| 신청인 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | | |
| 신청인 | 주 소 | (☎: ) | (☎: ) | (☎: ) | (☎: ) | (☎: ) | (☎: ) | (☎: ) | (☎: ) | (☎: ) | (☎: ) | (☎: ) | (☎: ) | (☎: ) | (☎: ) |
| 위기발생 사유 | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) | □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 시간강사, 프리랜서, 임시 일용직 ( ) □ 1개월 이상 소득감소 또는 단절 특수근로종사자 ( ) □ 기타 ( ) |
| 직장명 (사업자명) | | | | | | | 직위 | 직위 | 직위 | □ 시간강사 □ 프리랜서 □ 임시·일용근로자 □ 특수근로종사자 □ 기타 | □ 시간강사 □ 프리랜서 □ 임시·일용근로자 □ 특수근로종사자 □ 기타 | □ 시간강사 □ 프리랜서 □ 임시·일용근로자 □ 특수근로종사자 □ 기타 | □ 시간강사 □ 프리랜서 □ 임시·일용근로자 □ 특수근로종사자 □ 기타 | □ 시간강사 □ 프리랜서 □ 임시·일용근로자 □ 특수근로종사자 □ 기타 | □ 시간강사 □ 프리랜서 □ 임시·일용근로자 □ 특수근로종사자 □ 기타 |
| 직 장 주 소 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 가구원 정보 | 대상자와의 관계 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 동거여부 및 미동거사유 | 동거여부 및 미동거사유 | 동거여부 및 미동거사유 | 건강상태 (장애․질병) | 건강상태 (장애․질병) | 직업 | 직업 | 월소득 | 월소득 | 비고 |
| 가구원 정보 | 본인 | | | | | | | | | | | | | | |
| 가구원 정보 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 가구원 정보 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 가구원 정보 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 재 산 사 항 | 건축물/주택 | 건축물/주택 | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) |
| 재 산 사 항 | 토 지 | 토 지 | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) |
| 재 산 사 항 | 선 박 | 선 박 | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) |
| 재 산 사 항 | 자동차 | 자동차 | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량) |
| 재 산 사 항 | 임차보증금 | 임차보증금 | □전 ․ 월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전 ․ 월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전 ․ 월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전 ․ 월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전 ․ 월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전 ․ 월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전 ․ 월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전 ․ 월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전 ․ 월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전 ․ 월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전 ․ 월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전 ․ 월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전 ․ 월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) |
| 재 산 사 항 | 금융재산 | 금융재산 | □은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원) |
| 재 산 사 항 | 동 산 | 동 산 | □소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) |
| 재 산 사 항 | 부 채 | 부 채 | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) |