □임대(보증금 천원) □월세(월임대료 천원) □사용대차 (전체 , 부분) □기타( ) | □자가(아파트․주택 ㎡) □전세(전세금 천원) □임대(보증금 천원) □월세(월임대료 천원) □사용대차 (전체 , 부분) □기타( ) |
| 주거유형 | 전출입사항 : 전출지 전입지 | 전출입사항 : 전출지 전입지 | 전출입사항 : 전출지 전입지 | 전출입사항 : 전출지 전입지 | 전출입사항 : 전출지 전입지 | 전출입사항 : 전출지 전입지 | 전출입사항 : 전출지 전입지 | 전출입사항 : 전출지 전입지 | 전출입사항 : 전출지 전입지 | 전출입사항 : 전출지 전입지 | 전출입사항 : 전출지 전입지 | 전출입사항 : 전출지 전입지 | 전출입사항 : 전출지 전입지 |
| 급여 계좌 | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : |
| 구 비 서 류 | 1. 급여통장사본 2. 공과금 연체 고지서 등 (공공요금 지원 신청시 ) 3. 전·월세 계약서 (이사비용 지원 신청시 확정일자 날인본 제출) 4. 이사비용 영수증 (이사비용 지원 신청시) | 1. 급여통장사본 2. 공과금 연체 고지서 등 (공공요금 지원 신청시 ) 3. 전·월세 계약서 (이사비용 지원 신청시 확정일자 날인본 제출) 4. 이사비용 영수증 (이사비용 지원 신청시) | 1. 급여통장사본 2. 공과금 연체 고지서 등 (공공요금 지원 신청시 ) 3. 전·월세 계약서 (이사비용 지원 신청시 확정일자 날인본 제출) 4. 이사비용 영수증 (이사비용 지원 신청시) | 1. 급여통장사본 2. 공과금 연체 고지서 등 (공공요금 지원 신청시 ) 3. 전·월세 계약서 (이사비용 지원 신청시 확정일자 날인본 제출) 4. 이사비용 영수증 (이사비용 지원 신청시) | 1. 급여통장사본 2. 공과금 연체 고지서 등 (공공요금 지원 신청시 ) 3. 전·월세 계약서 (이사비용 지원 신청시 확정일자 날인본 제출) 4. 이사비용 영수증 (이사비용 지원 신청시) | 1. 급여통장사본 2. 공과금 연체 고지서 등 (공공요금 지원 신청시 ) 3. 전·월세 계약서 (이사비용 지원 신청시 확정일자 날인본 제출) 4. 이사비용 영수증 (이사비용 지원 신청시) | 1. 급여통장사본 2. 공과금 연체 고지서 등 (공공요금 지원 신청시 ) 3. 전·월세 계약서 (이사비용 지원 신청시 확정일자 날인본 제출) 4. 이사비용 영수증 (이사비용 지원 신청시) | 1. 급여통장사본 2. 공과금 연체 고지서 등 (공공요금 지원 신청시 ) 3. 전·월세 계약서 (이사비용 지원 신청시 확정일자 날인본 제출) 4. 이사비용 영수증 (이사비용 지원 신청시) | 1. 급여통장사본 2. 공과금 연체 고지서 등 (공공요금 지원 신청시 ) 3. 전·월세 계약서 (이사비용 지원 신청시 확정일자 날인본 제출) 4. 이사비용 영수증 (이사비용 지원 신청시) | 1. 급여통장사본 2. 공과금 연체 고지서 등 (공공요금 지원 신청시 ) 3. 전·월세 계약서 (이사비용 지원 신청시 확정일자 날인본 제출) 4. 이사비용 영수증 (이사비용 지원 신청시) | 1. 급여통장사본 2. 공과금 연체 고지서 등 (공공요금 지원 신청시 ) 3. 전·월세 계약서 (이사비용 지원 신청시 확정일자 날인본 제출) 4. 이사비용 영수증 (이사비용 지원 신청시) | 1. 급여통장사본 2. 공과금 연체 고지서 등 (공공요금 지원 신청시 ) 3. 전·월세 계약서 (이사비용 지원 신청시 확정일자 날인본 제출) 4. 이사비용 영수증 (이사비용 지원 신청시) | 1. 급여통장사본 2. 공과금 연체 고지서 등 (공공요금 지원 신청시 ) 3. 전·월세 계약서 (이사비용 지원 신청시 확정일자 날인본 제출) 4. 이사비용 영수증 (이사비용 지원 신청시) |
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| □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) | □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) | □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) | □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) | □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) | □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) | □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) | □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) | □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) | □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) | □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) | □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) | □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) | □ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사등을 위하여 개인정보를 활용하고자 하며 저소득층 기초생활보장지원 사업과 관련하여 기초생활 보장 또는 법정 차상위계층 사회보장급여 신청시 제출한 개인정보 활용에 동의합니다. 동의 □, 비동의 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 확인 □, 미확인 □ (해당 □에 √표 하시기 바랍니다.) |
| 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 | 위와 같이 저소득층 기초생활보장 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 김포시장 귀하 |