안산시 근로자 복지시설 운영 조례 시행규칙

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

(별지 제1호서식) <개정 2012.04.16>
안산시 근로자 복지시설 위탁운영 연장신청서(제2조 제2항 관련)

(별지 제2호서식) <개정 2012.04.16>
근로자 복지시설 사용허가 신청서(제3조제1항 관련)
1. 사용시설명 :
2. 사 용 기 간 : 년 월 일 시부터
 년 월 일 시까지
3. 사 용 목 적 :
4. 참 여 인 원 :
5. 사용상 특별한 시설을 설치할시 그 개요 :
6. 기 타 사 항 :
 안산시 근로자 복지시설 운영조례 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 근로자 복지시설 사용허가를 신청합니다.
붙임 : 재직증명서 1부.
 년 월 일
 신청인 주소 : 
 성명 : (인) 생년월일 :
 직업(단체명) : 전화번호 :
안 산 시 장 귀하
(별지 제3호서식) <개정 2012.04.16>
근로자 복지시설 사용변경신청서(제3조제2항 관련)
1. 신 청 인
 - 성 명 :
 - 주 소 : 
 - 직업(단체명) : 생년월일 : 
2. 변경내역
 - 변경전 :
 - 변경후 :
3. 년 월 일 귀 근로자 복지시설( )사용허가를 받았으 나( )로 인하여 위와 같이 변경하고자 안산시 근로자 복지시설 운영 조례 시행규칙 제3조제2항의 규정에 의거 사용변경 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
 년 월 일
 신 청 자 : (인)
 전화번호 : 
안 산 시 장 귀하
(별지 제4호서식) <개정 2012.04.16>
수 강 신 청 서(제3조제3항 관련)

 안산시 근로자 복지시설 운영 조례 시행규칙 제3조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 수강신청합니다.
 년 월 일
 신청인 (인)
안 산 시 장 귀하
(별지 제5호서식) <개정 2012.04.16>
근로자 복지시설 사용허가서(제4조제2항 관련)
1. 신 청 인
 - 성 명 :
 - 주 소 :
 - 직업(단체명) :
2. 허가사항
 - 허가시설 :
 - 허가기간 : 년 월 일 시부터
 년 월 일 시까지
 ( 일 시간)
3. 사용요금 :
4. 허가조건 : 
 가. 안산시 근로자 복지시설 운영 조례, 같은 조례 시행규칙 기타 관련 규정과 지시사항을 준수하여야 한다.
 나. 사용중 고의 또는 불의의 사고에 대하여는 사용자가 책임을 진다.
 다. 시설 또는 집기의 손상이 있을 때에는 이를 복구 또는 변상하여야한다.
 안산시 근로자 복지시설 운영 조례 시행규칙 제4조제2항의 규정에 의거 위와 같이 허가합니다.
 년 월 일
안 산 시 장
(별지 제6호서식) <개정 2012.04.16>
근로자 복지시설 사용불허가통지서(제4조제2항 관련)
1. 신 청 인
 - 성 명 :
 - 주 소 :
 - 직업(단체명) :
2. 신청내용
 - 사 용 시 설 :
 - 사 용 기 간 :
3. 불허가 사유
 가.
 나.
 다.
 라.
 안산시 근로자 복지시설 운영 조례 시행규칙 제4조제2항의 규정에 의거 상기 사유로 근로자 복지시설 시설사용을 허가할 수 없음을 통지하오니 양지하여 주시기 바랍니다.
 년 월 일
안 산 시 장
(별지 제7호서식) <개정 2012.04.16>
근로자 복지시설 사용변경허가서(제4조제3항 관련)
1. 신 청 인
 - 성 명 :
 - 주 소 :
 - 생년월일 : 
2. 변경허가내역
 - 변 경 전 :
 - 변 경 후 :
 안산시 근로자 복지시설 운영 조례시행규칙 제4조제3항의 규정에 의하여 위와같이 변경허가합니다.
 년 월 일
안 산 시 장
(별지 제8호서식) <개정 2012.04.16>
근로자 복지시설 사용중단신고서(제6조 관련)
1. 신 청 인
 ∘ 성 명 :
 ∘ 주 소 :
 ∘ 직업(단체명) :
2. 사 용 구 분 :
3. 사 용 목 적 :
4. 중단의 종류 :
5. 중 단 사 유 :
6. 사용신청기간 :
7. 기 타 :
 안산시 근로자 복지시설 운영 조례 시행규칙 제6조의 규정에 의거 위와 같이 사용 중단을 신고합니다.
 년 월 일
 신청인 주소 :
 성명 : (인)
안 산 시 장 귀하
(별지 제9호서식) <개정 2012.04.16>
근로자 복지시설 사용료면제(감면)신청서(제8조제2항 관련)
1. 신 청 인
 - 성 명 :
 - 주 소 :
 - 직업(단체명) :
 - 생 년 월 일 :
2. 사용시설 :
3. 사용목적 :
4. 사용기간 :
5. 면제사용료 :
6. 면제사유 
 안산시 근로자 복지시설 운영 조례 시행규칙 제8조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 근로자 복지시설 사용료의 면제(감면)를 신청하오니 면제하여 주시기 바랍니다.
 년 월 일
 신 청 인 : (인)
 전화번호 :
안 산 시 장 귀하
(별지 제10호서식) <개정 2012.04.16>
근로자 복지시설 사용허가신청서접수대장(제11조 관련)

(별지 제11호서식) <개정 2012.04.16>
근로자 복지시설 사용허가대장(제11조 관련)