성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례 시행규칙

규칙 공포 2025-05-26 시행 2025-05-26 일부개정

별표

[별지 제1호서식]아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청서(환자용)

접수번호접수일처리기간30일
환 자환 자성 명성 명주민등록번호
환 자환 자주 소주 소
환 자환 자전화번호전화번호휴대전화번호
신청인 (보호자 등)신청인 (보호자 등)성 명성 명주민등록번호
신청인 (보호자 등)신청인 (보호자 등)관 계관 계연 락 처□ 휴대전화: □ 전자우편:
신청인 (보호자 등)신청인 (보호자 등)정보 수신 여부정보 수신 여부□ 동의 □ 동의하지 않음□ 동의 □ 동의하지 않음□ 동의 □ 동의하지 않음□ 동의 □ 동의하지 않음수신방법□ 문자메시지 □ 전자우편
진단정보 (의료기관)진단정보 (의료기관)상 병 명상 병 명상병코드
진단정보 (의료기관)진단정보 (의료기관)진단기관진단기관최초진단일
진단정보 (의료기관)진단정보 (의료기관)전화번호전화번호소 재 지
국가지원국가지원국가 지원금국가 지원금□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )
국가지원국가지원□ 소아암 의료비지원사업 □ 희귀･난치성질환자의료비지원사업 □ 미숙아 및 선천성 이상아 의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 중증질환재난적의료비지원사업 □ 기타□ 소아암 의료비지원사업 □ 희귀･난치성질환자의료비지원사업 □ 미숙아 및 선천성 이상아 의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 중증질환재난적의료비지원사업 □ 기타□ 소아암 의료비지원사업 □ 희귀･난치성질환자의료비지원사업 □ 미숙아 및 선천성 이상아 의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 중증질환재난적의료비지원사업 □ 기타□ 소아암 의료비지원사업 □ 희귀･난치성질환자의료비지원사업 □ 미숙아 및 선천성 이상아 의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 중증질환재난적의료비지원사업 □ 기타□ 소아암 의료비지원사업 □ 희귀･난치성질환자의료비지원사업 □ 미숙아 및 선천성 이상아 의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 중증질환재난적의료비지원사업 □ 기타□ 소아암 의료비지원사업 □ 희귀･난치성질환자의료비지원사업 □ 미숙아 및 선천성 이상아 의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 중증질환재난적의료비지원사업 □ 기타□ 소아암 의료비지원사업 □ 희귀･난치성질환자의료비지원사업 □ 미숙아 및 선천성 이상아 의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 중증질환재난적의료비지원사업 □ 기타□ 소아암 의료비지원사업 □ 희귀･난치성질환자의료비지원사업 □ 미숙아 및 선천성 이상아 의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 중증질환재난적의료비지원사업 □ 기타
후원 등후원 등개인･단체후원개인･단체후원□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )
후원 등후원 등공단 환급금공단 환급금□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )
지급계좌지급계좌금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:
급 여급 여급 여급 여급 여급 여비급여 진료비 금액(D)비급여 진료비 금액(D)지원제외 대상 금액(E)
일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금본인부담금(A)본인부담금(A)
일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금본인부담금(A)본인부담금(A)
일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금공단부담금공단부담금지원제외항목(F)지원제외항목(F)지원제외항목(F)
일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금공단부담금공단부담금국자지원금①국자지원금①
전액본인부담금(B)전액본인부담금(B)전액본인부담금(B)전액본인부담금(B)전액본인부담금(B)국자지원금①국자지원금①
전액본인부담금(B)전액본인부담금(B)전액본인부담금(B)전액본인부담금(B)전액본인부담금(B)민간보험금 등②민간보험금 등②
본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)민간보험금 등②민간보험금 등②
세부 항목선별급여선별급여선별급여선별급여지원기준금 (A+B+D)지원기준금 (A+B+D)지원금액 (D-E-F) × 100%~10%
세부 항목2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)지원기준금 (A+B+D)지원기준금 (A+B+D)지원금액 (D-E-F) × 100%~10%
세부 항목2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)
작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법
1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지원을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지원을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지원을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지원을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지원을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지원을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지원을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지원을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지원을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지원을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.
환급･환수에 대한 안내 여부환급･환수에 대한 안내 여부환급･환수에 대한 안내 여부환급･환수에 대한 안내 여부□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오환수조치 시 동의동의자: (서명)
환수조치 시 안내환수조치 시 안내환수조치 시 안내환수조치 시 안내타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다.타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다.타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다.타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다.타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다.타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다.
「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제9조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제9조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제9조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제9조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제9조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제9조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제9조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제9조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제9조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제9조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하
연번요양기관기호진료과진료기간입원/외래급여급여급여본인부담금 중 지원대상(C)본인부담금 중 지원대상(C)비급여 진료비 금액(D)지원제외 대상 금액(E)국가 및 지방자치단체 지원금①민간보험금 등②지원금액 (D-E-①-②) × 100%~10%
연번요양기관기호진료과진료기간입원/외래일부본인부담금일부본인부담금전액본인부담금(B)선별급여2~3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)비급여 진료비 금액(D)지원제외 대상 금액(E)국가 및 지방자치단체 지원금①민간보험금 등②지원금액 (D-E-①-②) × 100%~10%
연번요양기관기호진료과진료기간입원/외래본인부담금(A)공단부담금전액본인부담금(B)선별급여2~3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)비급여 진료비 금액(D)지원제외 대상 금액(E)국가 및 지방자치단체 지원금①민간보험금 등②지원금액 (D-E-①-②) × 100%~10%
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.
(제3쪽)
제출 서류1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 지원대상자 해당 여부 확인에 필요한 서류 2. 진단서, 입원확인서 등 진료 등의 사실 확인에 필요한 서류 3. 정보동의에 관한 서류 4. 진료비·약제비 영수증 등 의료비 확인에 필요한 서류 5.「보험업법」에 따른 보험가입 및 보험금 지급명세를 증명하는 서류 등 지급제외 대상 금품 등의 확인에 필요한 서류
담당 직원 확인 사항1. 주민등록표 등본 2. 주민등록표 초본 3.「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 증명서 4.「국민기초생활 보장법」에 따른 차상위계층 확인서 5. 건강보험 자격득실확인서 6. 건강보험 자격확인서 7. 건강․장기요양 보험료납부확인서
행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 년 월 일 민원인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 년 월 일 민원인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제1호서식】 <개정 2025.5.26.>
 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청서(환자용)
□ 기초생활 수급자 □ 차상위계층 □ 일반지원대상자 
※ 환자가 해당하는 □에  표시하고 청구세부내역을 기재하여야 합니다. (제1쪽)

[별지 제2호서식]위임장

위임하는 사람 (환자)이름생년월일
위임하는 사람 (환자)주소전화번호
위임받는 사람 (대리인)이름생년월일
위임받는 사람 (대리인)환자와의 관계전화번호
위임받는 사람 (대리인)주소
위임내용□ 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청 □ 기타( )□ 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청 □ 기타( )□ 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청 □ 기타( )□ 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청 □ 기타( )
아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임 합니다. 년 월 일 위임하는 사람(환자)： (서명 또는 인) 성남시장 귀하아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임 합니다. 년 월 일 위임하는 사람(환자)： (서명 또는 인) 성남시장 귀하아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임 합니다. 년 월 일 위임하는 사람(환자)： (서명 또는 인) 성남시장 귀하아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임 합니다. 년 월 일 위임하는 사람(환자)： (서명 또는 인) 성남시장 귀하아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임 합니다. 년 월 일 위임하는 사람(환자)： (서명 또는 인) 성남시장 귀하
유 의 사 항유 의 사 항유 의 사 항유 의 사 항유 의 사 항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위조․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원의 벌금에 처하게 됩니다.1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위조․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원의 벌금에 처하게 됩니다.1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위조․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원의 벌금에 처하게 됩니다.1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위조․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원의 벌금에 처하게 됩니다.1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위조․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원의 벌금에 처하게 됩니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] 
위 임 장

[별지 제3호서식]아동의료비 본인부담 100만원 상한제(지급,부지급) 결정 통보서

접수번호신청일자년 월 일
환 자성 명성 명생년월일생년월일
환 자주 소주 소
환 자전화번호전화번호휴대전화번호휴대전화번호
의료기관명 칭명 칭기 호기 호
의료기관입원개시일입원개시일
의료기관상 병상 병명칭(기호):명칭(기호):특정기호특정기호
지급신청 결과
지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역
□ 지급□ 지급
1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 성남시는 지급결정 후 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금액( 원)을 지급 신청 계좌로 지급합니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 성남시는 지급결정 후 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금액( 원)을 지급 신청 계좌로 지급합니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 성남시는 지급결정 후 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금액( 원)을 지급 신청 계좌로 지급합니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 성남시는 지급결정 후 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금액( 원)을 지급 신청 계좌로 지급합니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 성남시는 지급결정 후 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금액( 원)을 지급 신청 계좌로 지급합니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 성남시는 지급결정 후 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금액( 원)을 지급 신청 계좌로 지급합니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 성남시는 지급결정 후 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금액( 원)을 지급 신청 계좌로 지급합니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 성남시는 지급결정 후 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금액( 원)을 지급 신청 계좌로 지급합니다.
□ 부지급□ 부지급
1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청 내역 확인 결과, 부지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 부지급 결정 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청 내역 확인 결과, 부지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 부지급 결정 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청 내역 확인 결과, 부지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 부지급 결정 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청 내역 확인 결과, 부지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 부지급 결정 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청 내역 확인 결과, 부지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 부지급 결정 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청 내역 확인 결과, 부지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 부지급 결정 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청 내역 확인 결과, 부지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 부지급 결정 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청 내역 확인 결과, 부지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 부지급 결정 사유는 아래와 같습니다. ( )
귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 성남시의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서(전자문서 포함)로 성남시청 공공의료정책관실에 신청하시면 됩니다. 다만, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기가 불가함을 알려드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 성남시의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서(전자문서 포함)로 성남시청 공공의료정책관실에 신청하시면 됩니다. 다만, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기가 불가함을 알려드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 성남시의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서(전자문서 포함)로 성남시청 공공의료정책관실에 신청하시면 됩니다. 다만, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기가 불가함을 알려드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 성남시의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서(전자문서 포함)로 성남시청 공공의료정책관실에 신청하시면 됩니다. 다만, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기가 불가함을 알려드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 성남시의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서(전자문서 포함)로 성남시청 공공의료정책관실에 신청하시면 됩니다. 다만, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기가 불가함을 알려드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 성남시의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서(전자문서 포함)로 성남시청 공공의료정책관실에 신청하시면 됩니다. 다만, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기가 불가함을 알려드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 성남시의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서(전자문서 포함)로 성남시청 공공의료정책관실에 신청하시면 됩니다. 다만, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기가 불가함을 알려드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 성남시의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서(전자문서 포함)로 성남시청 공공의료정책관실에 신청하시면 됩니다. 다만, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기가 불가함을 알려드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장

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【별지 제3호서식】 <개정 2025.5.26.>
 아동의료비 본인부담 100만원 상한제【□ 지급, □ 부지급】결정 통보서

[별지 제4호서식]의료기관 등 직접 지급 및 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 대상자 확인 신청서

접수번호접수일처리기간7일
환 자성 명주민등록번호
환 자주 소
환 자전화번호휴대전화번호
환 자상 병 명상병기호
환 자입원기간
보호자 (대리인)성 명생년월일
보호자 (대리인)관 계 전화번호핸드폰번호
의료기관명 칭기 호
의료기관주 소전화번호
고지사항1. 지원구분1. 지원구분□ 1차 청구 □ 재청구□ 1차 청구 □ 재청구□ 1차 청구 □ 재청구
고지사항2. 민간보험가입·지급 여부2. 민간보험가입·지급 여부□ 없음 □ 있음(금액 : 시기: )□ 없음 □ 있음(금액 : 시기: )□ 없음 □ 있음(금액 : 시기: )
고지사항3. 국가지방자치단체 등 지원 여부3. 국가지방자치단체 등 지원 여부□ 없음 □ 있음(금액 : 시기: )□ 없음 □ 있음(금액 : 시기: )□ 없음 □ 있음(금액 : 시기: )
고지사항4. 위험분담금 약제 사용 여부4. 위험분담금 약제 사용 여부□ 없음 □ 있음(약제명 : 본인부담액 : 환급신청여부: )□ 없음 □ 있음(약제명 : 본인부담액 : 환급신청여부: )□ 없음 □ 있음(약제명 : 본인부담액 : 환급신청여부: )
「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」제11조에 따라 위와 같이 의료기관 등에 직접 지급 신청 및 아동의료비 지원대상자 해당 여부에 대한 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」제11조에 따라 위와 같이 의료기관 등에 직접 지급 신청 및 아동의료비 지원대상자 해당 여부에 대한 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」제11조에 따라 위와 같이 의료기관 등에 직접 지급 신청 및 아동의료비 지원대상자 해당 여부에 대한 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」제11조에 따라 위와 같이 의료기관 등에 직접 지급 신청 및 아동의료비 지원대상자 해당 여부에 대한 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」제11조에 따라 위와 같이 의료기관 등에 직접 지급 신청 및 아동의료비 지원대상자 해당 여부에 대한 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 성남시장 귀하「 성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」제11조에 따라 위와 같이 의료기관 등에 직접 지급 신청 및 아동의료비 지원대상자 해당 여부에 대한 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 성남시장 귀하
(뒤쪽)
제출 서류1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」제15조 제1항 제1호에 따른 가족관계증명서 등 지원대상자 해당 여부 확인에 필요한 서류 2. 진단서, 입원확인서 등 진료 등의 사실 확인에 필요한 서류 3. 정보동의에 관한 서류 4. 진료비·약제비 영수증 등 의료비 확인에 필요한 서류 5. 「보험업법」에 따른 보험가입 및 보험금 지급명세를 증명하는 서류 등 지급제외 대상 금품 등의 확인에 필요한 서류
담당 직원 확인 사항1. 주민등록표 등본 2. 주민등록표 초본 3.「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 증명서 4.「국민기초생활보장법」에 따른 차상위계층 확인서 5. 건강보험 자격득실확인서 6. 건강보험 자격확인서 7. 건강․장기요양 보험료납부확인서
행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당직원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의 합니다. *동의하지 않는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 년 월 일 민원인： (서명 또는 인) 성남시장 귀하본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당직원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의 합니다. *동의하지 않는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 년 월 일 민원인： (서명 또는 인) 성남시장 귀하

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[별지 제4호서식]
의료기관 등 직접 지급 및 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 대상자 확인 신청서
□ 기초생활 수급자 □ 차상위계층 □ 일반지원대상자
※환자가 해당하는 □에  표시하고 청구세부내역을 기재하여야 합니다. (앞쪽)

[별지 제5호서식]아동의료비 본인부담 100만원 상한제(지원대상자, 지원비대상자) 결정 통보서

접수번호신청일자년 월 일
환 자성 명성 명생년월일생년월일
환 자주 소주 소
환 자전화번호전화번호휴대전화번호휴대전화번호
의료기관명 칭명 칭기 호기 호
의료기관입원개시일입원개시일
의료기관상 병상 병명칭(기호):명칭(기호):특정기호특정기호
지급신청 결과
지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역지급신청 결정 내역
□ 지급□ 지급
1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 대상자로 결정되었습니다. 2. 퇴원 등으로 최종의료비가 확정된 경우에는 의료기관 등은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 직접 지급 요청서를 작성하여 성남시에 지원금액을 요청하시기 바랍니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 대상자로 결정되었습니다. 2. 퇴원 등으로 최종의료비가 확정된 경우에는 의료기관 등은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 직접 지급 요청서를 작성하여 성남시에 지원금액을 요청하시기 바랍니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 대상자로 결정되었습니다. 2. 퇴원 등으로 최종의료비가 확정된 경우에는 의료기관 등은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 직접 지급 요청서를 작성하여 성남시에 지원금액을 요청하시기 바랍니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 대상자로 결정되었습니다. 2. 퇴원 등으로 최종의료비가 확정된 경우에는 의료기관 등은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 직접 지급 요청서를 작성하여 성남시에 지원금액을 요청하시기 바랍니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 대상자로 결정되었습니다. 2. 퇴원 등으로 최종의료비가 확정된 경우에는 의료기관 등은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 직접 지급 요청서를 작성하여 성남시에 지원금액을 요청하시기 바랍니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 대상자로 결정되었습니다. 2. 퇴원 등으로 최종의료비가 확정된 경우에는 의료기관 등은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 직접 지급 요청서를 작성하여 성남시에 지원금액을 요청하시기 바랍니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 대상자로 결정되었습니다. 2. 퇴원 등으로 최종의료비가 확정된 경우에는 의료기관 등은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 직접 지급 요청서를 작성하여 성남시에 지원금액을 요청하시기 바랍니다.1. 귀하는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 대상자로 결정되었습니다. 2. 퇴원 등으로 최종의료비가 확정된 경우에는 의료기관 등은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 직접 지급 요청서를 작성하여 성남시에 지원금액을 요청하시기 바랍니다.
□ 부지급□ 부지급
1. 귀하는 아동의료비 본인부담금 100만원 상한제 지원 비대상자로 결정되었습니다. 2. 지원 비대상 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담금 100만원 상한제 지원 비대상자로 결정되었습니다. 2. 지원 비대상 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담금 100만원 상한제 지원 비대상자로 결정되었습니다. 2. 지원 비대상 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담금 100만원 상한제 지원 비대상자로 결정되었습니다. 2. 지원 비대상 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담금 100만원 상한제 지원 비대상자로 결정되었습니다. 2. 지원 비대상 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담금 100만원 상한제 지원 비대상자로 결정되었습니다. 2. 지원 비대상 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담금 100만원 상한제 지원 비대상자로 결정되었습니다. 2. 지원 비대상 사유는 아래와 같습니다. ( )1. 귀하는 아동의료비 본인부담금 100만원 상한제 지원 비대상자로 결정되었습니다. 2. 지원 비대상 사유는 아래와 같습니다. ( )
귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원대상자 해당 확인 여부에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원대상자 해당 확인 여부에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원대상자 해당 확인 여부에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원대상자 해당 확인 여부에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원대상자 해당 확인 여부에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원대상자 해당 확인 여부에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원대상자 해당 확인 여부에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장귀하의 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원대상자 해당 확인 여부에 대하여 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 조례」 제10조에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 년 월 일 담당자: 성남시청 공공의료정책관실 (전화번호: ) 성 남 시 장

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제5호서식】 <개정 2025.5.26.>
 아동의료비 본인부담 100만원 상한제【□ 지원대상자, □ 지원 비대상자】결정 통보서

[별지 제6호서식]아동의료비 100만원 상한제 직접 지급 요청서

접수번호접수일처리기간30일
환 자환 자환 자성 명성 명주민등록번호
환 자환 자환 자주 소주 소
환 자환 자환 자전화번호전화번호휴대전화번호
신청인 (보호자 등)신청인 (보호자 등)신청인 (보호자 등)성 명성 명주민등록번호
신청인 (보호자 등)신청인 (보호자 등)신청인 (보호자 등)관 계관 계연 락 처□ 휴대전화: □ 전자우편:
신청인 (보호자 등)신청인 (보호자 등)신청인 (보호자 등)정보 수신 여부정보 수신 여부□ 동의 □ 동의하지 않음□ 동의 □ 동의하지 않음□ 동의 □ 동의하지 않음□ 동의 □ 동의하지 않음수신방법□ 문자메시지 □ 전자우편
진단정보 (의료기관)진단정보 (의료기관)진단정보 (의료기관)상 병 명상 병 명상병코드
진단정보 (의료기관)진단정보 (의료기관)진단정보 (의료기관)진단기관진단기관최초진단일
진단정보 (의료기관)진단정보 (의료기관)진단정보 (의료기관)전화번호전화번호소 재 지
지급계좌지급계좌지급계좌금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:금융기관: 예금주: 계좌번호:
급 여급 여급 여급 여급 여급 여급 여비급여 진료비 금액(D)비급여 진료비 금액(D)지원제외 대상 금액(E)
일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금본인부담금(A)본인부담금(A)
일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금본인부담금(A)본인부담금(A)
일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금본인부담금(A)본인부담금(A)지원제외항목(F)지원제외항목(F)지원제외항목(F)
일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금공단부담금공단부담금지원제외항목(F)지원제외항목(F)지원제외항목(F)
일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금일부본인부담금공단부담금공단부담금지원제외항목(F)지원제외항목(F)지원제외항목(F)
전액본인부담금(B)전액본인부담금(B)전액본인부담금(B)전액본인부담금(B)전액본인부담금(B)전액본인부담금(B)국자지원금①국자지원금①
본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)국자지원금①국자지원금①
본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)본인부담금(A) 중 지원대상금액(C)민간보험금 등②민간보험금 등②
세부 항목선별급여선별급여선별급여선별급여선별급여민간보험금 등②민간보험금 등②
세부 항목선별급여선별급여선별급여선별급여선별급여지원기준금 (A+B+D)지원기준금 (A+B+D)지원금액 (D-E-F) × 100%~10%
세부 항목2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)지원기준금 (A+B+D)지원기준금 (A+B+D)지원금액 (D-E-F) × 100%~10%
세부 항목2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2∽3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)
작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법
1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지급을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지급을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지급을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지급을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지급을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지급을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지급을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지급을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지급을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지급을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 합니다. 2. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 아동의료비 지급을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.
제출 서류제출 서류1. 의료기관 등의 계좌 사본 2. 퇴원 확인서 3. 그 밖에 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급에 필요하다고 성남시장이 인정하는 서류1. 의료기관 등의 계좌 사본 2. 퇴원 확인서 3. 그 밖에 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급에 필요하다고 성남시장이 인정하는 서류1. 의료기관 등의 계좌 사본 2. 퇴원 확인서 3. 그 밖에 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급에 필요하다고 성남시장이 인정하는 서류1. 의료기관 등의 계좌 사본 2. 퇴원 확인서 3. 그 밖에 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급에 필요하다고 성남시장이 인정하는 서류1. 의료기관 등의 계좌 사본 2. 퇴원 확인서 3. 그 밖에 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급에 필요하다고 성남시장이 인정하는 서류1. 의료기관 등의 계좌 사본 2. 퇴원 확인서 3. 그 밖에 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급에 필요하다고 성남시장이 인정하는 서류1. 의료기관 등의 계좌 사본 2. 퇴원 확인서 3. 그 밖에 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급에 필요하다고 성남시장이 인정하는 서류1. 의료기관 등의 계좌 사본 2. 퇴원 확인서 3. 그 밖에 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급에 필요하다고 성남시장이 인정하는 서류1. 의료기관 등의 계좌 사본 2. 퇴원 확인서 3. 그 밖에 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급에 필요하다고 성남시장이 인정하는 서류
「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제11조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제11조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제11조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제11조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제11조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제11조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제11조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제11조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제11조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제11조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 제11조에 따라 위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하
연번요양기관기호진료과진료기간입원/외래급여급여급여본인부담금 중 지원대상(C)본인부담금 중 지원대상(C)비급여 진료비 금액(D)지원제외 대상 금액(E)국가 및 지방자치단체 지원금①민간보험금 등②지원금액 (D-E-①-②) × 100%~10%
연번요양기관기호진료과진료기간입원/외래일부본인부담금일부본인부담금전액본인부담금(B)선별급여2~3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)비급여 진료비 금액(D)지원제외 대상 금액(E)국가 및 지방자치단체 지원금①민간보험금 등②지원금액 (D-E-①-②) × 100%~10%
연번요양기관기호진료과진료기간입원/외래본인부담금(A)공단부담금전액본인부담금(B)선별급여2~3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)비급여 진료비 금액(D)지원제외 대상 금액(E)국가 및 지방자치단체 지원금①민간보험금 등②지원금액 (D-E-①-②) × 100%~10%
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
□ 입원 □ 외래 □ 약국
1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.1. 지원제외 대상 금액(E)은 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.
의료기관의료기관기관기호기관기호기관명
의료기관의료기관소재지(주소)소재지(주소)
연번접수번호접수번호성명성명주민등록번호급여급여급여본인부담금 중 지원대상(C)본인부담금 중 지원대상(C)본인부담금 중 지원대상(C)비급여 진료비 금액(D)지원제외대상 금액 (E)국가 및 지방자치단체 지원금①민간보험금 등②지원금액 (D-E-①-②) × 100%∼10%
연번접수번호접수번호성명성명주민등록번호일부본인부담금일부본인부담금전액본인부담금(B)선별급여2~3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2~3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)비급여 진료비 금액(D)지원제외대상 금액 (E)국가 및 지방자치단체 지원금①민간보험금 등②지원금액 (D-E-①-②) × 100%∼10%
연번접수번호접수번호성명성명주민등록번호본인부담금 (A)공 단 부담금전액본인부담금(B)선별급여2~3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)2~3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)비급여 진료비 금액(D)지원제외대상 금액 (E)국가 및 지방자치단체 지원금①민간보험금 등②지원금액 (D-E-①-②) × 100%∼10%

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【별지 제6호서식】 <개정 2025.5.26.>
아동의료비 본인부담 100만원 상한제 직접 지급 요청서
※ 환자가 해당하는 □에  표시하고 청구세부내역을 기재하여야 합니다. (제1쪽)

[청구 세부 내역]
(제3쪽)
 ※ 의료기관에서 2명 이상에 대하여 청구하는 경우에 작성하며, 진료비 계산서∙영수증 또는 진료비(약제비) 납입 확인서를 확인하여 작성하시기 바랍니다.
 

위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 금액을 청구합니다.
년 월 일
 청 구 인 (서명 또는 인)
 성남시장 귀하 의료기관장 (서명 또는 인)

[별지 제7호서식]이의신청서

접수번호접수일처리기간60일
환 자성 명주민등록번호주민등록번호
환 자주 소
환 자전화번호휴대전화번호휴대전화번호
환 자상 병 명상병기호상병기호
환 자입원기간
보호자 (대리인)성 명생년월일생년월일
보호자 (대리인)관 계 전화번호핸드폰번호핸드폰번호
처분의 내용
처분을 통지받은날년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
이의신청의 취지와 사유
고지유무고지내용고지내용
작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법작 성 방 법
1. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급결정 등에 관하여 성남시로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. 2. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 성남시의 구체적인 처분 내용을 적습니다. 3. 성남시의 처분 연월일을 적습니다. 4. 성남시애 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상·사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. 5. 이의신청에 대한 고지 유무를 적습니다.1. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급결정 등에 관하여 성남시로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. 2. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 성남시의 구체적인 처분 내용을 적습니다. 3. 성남시의 처분 연월일을 적습니다. 4. 성남시애 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상·사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. 5. 이의신청에 대한 고지 유무를 적습니다.1. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급결정 등에 관하여 성남시로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. 2. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 성남시의 구체적인 처분 내용을 적습니다. 3. 성남시의 처분 연월일을 적습니다. 4. 성남시애 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상·사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. 5. 이의신청에 대한 고지 유무를 적습니다.1. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급결정 등에 관하여 성남시로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. 2. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 성남시의 구체적인 처분 내용을 적습니다. 3. 성남시의 처분 연월일을 적습니다. 4. 성남시애 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상·사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. 5. 이의신청에 대한 고지 유무를 적습니다.1. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급결정 등에 관하여 성남시로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. 2. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 성남시의 구체적인 처분 내용을 적습니다. 3. 성남시의 처분 연월일을 적습니다. 4. 성남시애 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상·사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. 5. 이의신청에 대한 고지 유무를 적습니다.1. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급결정 등에 관하여 성남시로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. 2. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 성남시의 구체적인 처분 내용을 적습니다. 3. 성남시의 처분 연월일을 적습니다. 4. 성남시애 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상·사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. 5. 이의신청에 대한 고지 유무를 적습니다.1. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급결정 등에 관하여 성남시로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. 2. 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 성남시의 구체적인 처분 내용을 적습니다. 3. 성남시의 처분 연월일을 적습니다. 4. 성남시애 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상·사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. 5. 이의신청에 대한 고지 유무를 적습니다.
위와 같이 성남시의 처분에 대하여 이의 신청 합니다. 년 월 일 신청인 성명 ： 전화번호( ) (서명 또는 인) 생년월일 휴대전화번호( ) 주 소 전자우편주소( ) 처분을 받은 자와의 관계 성남시장 귀하위와 같이 성남시의 처분에 대하여 이의 신청 합니다. 년 월 일 신청인 성명 ： 전화번호( ) (서명 또는 인) 생년월일 휴대전화번호( ) 주 소 전자우편주소( ) 처분을 받은 자와의 관계 성남시장 귀하위와 같이 성남시의 처분에 대하여 이의 신청 합니다. 년 월 일 신청인 성명 ： 전화번호( ) (서명 또는 인) 생년월일 휴대전화번호( ) 주 소 전자우편주소( ) 처분을 받은 자와의 관계 성남시장 귀하위와 같이 성남시의 처분에 대하여 이의 신청 합니다. 년 월 일 신청인 성명 ： 전화번호( ) (서명 또는 인) 생년월일 휴대전화번호( ) 주 소 전자우편주소( ) 처분을 받은 자와의 관계 성남시장 귀하위와 같이 성남시의 처분에 대하여 이의 신청 합니다. 년 월 일 신청인 성명 ： 전화번호( ) (서명 또는 인) 생년월일 휴대전화번호( ) 주 소 전자우편주소( ) 처분을 받은 자와의 관계 성남시장 귀하위와 같이 성남시의 처분에 대하여 이의 신청 합니다. 년 월 일 신청인 성명 ： 전화번호( ) (서명 또는 인) 생년월일 휴대전화번호( ) 주 소 전자우편주소( ) 처분을 받은 자와의 관계 성남시장 귀하위와 같이 성남시의 처분에 대하여 이의 신청 합니다. 년 월 일 신청인 성명 ： 전화번호( ) (서명 또는 인) 생년월일 휴대전화번호( ) 주 소 전자우편주소( ) 처분을 받은 자와의 관계 성남시장 귀하

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[별지 제7호서식]
이 의 신 청 서
※ 작성방법은 아래를 참고하시기 바랍니다.

[별지 제8호서식]이의신청결정서

신청인 (보호자)성 명생년월일
신청인 (보호자)전화번호핸드폰번호
주 문
결정요지
이의신청 취지
결정이유
년 월 일 성 남 시 장 직인년 월 일 성 남 시 장 직인년 월 일 성 남 시 장 직인년 월 일 성 남 시 장 직인년 월 일 성 남 시 장 직인
이 결정에 대하여 불복 할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내 「행정심판법」에 따른 행정심판 또는 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기 할 수 있습니다.이 결정에 대하여 불복 할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내 「행정심판법」에 따른 행정심판 또는 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기 할 수 있습니다.이 결정에 대하여 불복 할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내 「행정심판법」에 따른 행정심판 또는 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기 할 수 있습니다.이 결정에 대하여 불복 할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내 「행정심판법」에 따른 행정심판 또는 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기 할 수 있습니다.이 결정에 대하여 불복 할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내 「행정심판법」에 따른 행정심판 또는 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기 할 수 있습니다.

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[별지 제8호서식]
이 의 신 청 결 정 서

[별지 제9호서식]개인정보 수집이용 및 제공조회 동의서

※ 본인은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청한 자로, 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 본인의 개인정보를 위와 같이 수집‧이용하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음￭ 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급 신청의 접수, 지급여부 결정, 지원금액의 지급 결정 ￭ 국민건강보험공단으로부터 자격 및 검진정보, 급여내역 등의 자료를 제공받을 때 활용 ￭ 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 적정성 확인, 부당이득금 및 연체금 징수 ￭ 다른 법령 또는 계약에 따라 지원(지급)받은 의료비 지급내역 ￭ 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 사업 수행 및 정책연구 및 개발관계주 소전화번호동의확인(서명)
수집‧이용 범위 및 항목 (필수)‣ 성명,주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자메일주소 ‣ 지원금액 지급을 위한 통장계좌번호(서명)
보유 및 이용기간5년(서명)
2. 개인정보의 조회에 관한 동의 보험회사, 공제 및 체신관서, 한국신용정보원, 손해보험협회 및 생명보험협회에서 보유하고 있는 지원대상자의 보험 가입(계약) 정보, 지급정보에 대하여 성남시가 수집‧이용하는 것에 대해 동의합니다. ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 의료비 지급 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음※「전자정부법」 제36조 등에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 서류구비 ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 의료비 지급신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.(서명)
(서명)
※ 본인은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원을 신청한 자로, 「개인정보 보호법」 제17조에 따라 본인의 개인정보를 위와 같이 제공‧조회하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음제공‧조회 목적제공‧조회 항목보유기간
사회복지공동모금회아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급, 중복지원 내역 정보성명, 주민등록번호, 상병코드(명칭), 주소, 연락처, 지원금액3년
의료기관재난적의료비 지원내역 정보 확인환자 및 보호자 성명, 주민등록번호, 지원내역 정보, 직역구분, 증번호3년
행정안전부(행정정보공동이용 센터 포함), 보건복지부, 사회보장급여를 제공하는 국가 및 지방자치단체, 사회보장정보원신청인 및 가구 구성원의 자격정보, 수혜내역의 확인을 통한 사회보장급여의 적정성 확인, 의료비 중복지원 여부 확인환자 및 보호자 성명, 주민등록번호, 자격 정보 및 진료기관, 질환 정보, 진료기간, 수혜일자, 수혜이력, 수혜금액 정보5년
보험회사, 공제 및 체신관서, 한국신용정보원, 손해보험‧생명보험협회의료비 중복지원 여부 확인성명, 주민등록번호, 진료기간, 보험 가입(계약) 정보 및 지급정보5년
국민건강보험공단, 건강보험심사평가원요양급여대상 적정여부 확인성명, 주민등록번호, 요양기관기호, 진료비 계산서ㆍ영수증 (비급여 세부 내역) 및 진료기록부3년
사업 만족도 조사 및 평가를 수행하기 위한 관련 수행기관아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원사업 수행 및 관련 정책연구 및 개발성명, 주민등록번호, 지역, 연령, 전화번호, 주소, 지원정보 *비식별 조치, 필요 최소한 정보만 제공사업 종료 후 즉시 폐기
참고 사항「개인정보 보호법」 제22조제6항에 따라 개인정보처리자는 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음 「개인정보 보호법 시행령」 제17조제4항에 따라 14세 미만 아동의 법정대리인 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명․연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음수집 근거보유 기간
개인정보 수집･이용에 관한 동의와 동일주민등록번호「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제5조(주관 등), 제11조(금융정보등의 제공), 제21조(자료제공의 협조 등) 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제10조 (금융정보등의 요청 및 제공)5년
7. 개인정보 취급자의 연락처: 성남시청 공공의료정책관실 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 담당자고유식별정보 (「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용센터, 사회보장정보시스템 포함)「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제25조 (민감정보 및 고유식별정보의 처리)5년
아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원과 관련하여 보관하고 있는 개인의 정보 파일(DB)은 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공·조회에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 년 월 일 신청인(법정대리인): (서명 또는 인) 성남시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제9호서식】 <개정 2025.5.26.>
개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서
1/3쪽

 신청인(환자)의 가구 구성원

2/3쪽

 ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 의료비 지급 신청이 불가능할 수 있으며,
 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

3/3쪽

 ※ 법정대리인은 법정대리인을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본) 제출 요망
 ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 의료비 지급 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

[별지 제10호서식]타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서

환자성 명생년월일---
환자연락처주 소
구 분지원금 구분지원금 구분지원여부신청일지원일지원금
국가등의지원금□ 소아암의료비 지원 □ 희귀·난치성의료비 지원 □ 미숙아선천성 이상아 의료비 지원 □ 긴급의료비 지원 □ 장애아동의료비 지원 □ 재난적의료비지원 □ 기타□ 소아암의료비 지원 □ 희귀·난치성의료비 지원 □ 미숙아선천성 이상아 의료비 지원 □ 긴급의료비 지원 □ 장애아동의료비 지원 □ 재난적의료비지원 □ 기타□ 없음 □있음 □ 없음 □있음 □ 없음 □있음 □ 없음 □있음 □ 없음 □있음 □ 없음 □있음 □ 없음 □있음(20 . . .) (20 . . .) (20 . . .) (20 . . .) (20 . . .) (20 . . .) (20 . . .)(20 . . .) (20 . . .) (20 . . .) (20 . . .) (20 . . .) (20 . . .) (20 . . .)
국가등의지원금□ 사회복지공동모금회(긴급지원)□ 사회복지공동모금회(긴급지원)
기타 지원금□ 민간보험금 ※ 보험회사, 공제회, 우체국 등 □ 위험분담약제 환급금 □ 교통사고 보상금 □ 상해 구상금 □ 기타□ 민간보험금 ※ 보험회사, 공제회, 우체국 등 □ 위험분담약제 환급금 □ 교통사고 보상금 □ 상해 구상금 □ 기타□ 없음 □있음 □ 없음 □있음 □ 없음 □있음 □ 없음 □있음 □ 없음 □있음(20 . . .) (20 . . .) (20 . . .) (20 . . .) (20 . . .)(20 . . .) (20 . . .) (20 . . .) (20 . . .) (20 . . .)
환수조치 동의타 의료비지원금 등을 받거나, 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원 받은 비용을 반환 할 것과 형사상 처벌을 받을 수 있음을 설명 들었으며, 이에 따른 환수 조치에 동의합니다. 동의자 (서명 또는 인)타 의료비지원금 등을 받거나, 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원 받은 비용을 반환 할 것과 형사상 처벌을 받을 수 있음을 설명 들었으며, 이에 따른 환수 조치에 동의합니다. 동의자 (서명 또는 인)타 의료비지원금 등을 받거나, 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원 받은 비용을 반환 할 것과 형사상 처벌을 받을 수 있음을 설명 들었으며, 이에 따른 환수 조치에 동의합니다. 동의자 (서명 또는 인)타 의료비지원금 등을 받거나, 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원 받은 비용을 반환 할 것과 형사상 처벌을 받을 수 있음을 설명 들었으며, 이에 따른 환수 조치에 동의합니다. 동의자 (서명 또는 인)타 의료비지원금 등을 받거나, 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원 받은 비용을 반환 할 것과 형사상 처벌을 받을 수 있음을 설명 들었으며, 이에 따른 환수 조치에 동의합니다. 동의자 (서명 또는 인)타 의료비지원금 등을 받거나, 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원 받은 비용을 반환 할 것과 형사상 처벌을 받을 수 있음을 설명 들었으며, 이에 따른 환수 조치에 동의합니다. 동의자 (서명 또는 인)
아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청 관련하여 타 의료비 지원금 수령내역을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인(법정대리인) : (서명 또는 인) 성남시장 귀하아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청 관련하여 타 의료비 지원금 수령내역을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인(법정대리인) : (서명 또는 인) 성남시장 귀하아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청 관련하여 타 의료비 지원금 수령내역을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인(법정대리인) : (서명 또는 인) 성남시장 귀하아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청 관련하여 타 의료비 지원금 수령내역을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인(법정대리인) : (서명 또는 인) 성남시장 귀하아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청 관련하여 타 의료비 지원금 수령내역을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인(법정대리인) : (서명 또는 인) 성남시장 귀하아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청 관련하여 타 의료비 지원금 수령내역을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인(법정대리인) : (서명 또는 인) 성남시장 귀하아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지급신청 관련하여 타 의료비 지원금 수령내역을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인(법정대리인) : (서명 또는 인) 성남시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제10호서식]
타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서

[별지 제11호서식]아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 금액 지급 계좌(변경) 신청서

환 자환 자성 명생년월일
환 자환 자주 소
환 자환 자전화번호휴대전화번호
환 자환 자상 병 명상병기호
환 자환 자입원기간
보호자 (대리인)보호자 (대리인)성 명생년월일
보호자 (대리인)보호자 (대리인)관 계휴대전화번호
아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급 계좌(변경) 신청 내역아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급 계좌(변경) 신청 내역아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급 계좌(변경) 신청 내역아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급 계좌(변경) 신청 내역아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급 계좌(변경) 신청 내역아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급 계좌(변경) 신청 내역아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급 계좌(변경) 신청 내역
지원금 지급지원금 지급예금주주민등록번호주민등록번호
지원금 지급지원금 지급금융기관계좌번호계좌번호
지원금 지급지원금 지급전화번호휴대전화번호휴대전화번호
지원금 지급지원금 지급환자와의 관계□ 가족 □ 제3자(□ 친족, □ 이해관계인)(신청인과의 관계: )□ 가족 □ 제3자(□ 친족, □ 이해관계인)(신청인과의 관계: )□ 가족 □ 제3자(□ 친족, □ 이해관계인)(신청인과의 관계: )□ 가족 □ 제3자(□ 친족, □ 이해관계인)(신청인과의 관계: )
지원금 지급지원금 지급계좌변경사유이해관계인 신청 시 사유이해관계인 신청 시 사유
지원금 지급지원금 지급반환조치동의거짓 또는 부정한 방법 등으로 지급계좌를 변경하여 지원금을 수령한 경우, 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금을 반드시 반환할 것을 확약합니다. 지원금 수령인: (서명 또는 인)거짓 또는 부정한 방법 등으로 지급계좌를 변경하여 지원금을 수령한 경우, 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금을 반드시 반환할 것을 확약합니다. 지원금 수령인: (서명 또는 인)거짓 또는 부정한 방법 등으로 지급계좌를 변경하여 지원금을 수령한 경우, 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금을 반드시 반환할 것을 확약합니다. 지원금 수령인: (서명 또는 인)거짓 또는 부정한 방법 등으로 지급계좌를 변경하여 지원금을 수령한 경우, 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금을 반드시 반환할 것을 확약합니다. 지원금 수령인: (서명 또는 인)
위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급계좌를 변경 신청합니다. 년 월 일 환 자: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급계좌를 변경 신청합니다. 년 월 일 환 자: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급계좌를 변경 신청합니다. 년 월 일 환 자: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급계좌를 변경 신청합니다. 년 월 일 환 자: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급계좌를 변경 신청합니다. 년 월 일 환 자: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급계좌를 변경 신청합니다. 년 월 일 환 자: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하위와 같이 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 지급계좌를 변경 신청합니다. 년 월 일 환 자: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 성남시장 귀하
구비서류 안내1. 가족계좌로 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외) 1부, 지원금 수령인 신분증 ⦁ 가족관계증명서 1부(시청의 전산자료상 확인되는 경우 생략) 2. 제3자 계좌 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외), 가족관계증명서(제적등본 등 관계를 알 수 있는 증명서) 각 1부 ⦁ 위임장(지원금 수령), 환자(법정대리인) 신분증 사본 각 1부, 지원금 수령인 신분증 3. 이해관계인 계좌로 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외), 환자와의 관계를 알 수 있는 증명서(주민등록등본 등) 각 1부 ⦁ 위임장(지원금 수령), 환자(법정대리인) 신분증 사본, 지원금 수령인 신분증 사본, 보증인 신분증 사본 각 1부 ⦁ 인우보증서, 인우보증인 본인서명사실확인서(이해관계인의 경우에만 제출) 각 1부 4. 파산(계좌압류)등의 경우 증빙서류(예금압류통지서, 파산선고 결정문 등) 추가 ※ 환자(법정대리인) 본인계좌 지급. 단, 사망, 파산 및 압류 등으로 부득이한 경우 입증서류 제출 시에만 지급계좌 변경 가능. 5. 대리인 신청 시 반드시 위임장 첨부1. 가족계좌로 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외) 1부, 지원금 수령인 신분증 ⦁ 가족관계증명서 1부(시청의 전산자료상 확인되는 경우 생략) 2. 제3자 계좌 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외), 가족관계증명서(제적등본 등 관계를 알 수 있는 증명서) 각 1부 ⦁ 위임장(지원금 수령), 환자(법정대리인) 신분증 사본 각 1부, 지원금 수령인 신분증 3. 이해관계인 계좌로 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외), 환자와의 관계를 알 수 있는 증명서(주민등록등본 등) 각 1부 ⦁ 위임장(지원금 수령), 환자(법정대리인) 신분증 사본, 지원금 수령인 신분증 사본, 보증인 신분증 사본 각 1부 ⦁ 인우보증서, 인우보증인 본인서명사실확인서(이해관계인의 경우에만 제출) 각 1부 4. 파산(계좌압류)등의 경우 증빙서류(예금압류통지서, 파산선고 결정문 등) 추가 ※ 환자(법정대리인) 본인계좌 지급. 단, 사망, 파산 및 압류 등으로 부득이한 경우 입증서류 제출 시에만 지급계좌 변경 가능. 5. 대리인 신청 시 반드시 위임장 첨부1. 가족계좌로 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외) 1부, 지원금 수령인 신분증 ⦁ 가족관계증명서 1부(시청의 전산자료상 확인되는 경우 생략) 2. 제3자 계좌 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외), 가족관계증명서(제적등본 등 관계를 알 수 있는 증명서) 각 1부 ⦁ 위임장(지원금 수령), 환자(법정대리인) 신분증 사본 각 1부, 지원금 수령인 신분증 3. 이해관계인 계좌로 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외), 환자와의 관계를 알 수 있는 증명서(주민등록등본 등) 각 1부 ⦁ 위임장(지원금 수령), 환자(법정대리인) 신분증 사본, 지원금 수령인 신분증 사본, 보증인 신분증 사본 각 1부 ⦁ 인우보증서, 인우보증인 본인서명사실확인서(이해관계인의 경우에만 제출) 각 1부 4. 파산(계좌압류)등의 경우 증빙서류(예금압류통지서, 파산선고 결정문 등) 추가 ※ 환자(법정대리인) 본인계좌 지급. 단, 사망, 파산 및 압류 등으로 부득이한 경우 입증서류 제출 시에만 지급계좌 변경 가능. 5. 대리인 신청 시 반드시 위임장 첨부1. 가족계좌로 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외) 1부, 지원금 수령인 신분증 ⦁ 가족관계증명서 1부(시청의 전산자료상 확인되는 경우 생략) 2. 제3자 계좌 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외), 가족관계증명서(제적등본 등 관계를 알 수 있는 증명서) 각 1부 ⦁ 위임장(지원금 수령), 환자(법정대리인) 신분증 사본 각 1부, 지원금 수령인 신분증 3. 이해관계인 계좌로 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외), 환자와의 관계를 알 수 있는 증명서(주민등록등본 등) 각 1부 ⦁ 위임장(지원금 수령), 환자(법정대리인) 신분증 사본, 지원금 수령인 신분증 사본, 보증인 신분증 사본 각 1부 ⦁ 인우보증서, 인우보증인 본인서명사실확인서(이해관계인의 경우에만 제출) 각 1부 4. 파산(계좌압류)등의 경우 증빙서류(예금압류통지서, 파산선고 결정문 등) 추가 ※ 환자(법정대리인) 본인계좌 지급. 단, 사망, 파산 및 압류 등으로 부득이한 경우 입증서류 제출 시에만 지급계좌 변경 가능. 5. 대리인 신청 시 반드시 위임장 첨부1. 가족계좌로 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외) 1부, 지원금 수령인 신분증 ⦁ 가족관계증명서 1부(시청의 전산자료상 확인되는 경우 생략) 2. 제3자 계좌 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외), 가족관계증명서(제적등본 등 관계를 알 수 있는 증명서) 각 1부 ⦁ 위임장(지원금 수령), 환자(법정대리인) 신분증 사본 각 1부, 지원금 수령인 신분증 3. 이해관계인 계좌로 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외), 환자와의 관계를 알 수 있는 증명서(주민등록등본 등) 각 1부 ⦁ 위임장(지원금 수령), 환자(법정대리인) 신분증 사본, 지원금 수령인 신분증 사본, 보증인 신분증 사본 각 1부 ⦁ 인우보증서, 인우보증인 본인서명사실확인서(이해관계인의 경우에만 제출) 각 1부 4. 파산(계좌압류)등의 경우 증빙서류(예금압류통지서, 파산선고 결정문 등) 추가 ※ 환자(법정대리인) 본인계좌 지급. 단, 사망, 파산 및 압류 등으로 부득이한 경우 입증서류 제출 시에만 지급계좌 변경 가능. 5. 대리인 신청 시 반드시 위임장 첨부1. 가족계좌로 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외) 1부, 지원금 수령인 신분증 ⦁ 가족관계증명서 1부(시청의 전산자료상 확인되는 경우 생략) 2. 제3자 계좌 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외), 가족관계증명서(제적등본 등 관계를 알 수 있는 증명서) 각 1부 ⦁ 위임장(지원금 수령), 환자(법정대리인) 신분증 사본 각 1부, 지원금 수령인 신분증 3. 이해관계인 계좌로 지급 요청 시 ⦁ 통장 사본(압류방지통장 제외), 환자와의 관계를 알 수 있는 증명서(주민등록등본 등) 각 1부 ⦁ 위임장(지원금 수령), 환자(법정대리인) 신분증 사본, 지원금 수령인 신분증 사본, 보증인 신분증 사본 각 1부 ⦁ 인우보증서, 인우보증인 본인서명사실확인서(이해관계인의 경우에만 제출) 각 1부 4. 파산(계좌압류)등의 경우 증빙서류(예금압류통지서, 파산선고 결정문 등) 추가 ※ 환자(법정대리인) 본인계좌 지급. 단, 사망, 파산 및 압류 등으로 부득이한 경우 입증서류 제출 시에만 지급계좌 변경 가능. 5. 대리인 신청 시 반드시 위임장 첨부

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【별지 제11호서식】 <개정 2025.5.26.>
아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원 금액 지급 계좌(변경) 신청서

[별지 제12호서식]아동의료비 본인부담 100만원 상한제 환수 결정 통보서

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[별지 제13호서식]상병 발생 경위 신고(통보)서

가해자 성명생년월일현주소전화번호생년월일
차량 또는 폭행 사고사건처리경찰서명사건처리경찰서명휴대전화번호
차량번호소유주(회사명)
가해자와의 합의내용 또는 합의 전망(합의시 합의서 사본 첨부)가해자와의 합의내용 또는 합의 전망(합의시 합의서 사본 첨부)
■ 부상 및 질병의 발생경위를 확인하고자 하오니 아래의 사항을 기재하여 주시기 바랍니다. (해당란에 표, 또는 기재) 1. 질병 또는 부상 발생 일시와 장소? 년 월 일 시 2. 질병 또는 부상 발생 경위에 대하여 구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다. ( )■ 부상 및 질병의 발생경위를 확인하고자 하오니 아래의 사항을 기재하여 주시기 바랍니다. (해당란에 표, 또는 기재) 1. 질병 또는 부상 발생 일시와 장소? 년 월 일 시 2. 질병 또는 부상 발생 경위에 대하여 구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다. ( )■ 부상 및 질병의 발생경위를 확인하고자 하오니 아래의 사항을 기재하여 주시기 바랍니다. (해당란에 표, 또는 기재) 1. 질병 또는 부상 발생 일시와 장소? 년 월 일 시 2. 질병 또는 부상 발생 경위에 대하여 구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다. ( )■ 부상 및 질병의 발생경위를 확인하고자 하오니 아래의 사항을 기재하여 주시기 바랍니다. (해당란에 표, 또는 기재) 1. 질병 또는 부상 발생 일시와 장소? 년 월 일 시 2. 질병 또는 부상 발생 경위에 대하여 구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다. ( )■ 부상 및 질병의 발생경위를 확인하고자 하오니 아래의 사항을 기재하여 주시기 바랍니다. (해당란에 표, 또는 기재) 1. 질병 또는 부상 발생 일시와 장소? 년 월 일 시 2. 질병 또는 부상 발생 경위에 대하여 구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다. ( )■ 부상 및 질병의 발생경위를 확인하고자 하오니 아래의 사항을 기재하여 주시기 바랍니다. (해당란에 표, 또는 기재) 1. 질병 또는 부상 발생 일시와 장소? 년 월 일 시 2. 질병 또는 부상 발생 경위에 대하여 구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다. ( )
■ 해당사항이 있는 경우에만 기재 3. 부상이 제3자행위(일방폭행, 교통사고 등)로 발생한 경우, 그 치료 및 보상의 책임이 있는 상대방과 합의여부 및 합의금 내역을 기재하여 주시기 바랍니다. ① 합의 여부 : □합의( 년 월 일) □ 미합의 ② 합의금 ( 원) 합의일시 : 년 월 일 ■ 가해자가 있는 경우에는 아래에 기재하여 주십시오.■ 해당사항이 있는 경우에만 기재 3. 부상이 제3자행위(일방폭행, 교통사고 등)로 발생한 경우, 그 치료 및 보상의 책임이 있는 상대방과 합의여부 및 합의금 내역을 기재하여 주시기 바랍니다. ① 합의 여부 : □합의( 년 월 일) □ 미합의 ② 합의금 ( 원) 합의일시 : 년 월 일 ■ 가해자가 있는 경우에는 아래에 기재하여 주십시오.■ 해당사항이 있는 경우에만 기재 3. 부상이 제3자행위(일방폭행, 교통사고 등)로 발생한 경우, 그 치료 및 보상의 책임이 있는 상대방과 합의여부 및 합의금 내역을 기재하여 주시기 바랍니다. ① 합의 여부 : □합의( 년 월 일) □ 미합의 ② 합의금 ( 원) 합의일시 : 년 월 일 ■ 가해자가 있는 경우에는 아래에 기재하여 주십시오.■ 해당사항이 있는 경우에만 기재 3. 부상이 제3자행위(일방폭행, 교통사고 등)로 발생한 경우, 그 치료 및 보상의 책임이 있는 상대방과 합의여부 및 합의금 내역을 기재하여 주시기 바랍니다. ① 합의 여부 : □합의( 년 월 일) □ 미합의 ② 합의금 ( 원) 합의일시 : 년 월 일 ■ 가해자가 있는 경우에는 아래에 기재하여 주십시오.■ 해당사항이 있는 경우에만 기재 3. 부상이 제3자행위(일방폭행, 교통사고 등)로 발생한 경우, 그 치료 및 보상의 책임이 있는 상대방과 합의여부 및 합의금 내역을 기재하여 주시기 바랍니다. ① 합의 여부 : □합의( 년 월 일) □ 미합의 ② 합의금 ( 원) 합의일시 : 년 월 일 ■ 가해자가 있는 경우에는 아래에 기재하여 주십시오.■ 해당사항이 있는 경우에만 기재 3. 부상이 제3자행위(일방폭행, 교통사고 등)로 발생한 경우, 그 치료 및 보상의 책임이 있는 상대방과 합의여부 및 합의금 내역을 기재하여 주시기 바랍니다. ① 합의 여부 : □합의( 년 월 일) □ 미합의 ② 합의금 ( 원) 합의일시 : 년 월 일 ■ 가해자가 있는 경우에는 아래에 기재하여 주십시오.
위 기재한 내용이 틀림없음을 신고(통보) 합니다. 년 월 일 확인자(작성자) ： (서명 또는 인) 수진자와의 관계 ： 성남시장 귀하위 기재한 내용이 틀림없음을 신고(통보) 합니다. 년 월 일 확인자(작성자) ： (서명 또는 인) 수진자와의 관계 ： 성남시장 귀하위 기재한 내용이 틀림없음을 신고(통보) 합니다. 년 월 일 확인자(작성자) ： (서명 또는 인) 수진자와의 관계 ： 성남시장 귀하위 기재한 내용이 틀림없음을 신고(통보) 합니다. 년 월 일 확인자(작성자) ： (서명 또는 인) 수진자와의 관계 ： 성남시장 귀하위 기재한 내용이 틀림없음을 신고(통보) 합니다. 년 월 일 확인자(작성자) ： (서명 또는 인) 수진자와의 관계 ： 성남시장 귀하위 기재한 내용이 틀림없음을 신고(통보) 합니다. 년 월 일 확인자(작성자) ： (서명 또는 인) 수진자와의 관계 ： 성남시장 귀하
환수 조치 동의위 기재 사항에 거짓 도는 부정한 방법으로 타 보상금과 중복으로 지원 받은 경우, 지원 받은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금액 반환함에 동의합니다. 확인자(작성자) : (서명 또는 인)위 기재 사항에 거짓 도는 부정한 방법으로 타 보상금과 중복으로 지원 받은 경우, 지원 받은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금액 반환함에 동의합니다. 확인자(작성자) : (서명 또는 인)위 기재 사항에 거짓 도는 부정한 방법으로 타 보상금과 중복으로 지원 받은 경우, 지원 받은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금액 반환함에 동의합니다. 확인자(작성자) : (서명 또는 인)위 기재 사항에 거짓 도는 부정한 방법으로 타 보상금과 중복으로 지원 받은 경우, 지원 받은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금액 반환함에 동의합니다. 확인자(작성자) : (서명 또는 인)위 기재 사항에 거짓 도는 부정한 방법으로 타 보상금과 중복으로 지원 받은 경우, 지원 받은 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금액 반환함에 동의합니다. 확인자(작성자) : (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제13호서식]
상병 발생 경위 신고(통보)서

[별지 제14호서식]개별심의서

심사번호심사번호성별연령
질환질환상병코드특정기호
진료기간진료기간입원일수외래일수
소득수준소득수준□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 건강보험가입일자 (기준중위소득 구간 : )□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 건강보험가입일자 (기준중위소득 구간 : )의료비 본인 부담 수준
소득수준소득수준□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 건강보험가입일자 (기준중위소득 구간 : )□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 건강보험가입일자 (기준중위소득 구간 : )지원금액 청구액
가. 심사유형 : 심사위원회에서 심의가 필요로 하는 사항가. 심사유형 : 심사위원회에서 심의가 필요로 하는 사항가. 심사유형 : 심사위원회에서 심의가 필요로 하는 사항가. 심사유형 : 심사위원회에서 심의가 필요로 하는 사항가. 심사유형 : 심사위원회에서 심의가 필요로 하는 사항가. 심사유형 : 심사위원회에서 심의가 필요로 하는 사항가. 심사유형 : 심사위원회에서 심의가 필요로 하는 사항
나. 심사대상 특성 ① 가구특성나. 심사대상 특성 ① 가구특성나. 심사대상 특성 ① 가구특성나. 심사대상 특성 ① 가구특성나. 심사대상 특성 ① 가구특성나. 심사대상 특성 ① 가구특성나. 심사대상 특성 ① 가구특성
② 질환특성② 질환특성② 질환특성② 질환특성② 질환특성② 질환특성② 질환특성
③ 소득·재상수준(경제적 필요)③ 소득·재상수준(경제적 필요)③ 소득·재상수준(경제적 필요)③ 소득·재상수준(경제적 필요)③ 소득·재상수준(경제적 필요)③ 소득·재상수준(경제적 필요)③ 소득·재상수준(경제적 필요)
다. 특이사항다. 특이사항다. 특이사항다. 특이사항다. 특이사항다. 특이사항다. 특이사항
라. 심사요구사항라. 심사요구사항라. 심사요구사항라. 심사요구사항라. 심사요구사항라. 심사요구사항라. 심사요구사항
첨부 서류□ 소득증명원(본인, 또는 가족)(세무서, 국정원 홈택스, 민원24시) □ 세목별과세 증명서(구청, 동주민센터, 민원24) □ 해촉증명원(해당회사) □ 부채내역서(금융기관) □ 진료비계산서(가족) □ 진단서(가족) □ 기타( )□ 소득증명원(본인, 또는 가족)(세무서, 국정원 홈택스, 민원24시) □ 세목별과세 증명서(구청, 동주민센터, 민원24) □ 해촉증명원(해당회사) □ 부채내역서(금융기관) □ 진료비계산서(가족) □ 진단서(가족) □ 기타( )□ 소득증명원(본인, 또는 가족)(세무서, 국정원 홈택스, 민원24시) □ 세목별과세 증명서(구청, 동주민센터, 민원24) □ 해촉증명원(해당회사) □ 부채내역서(금융기관) □ 진료비계산서(가족) □ 진단서(가족) □ 기타( )□ 소득증명원(본인, 또는 가족)(세무서, 국정원 홈택스, 민원24시) □ 세목별과세 증명서(구청, 동주민센터, 민원24) □ 해촉증명원(해당회사) □ 부채내역서(금융기관) □ 진료비계산서(가족) □ 진단서(가족) □ 기타( )□ 소득증명원(본인, 또는 가족)(세무서, 국정원 홈택스, 민원24시) □ 세목별과세 증명서(구청, 동주민센터, 민원24) □ 해촉증명원(해당회사) □ 부채내역서(금융기관) □ 진료비계산서(가족) □ 진단서(가족) □ 기타( )□ 소득증명원(본인, 또는 가족)(세무서, 국정원 홈택스, 민원24시) □ 세목별과세 증명서(구청, 동주민센터, 민원24) □ 해촉증명원(해당회사) □ 부채내역서(금융기관) □ 진료비계산서(가족) □ 진단서(가족) □ 기타( )

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제14호서식]
개 별 심 의 서

[별지 제15호서식]이의신청답변서

1. 민원번호
2. 당 사 자신청인 (청구인)성 명 (주민등록번호)
2. 당 사 자신청인 (청구인)주 소
2. 당 사 자피청구인명 칭
2. 당 사 자피청구인소 재 지
위 당사자 간 이의신청에 대하여 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원사업 업무 처리지침에 따라 다음과 같이 답변 합니다.위 당사자 간 이의신청에 대하여 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원사업 업무 처리지침에 따라 다음과 같이 답변 합니다.위 당사자 간 이의신청에 대하여 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원사업 업무 처리지침에 따라 다음과 같이 답변 합니다.위 당사자 간 이의신청에 대하여 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원사업 업무 처리지침에 따라 다음과 같이 답변 합니다.
3. 답변취지3. 답변취지3. 답변취지3. 답변취지
4. 원 처분 요지4. 원 처분 요지4. 원 처분 요지4. 원 처분 요지
5. 원처분 경위5. 원처분 경위5. 원처분 경위5. 원처분 경위

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제15호서식]
이 의 신 청 답 변 서
(1쪽)

(2쪽)

[별지 제16호서식]이의신청검토보고서

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제16호서식】 <개정 2025.5.26.>

[별지 제17호서식]아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 상속대표 합의 동의서

환자(사망인)환자(사망인)성 명성 명주민등록번호주민등록번호
환자(사망인)환자(사망인)사망일자사망일자아동의료비지원금액 (상속대상액)아동의료비지원금액 (상속대상액)
대표상속인대표상속인성 명성 명주민등록번호주민등록번호
대표상속인대표상속인전화번호전화번호사망자와의 관계사망자와의 관계
동의내용동의내용망인에게 지급되는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금을 상기 상속인을 상속대표자로 선정하고 지급하는데 동의합니다.망인에게 지급되는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금을 상기 상속인을 상속대표자로 선정하고 지급하는데 동의합니다.망인에게 지급되는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금을 상기 상속인을 상속대표자로 선정하고 지급하는데 동의합니다.망인에게 지급되는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금을 상기 상속인을 상속대표자로 선정하고 지급하는데 동의합니다.망인에게 지급되는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금을 상기 상속인을 상속대표자로 선정하고 지급하는데 동의합니다.망인에게 지급되는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금을 상기 상속인을 상속대표자로 선정하고 지급하는데 동의합니다.망인에게 지급되는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금을 상기 상속인을 상속대표자로 선정하고 지급하는데 동의합니다.망인에게 지급되는 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금을 상기 상속인을 상속대표자로 선정하고 지급하는데 동의합니다.
상속인상속인상속인망인과의 관계망인과의 관계주 소주 소전화번호전화번호서명날인
성명주민등록번호주민등록번호망인과의 관계망인과의 관계주 소주 소전화번호전화번호서명날인
첨부 : 가족관계증명서 년 월 일 제출인 ： (서명 또는 인) 성남시장 귀하첨부 : 가족관계증명서 년 월 일 제출인 ： (서명 또는 인) 성남시장 귀하첨부 : 가족관계증명서 년 월 일 제출인 ： (서명 또는 인) 성남시장 귀하첨부 : 가족관계증명서 년 월 일 제출인 ： (서명 또는 인) 성남시장 귀하첨부 : 가족관계증명서 년 월 일 제출인 ： (서명 또는 인) 성남시장 귀하첨부 : 가족관계증명서 년 월 일 제출인 ： (서명 또는 인) 성남시장 귀하첨부 : 가족관계증명서 년 월 일 제출인 ： (서명 또는 인) 성남시장 귀하첨부 : 가족관계증명서 년 월 일 제출인 ： (서명 또는 인) 성남시장 귀하첨부 : 가족관계증명서 년 월 일 제출인 ： (서명 또는 인) 성남시장 귀하첨부 : 가족관계증명서 년 월 일 제출인 ： (서명 또는 인) 성남시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제17호서식]
아동의료비 본인부담 100만원 상한제 지원금 상속대표 합의 동의서

[별지 제18호서식]인우보증서

대 상 자성 명
대 상 자사망일자
대 상 자주 소
보증사항보증사항보증사항
위의 사실을 확인하여 보증 합니다. 년 월 일 위 보증인 ： (서명 또는 인) 관 계 성 명 생년월일 전화번호 성남시장 귀하위의 사실을 확인하여 보증 합니다. 년 월 일 위 보증인 ： (서명 또는 인) 관 계 성 명 생년월일 전화번호 성남시장 귀하위의 사실을 확인하여 보증 합니다. 년 월 일 위 보증인 ： (서명 또는 인) 관 계 성 명 생년월일 전화번호 성남시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제18호서식]
인 우 보 증 서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(지원대상자)

제2조(지원대상자)① 「성남시 아동의료비 본인부담 100만원 상한제 조례」(이하 “조례”라 한다) 제5조에 따른 지원대상자는 아동의료비를 부담하는 사람을 말한다.<일부개정 2021.8.23.>1. 삭제 <2021.8.23.>2. 삭제 <2021.8.23.>3. 삭제 <2021.8.23.>② 제1항에도 불구하고 「출입국관리법」 제10조제2호에 따른 영주자격을 가진 외국인으로서 성남시에 체류지를 두고 실제 거주하는 「국민건강보험법」 제109조에 따른 건강보험의 피부양자는 지원대상자가 된다. 다만, 「출입국관리법」등에 따라 대한민국에서 합법적으로 체류할 수 있는 법적지위를 가지지 않은 사람은 제외한다.

제3조(지급신청)

제3조(지급신청)① 조례 제9조에 따라 지원금 지급을 신청하려는 사람은 최종 진료일(입원진료의 경우에는 퇴원일을 말한다)의 다음 날부터 1년 이내에 성남시장(이하 “시장”이라 한다)에게 그 지급을 신청하여야 한다.② 제1항에 따라 지급신청을 하려는 사람은 별지 제1호서식의 지급신청서 및 다음 각 호의 서류를 제출하여야 한다.1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 및 같은 항 제2호에 따른 기본증명서 등 지원대상자 해당 여부 확인에 필요한 서류2. 진단서, 입·퇴원 확인서 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제10조제1항 각 호에 따른 진료 등의 사실 확인에 필요한 서류3. 별지 제9호서식에 따른 개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서4. 예금통장 사본 등 지원대상자 명의의 지정계좌(이하 “지정계좌”라 한다)로의 입금 등에 필요한 서류5. 진료비·약제비 영수증 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 의료비 확인에 필요한 서류6. 「보험업법」에 따른 보험가입 및 보험금 지급명세를 증명하는 서류 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제11조제1항 및 제12조에 따른 지원금액 산정과 지급제외대상 금품 등의 확인에 필요한 서류③ 조례 제9조제1항에 따라 지원대상자를 대리하여 아동의료비 지급을 신청하는 다음 각 호의 사람은 별지 제1호서식의 아동의료비 지급신청서와 제2항 각 호의 서류 및 별지 제2호서식에 따른 위임장 외에 다음 각 호에 병기(倂記)된 서류도 함께 제출하여야 한다.1. 지원 대상자의 가족 : 제3조제2항제1호의 서류2. 의료기관등의 종사자 : 재직증명서 등 의료기관등의 종사자임을 증명할 수 있는 서류④ 시장은 제1항 및 제2항에 따라 지급신청을 받은 경우 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 다음 각 호의 서류를 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그 서류를 첨부하도록 하여야 한다.1. 주민등록표 등본2. 주민등록표 초본3. 건강보험 자격득실확인서<종전 제5호에서 이동 2021.8.23.>4. 건강보험 자격확인서<종전 제6호에서 이동 2021.8.23.>5. 건강·장기요양 보험료납부확인서<종전 제7호에서 이동 2021.8.23.>⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 아동의료비 지급신청 절차, 방법 등은 시장이 정한다.

제4조(지원범위)

제4조(지원범위)① 지원대상자로 결정된 사람에게는 연간 100만원을 초과하는 의료비 중 비급여 금액의 100퍼센트를 지급한다. 다만, 지원대상자로 결정된 사람의 기준 중위소득이 50퍼센트를 초과하는 경우에는 다음 각 호의 기준에 따른다. <개정 2025.5.26.>1. 기준 중위소득 50퍼센트 초과 100퍼센트 이하: 비급여 금액의 90퍼센트 이하를 지급2. 기준 중위소득 100퍼센트 초과 125퍼센트 이하: 비급여 금액의 50퍼센트 이하를 지급3. 기준 중위소득 125퍼센트 초과 150퍼센트 이하: 비급여 금액의 40퍼센트 이하를 지급4. 기준 중위소득 150퍼센트 초과 175퍼센트 이하: 비급여 금액의 30퍼센트 이하를 지급5. 기준 중위소득 175퍼센트 초과 200퍼센트 이하: 비급여 금액의 20퍼센트 이하를 지급6. 기준 중위소득 200퍼센트 초과: 비급여 금액의 10퍼센트 이하를 지급② 제1항에도 불구하고 연간 상한액을 초과하는 5천만원 이상 의료비에 대해서는 다음 각 호의 기준에 따른다. 다만, 시장이 필요하다고 인정하는 경우에는 예외로 한다. <개정 2025.5.26.>1. 기준 중위소득 50퍼센트 이하: 비급여 금액의 100퍼센트 이하를 지급2. 기준 중위소득 50퍼센트 초과 100퍼센트 이하: 비급여 금액의 90퍼센트 이하를 지급3. 기준 중위소득 100퍼센트 초과 125퍼센트 이하: 비급여 금액의 50퍼센트 이하를 지급4. 기준 중위소득 125퍼센트 초과 150퍼센트 이하: 비급여 금액의 40퍼센트 이하를 지급5. 기준 중위소득 150퍼센트 초과 175퍼센트 이하: 비급여 금액의 30퍼센트 이하를 지급6. 기준 중위소득 175퍼센트 초과 200퍼센트 이하: 비급여 금액의 20퍼센트 이하를 지급7. 기준 중위소득 200퍼센트 초과: 비급여 금액의 10퍼센트 이하를 지급③ 제1항 및 제2항에 따라 지원하는 금액은 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 12일 이내인 입원진료 또는 외래진료에 대한 금액을 넘지 않는 범위에서 지급한다. 다만, 기준 중위소득 100퍼센트 이하 대상자의 경우는 예외로 한다. <신설 2025.5.26.>

제5조(지원제외)

제5조(지원제외) 시장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 비용은 지원항목에서 제외한다.1. 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제2조제1호 및 같은 법 시행령 제2조에서 제외하는 비용2. 조례 제12조에 따른 성남시 아동의료비 심의위원회(이하 “위원회”라 한다)에서 지원제외가 타당하다고 심의·의결한 비용

제6조(지급결정·통보)

제6조(지급결정·통보)① 시장은 제3조에 따른 신청에 대하여 별지 제3호서식에 따라 지급여부를 서면 또는 전자우편(지급신청자의 사전 동의 시)으로 통보하여야 한다.② 시장은 아동의료비를 지급하지 아니하기로 결정한 경우에는 그 사유를 명시하여 통보하여야 한다.

제7조(지급방법)

제7조(지급방법) 시장은 조례 제10조에 따라 지급결정된 지원대상자에게 조례 제6조에 따른 지급범위에 해당하는 금액(이하 “지원금액”이라 한다)을 지정계좌로 지급하여야 한다.

제8조(의료기관 등에 직접지급 신청 등)

제8조(의료기관 등에 직접지급 신청 등)① 조례 제9조에 따른 의료기관 등에 입원 중인 사람이 그 입원한 의료기관 등에 지원금액을 직접 지급할 것을 신청하려는 경우에는 퇴원일 7일 전까지 별지 제4호서식에 따른 확인신청서 및 제3조제2항 각 호의 서류를 첨부하여 시장에게 제출하여야 한다.② 시장은 제1항에 따라 신청을 받은 경우 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 다음 각 호의 서류를 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그 서류를 첨부하도록 하여야 한다.1. 주민등록표 등본2. 주민등록표 초본3. 건강보험 자격득실확인서<종전 제5호에서 이동 2021.8.23.>4. 건강보험 자격확인서<종전 제6호에서 이동 2021.8.23.>5. 건강·장기요양 보험료납부확인서<종전 제7호에서 이동 2021.8.23.>③ 시장은 신청을 받은 날부터 7일 이내에 지원대상자 해당 여부를 확인하여 별지 제5호서식의 결정 통보서에 따라 그 결과를 신청인과 해당 의료기관 등에 알려야 한다.

제9조(의료기관 등에 대한 지원금액 지급)

제9조(의료기관 등에 대한 지원금액 지급)① 지원대상자 해당 결정 통보를 받은 의료기관 등이 조례 제11조에 따라 지원금액을 직접 받고자 하는 경우에는 별지 제6호서식에 따른 지급요청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장에게 제출하여야 한다.1. 의료기관 등의 계좌 사본2. 퇴원 확인서3. 그 밖에 아동의료비 지급에 필요하다고 시장이 인정하는 서류② 시장은 지원대상자 해당 결정 통보를 받은 의료기관 등의 지급 요청이 있으면 의료기관 등이 지정한 계좌로 지원금액을 지급하여야 한다.

제10조(심의위원회 운영)

제10조(심의위원회 운영)① 위원회의 사무를 처리하기 위하여 위원회에 간사 한명을 두며, 간사는 소관업무 담당과장으로 한다. <개정 2023.7.24.>② 간사는 위원회의 회의록을 작성·보존하여야 한다.

제11조(이의신청)

제11조(이의신청)① 아동의료비에 대한 지급을 신청한 사람은 지급결정 등에 관한 시장의 처분에 이의가 있는 경우 별지 제7호서식에 따른 이의신청서를 시장에게 제출하여 이의신청을 할 수 있다.② 제1항에 따른 이의신청(이하 “이의신청”이라 한다)은 「민원 처리에 관한 법률」에서 정한 기한 내에 할 수 있다. <개정 2021.8.23.>③ 시장은 이의신청에 대하여 아동의료비 심의위원회의 의결을 거쳐 결정을 하여야 한다.<일부개정 2021.8.23.>④ 시장은 이의신청에 대한 결정을 하였을 때에는 신청인에게 별지 제8호서식에 따른 결정서를 지체 없이 보내야 한다.

제12조(부당이득의 환수 등)

제12조(부당이득의 환수 등)① 시장은 지원금액을 받은 자(조례 제11조에 따라 지원금액을 직접 받은 의료기관 등을 포함한다)가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 지원금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 환수한다.1. 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 지원금액을 받은 경우2. 그 밖에 잘못 지급된 지원금액이 있는 경우② 시장은 제1항에 따라 부당이득금을 환수하려면 의무자에게 환수금액, 반환기한, 납입장소 등을 적은 문서로 고지한다.

제13조(자문)

제13조(자문)① 시장은 의약관련 전문가에게 다음 각 호의 사항을 처리하기 위하여 자문을 구할 수 있다.1. 조례 제6조 및 동 시행규칙 제5조제1호에 따른 지원범위에 관한 사항2. 그 밖에 아동의료비 지원사업의 효율적인 운영을 위하여 자문이 필요한 사항② 자문에 응한 전문가에게는 예산의 범위에서 수당을 지급할 수 있다.③ 자문결과에도 불구하고 심층적인 심사가 필요하다고 인정되는 경우에는 위원회에서 심의하도록 할 수 있다.