| 신청인 (대상자) | 성 명 | | | 지급계좌 정보 (신청인) | 은행명 | 은행명 | 예금주 |
| 신청인 (대상자) | 성 명 | | | 지급계좌 정보 (신청인) | | | |
| 신청인 (대상자) | 주민등록번호 | | | 지급계좌 정보 (신청인) | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 |
| 신청인 (대상자) | 주민등록번호 | | | 지급계좌 정보 (신청인) | | | |
| 신청인 (대상자) | 전화번호 (휴대폰) | | | 사회보장급여 대상여부 | □ 국민기초수급자 □ 해당없음 □ 차상위계층 ※ 해당항목에 V 표시 | □ 국민기초수급자 □ 해당없음 □ 차상위계층 ※ 해당항목에 V 표시 | □ 국민기초수급자 □ 해당없음 □ 차상위계층 ※ 해당항목에 V 표시 |
| 신청인 (대상자) | 전화번호 (휴대폰) | | | 장애등록 여부 | □ 해당 □ 미해당 ※ 해당항목에 V 표시 | □ 해당 □ 미해당 ※ 해당항목에 V 표시 | □ 해당 □ 미해당 ※ 해당항목에 V 표시 |
| 신청인 (대상자) | 주민등록주소 | | | | | | |
| 신청인 (대상자) | 해당예술분야 (활동증명기준) | □문학 □미술 □사진 □건축 □음악 □국악 □무용 □연극 □영화 □연예 □만화 ※ 해당항목에 V 표시(중복으로 증명을 받은 경우 모두 표시) | □문학 □미술 □사진 □건축 □음악 □국악 □무용 □연극 □영화 □연예 □만화 ※ 해당항목에 V 표시(중복으로 증명을 받은 경우 모두 표시) | □문학 □미술 □사진 □건축 □음악 □국악 □무용 □연극 □영화 □연예 □만화 ※ 해당항목에 V 표시(중복으로 증명을 받은 경우 모두 표시) | □문학 □미술 □사진 □건축 □음악 □국악 □무용 □연극 □영화 □연예 □만화 ※ 해당항목에 V 표시(중복으로 증명을 받은 경우 모두 표시) | □문학 □미술 □사진 □건축 □음악 □국악 □무용 □연극 □영화 □연예 □만화 ※ 해당항목에 V 표시(중복으로 증명을 받은 경우 모두 표시) | □문학 □미술 □사진 □건축 □음악 □국악 □무용 □연극 □영화 □연예 □만화 ※ 해당항목에 V 표시(중복으로 증명을 받은 경우 모두 표시) |
| 예술 활동증명서 | 발급일 (년월일) | | 유효기간 (년월일~년월일) | 유효기간 (년월일~년월일) | 유효기간 (년월일~년월일) | | |
| 주의사항 고지 | 1. 지급 계좌는 지급 대상자 본인의 통장만 가능합니다. - 사업자, 단체 및 타인의 계좌로는 지급 불가합니다. - 휴면·적금·청약계좌 등으로는 지급이 불가하오니 반드시 정상 입출금이 가능한 일반 예금 계좌를 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 부정확한 계좌 정보 기재로 인한 지급 지연 및 불가에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 2. 중앙부처, 道, 및 기타 지방자치단체, 지역문화재단 등 유관 기관에서 지원하는 각종 지원금 및 사회보장급여와 중복 수급이 가능하나, 중복 수급에 따라 타 지원금의 수급 자격 또는 급여액의 변동이 있을 수 있으므로 관련 사업 담당자와 반드시 사전에 상의 한 후 신청하여 주시기 바라며, 특히, 국민기초생활수급자가 지원받을 경우 국민기초수급대상에서 제외되거나 수급감소가 있을 수 있습니다. ※ 본 사업의 신청으로 인한 타 사업 및 보장의 자격 박탈 및 급여액 감소 등에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 | 1. 지급 계좌는 지급 대상자 본인의 통장만 가능합니다. - 사업자, 단체 및 타인의 계좌로는 지급 불가합니다. - 휴면·적금·청약계좌 등으로는 지급이 불가하오니 반드시 정상 입출금이 가능한 일반 예금 계좌를 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 부정확한 계좌 정보 기재로 인한 지급 지연 및 불가에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 2. 중앙부처, 道, 및 기타 지방자치단체, 지역문화재단 등 유관 기관에서 지원하는 각종 지원금 및 사회보장급여와 중복 수급이 가능하나, 중복 수급에 따라 타 지원금의 수급 자격 또는 급여액의 변동이 있을 수 있으므로 관련 사업 담당자와 반드시 사전에 상의 한 후 신청하여 주시기 바라며, 특히, 국민기초생활수급자가 지원받을 경우 국민기초수급대상에서 제외되거나 수급감소가 있을 수 있습니다. ※ 본 사업의 신청으로 인한 타 사업 및 보장의 자격 박탈 및 급여액 감소 등에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 | 1. 지급 계좌는 지급 대상자 본인의 통장만 가능합니다. - 사업자, 단체 및 타인의 계좌로는 지급 불가합니다. - 휴면·적금·청약계좌 등으로는 지급이 불가하오니 반드시 정상 입출금이 가능한 일반 예금 계좌를 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 부정확한 계좌 정보 기재로 인한 지급 지연 및 불가에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 2. 중앙부처, 道, 및 기타 지방자치단체, 지역문화재단 등 유관 기관에서 지원하는 각종 지원금 및 사회보장급여와 중복 수급이 가능하나, 중복 수급에 따라 타 지원금의 수급 자격 또는 급여액의 변동이 있을 수 있으므로 관련 사업 담당자와 반드시 사전에 상의 한 후 신청하여 주시기 바라며, 특히, 국민기초생활수급자가 지원받을 경우 국민기초수급대상에서 제외되거나 수급감소가 있을 수 있습니다. ※ 본 사업의 신청으로 인한 타 사업 및 보장의 자격 박탈 및 급여액 감소 등에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 | 1. 지급 계좌는 지급 대상자 본인의 통장만 가능합니다. - 사업자, 단체 및 타인의 계좌로는 지급 불가합니다. - 휴면·적금·청약계좌 등으로는 지급이 불가하오니 반드시 정상 입출금이 가능한 일반 예금 계좌를 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 부정확한 계좌 정보 기재로 인한 지급 지연 및 불가에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 2. 중앙부처, 道, 및 기타 지방자치단체, 지역문화재단 등 유관 기관에서 지원하는 각종 지원금 및 사회보장급여와 중복 수급이 가능하나, 중복 수급에 따라 타 지원금의 수급 자격 또는 급여액의 변동이 있을 수 있으므로 관련 사업 담당자와 반드시 사전에 상의 한 후 신청하여 주시기 바라며, 특히, 국민기초생활수급자가 지원받을 경우 국민기초수급대상에서 제외되거나 수급감소가 있을 수 있습니다. ※ 본 사업의 신청으로 인한 타 사업 및 보장의 자격 박탈 및 급여액 감소 등에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 | 1. 지급 계좌는 지급 대상자 본인의 통장만 가능합니다. - 사업자, 단체 및 타인의 계좌로는 지급 불가합니다. - 휴면·적금·청약계좌 등으로는 지급이 불가하오니 반드시 정상 입출금이 가능한 일반 예금 계좌를 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 부정확한 계좌 정보 기재로 인한 지급 지연 및 불가에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 2. 중앙부처, 道, 및 기타 지방자치단체, 지역문화재단 등 유관 기관에서 지원하는 각종 지원금 및 사회보장급여와 중복 수급이 가능하나, 중복 수급에 따라 타 지원금의 수급 자격 또는 급여액의 변동이 있을 수 있으므로 관련 사업 담당자와 반드시 사전에 상의 한 후 신청하여 주시기 바라며, 특히, 국민기초생활수급자가 지원받을 경우 국민기초수급대상에서 제외되거나 수급감소가 있을 수 있습니다. ※ 본 사업의 신청으로 인한 타 사업 및 보장의 자격 박탈 및 급여액 감소 등에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 | 1. 지급 계좌는 지급 대상자 본인의 통장만 가능합니다. - 사업자, 단체 및 타인의 계좌로는 지급 불가합니다. - 휴면·적금·청약계좌 등으로는 지급이 불가하오니 반드시 정상 입출금이 가능한 일반 예금 계좌를 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 부정확한 계좌 정보 기재로 인한 지급 지연 및 불가에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 2. 중앙부처, 道, 및 기타 지방자치단체, 지역문화재단 등 유관 기관에서 지원하는 각종 지원금 및 사회보장급여와 중복 수급이 가능하나, 중복 수급에 따라 타 지원금의 수급 자격 또는 급여액의 변동이 있을 수 있으므로 관련 사업 담당자와 반드시 사전에 상의 한 후 신청하여 주시기 바라며, 특히, 국민기초생활수급자가 지원받을 경우 국민기초수급대상에서 제외되거나 수급감소가 있을 수 있습니다. ※ 본 사업의 신청으로 인한 타 사업 및 보장의 자격 박탈 및 급여액 감소 등에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 | 1. 지급 계좌는 지급 대상자 본인의 통장만 가능합니다. - 사업자, 단체 및 타인의 계좌로는 지급 불가합니다. - 휴면·적금·청약계좌 등으로는 지급이 불가하오니 반드시 정상 입출금이 가능한 일반 예금 계좌를 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 부정확한 계좌 정보 기재로 인한 지급 지연 및 불가에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 2. 중앙부처, 道, 및 기타 지방자치단체, 지역문화재단 등 유관 기관에서 지원하는 각종 지원금 및 사회보장급여와 중복 수급이 가능하나, 중복 수급에 따라 타 지원금의 수급 자격 또는 급여액의 변동이 있을 수 있으므로 관련 사업 담당자와 반드시 사전에 상의 한 후 신청하여 주시기 바라며, 특히, 국민기초생활수급자가 지원받을 경우 국민기초수급대상에서 제외되거나 수급감소가 있을 수 있습니다. ※ 본 사업의 신청으로 인한 타 사업 및 보장의 자격 박탈 및 급여액 감소 등에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 |
| 주의사항 고지 | * 신청인 본인(대리인)은 위의 주의사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) | * 신청인 본인(대리인)은 위의 주의사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) | * 신청인 본인(대리인)은 위의 주의사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) | * 신청인 본인(대리인)은 위의 주의사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) | * 신청인 본인(대리인)은 위의 주의사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) | * 신청인 본인(대리인)은 위의 주의사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) | * 신청인 본인(대리인)은 위의 주의사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) |
| 부정수급 관련 고지 | 지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 예술인 기회소득을 지급받는 경우 「형법」제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치 (5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 예술인 기회소득은 반납 조치됩니다. | 지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 예술인 기회소득을 지급받는 경우 「형법」제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치 (5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 예술인 기회소득은 반납 조치됩니다. | 지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 예술인 기회소득을 지급받는 경우 「형법」제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치 (5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 예술인 기회소득은 반납 조치됩니다. | 지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 예술인 기회소득을 지급받는 경우 「형법」제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치 (5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 예술인 기회소득은 반납 조치됩니다. | 지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 예술인 기회소득을 지급받는 경우 「형법」제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치 (5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 예술인 기회소득은 반납 조치됩니다. | 지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 예술인 기회소득을 지급받는 경우 「형법」제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치 (5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 예술인 기회소득은 반납 조치됩니다. | 지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 예술인 기회소득을 지급받는 경우 「형법」제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치 (5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 예술인 기회소득은 반납 조치됩니다. |
| 부정수급 관련 고지 | * 신청인 본인(대리인)은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) | * 신청인 본인(대리인)은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) | * 신청인 본인(대리인)은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) | * 신청인 본인(대리인)은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) | * 신청인 본인(대리인)은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) | * 신청인 본인(대리인)은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) | * 신청인 본인(대리인)은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시) |
| 문자수신동의 | 경기도 예술인 기회소득 관련 정보 문자수신 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. | 경기도 예술인 기회소득 관련 정보 문자수신 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. | 경기도 예술인 기회소득 관련 정보 문자수신 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. | 경기도 예술인 기회소득 관련 정보 문자수신 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. | 경기도 예술인 기회소득 관련 정보 문자수신 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. | 경기도 예술인 기회소득 관련 정보 문자수신 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. | 경기도 예술인 기회소득 관련 정보 문자수신 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. |
| 안내 사항 | 본 사업은 시범사업 형태로 시행되므로, 2024년 이후 지원 대상 및 지원 기준, 지원 기간 등 세부사업 내용이 달라질 수 있습니다. | 본 사업은 시범사업 형태로 시행되므로, 2024년 이후 지원 대상 및 지원 기준, 지원 기간 등 세부사업 내용이 달라질 수 있습니다. | 본 사업은 시범사업 형태로 시행되므로, 2024년 이후 지원 대상 및 지원 기준, 지원 기간 등 세부사업 내용이 달라질 수 있습니다. | 본 사업은 시범사업 형태로 시행되므로, 2024년 이후 지원 대상 및 지원 기준, 지원 기간 등 세부사업 내용이 달라질 수 있습니다. | 본 사업은 시범사업 형태로 시행되므로, 2024년 이후 지원 대상 및 지원 기준, 지원 기간 등 세부사업 내용이 달라질 수 있습니다. | 본 사업은 시범사업 형태로 시행되므로, 2024년 이후 지원 대상 및 지원 기준, 지원 기간 등 세부사업 내용이 달라질 수 있습니다. | 본 사업은 시범사업 형태로 시행되므로, 2024년 이후 지원 대상 및 지원 기준, 지원 기간 등 세부사업 내용이 달라질 수 있습니다. |
| *신청인 별도 첨부서류 : 예술활동증명서(한국예술인복지재단 발급) 1부. 사회보장급여(자격)사실확인서(해당되는 경우) 1부. 위와 같이 20○○년 경기도·부천시 예술인 기회소득 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 부천시장 귀하 | *신청인 별도 첨부서류 : 예술활동증명서(한국예술인복지재단 발급) 1부. 사회보장급여(자격)사실확인서(해당되는 경우) 1부. 위와 같이 20○○년 경기도·부천시 예술인 기회소득 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 부천시장 귀하 | *신청인 별도 첨부서류 : 예술활동증명서(한국예술인복지재단 발급) 1부. 사회보장급여(자격)사실확인서(해당되는 경우) 1부. 위와 같이 20○○년 경기도·부천시 예술인 기회소득 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 부천시장 귀하 | *신청인 별도 첨부서류 : 예술활동증명서(한국예술인복지재단 발급) 1부. 사회보장급여(자격)사실확인서(해당되는 경우) 1부. 위와 같이 20○○년 경기도·부천시 예술인 기회소득 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 부천시장 귀하 | *신청인 별도 첨부서류 : 예술활동증명서(한국예술인복지재단 발급) 1부. 사회보장급여(자격)사실확인서(해당되는 경우) 1부. 위와 같이 20○○년 경기도·부천시 예술인 기회소득 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 부천시장 귀하 | *신청인 별도 첨부서류 : 예술활동증명서(한국예술인복지재단 발급) 1부. 사회보장급여(자격)사실확인서(해당되는 경우) 1부. 위와 같이 20○○년 경기도·부천시 예술인 기회소득 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 부천시장 귀하 | *신청인 별도 첨부서류 : 예술활동증명서(한국예술인복지재단 발급) 1부. 사회보장급여(자격)사실확인서(해당되는 경우) 1부. 위와 같이 20○○년 경기도·부천시 예술인 기회소득 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 부천시장 귀하 | *신청인 별도 첨부서류 : 예술활동증명서(한국예술인복지재단 발급) 1부. 사회보장급여(자격)사실확인서(해당되는 경우) 1부. 위와 같이 20○○년 경기도·부천시 예술인 기회소득 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 부천시장 귀하 |