| 지방자치단체 자체 서비스 | □ 출산축하금 | □ 첫째아(이름 : ) □ 둘째아(이름 : ) □ 셋째아(이름 : ) □ 넷째아(이름 : ) □ 다섯째아 이상(이름 : ) | □ 첫째아(이름 : ) □ 둘째아(이름 : ) □ 셋째아(이름 : ) □ 넷째아(이름 : ) □ 다섯째아 이상(이름 : ) | □ 첫째아(이름 : ) □ 둘째아(이름 : ) □ 셋째아(이름 : ) □ 넷째아(이름 : ) □ 다섯째아 이상(이름 : ) | □ 첫째아(이름 : ) □ 둘째아(이름 : ) □ 셋째아(이름 : ) □ 넷째아(이름 : ) □ 다섯째아 이상(이름 : ) | □ 첫째아(이름 : ) □ 둘째아(이름 : ) □ 셋째아(이름 : ) □ 넷째아(이름 : ) □ 다섯째아 이상(이름 : ) | [별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 신청서(제5조제1항 관련) | [별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 신청서(제5조제1항 관련) | [별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 신청서(제5조제1항 관련) | [별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 신청서(제5조제1항 관련) | [별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 신청서(제5조제1항 관련) | [별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 신청서(제5조제1항 관련) | [별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 신청서(제5조제1항 관련) | [별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 신청서(제5조제1항 관련) | [별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 신청서(제5조제1항 관련) | [별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 신청서(제5조제1항 관련) | [별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 신청서(제5조제1항 관련) | [별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 신청서(제5조제1항 관련) | [별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 신청서(제5조제1항 관련) | [앞쪽] |
| 지방자치단체 자체 서비스 | □ 경기도 산후조리비 지원사업 (경기도 1년 이상 지속 거주시 지원 가능) | □ 경기도 산후조리비 지원사업 (경기도 1년 이상 지속 거주시 지원 가능) | 출생일 | | 경기도 내 시·군 전입일 | | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 |
| 지방자치단체 자체 서비스 | □ 유축기 무료 대여 ※ 사전 예약제로 운영중이며, 양주시보건소(031-8082-7172)로 전화예약도 가능합니다. | □ 유축기 무료 대여 ※ 사전 예약제로 운영중이며, 양주시보건소(031-8082-7172)로 전화예약도 가능합니다. | □ 유축기 무료 대여 ※ 사전 예약제로 운영중이며, 양주시보건소(031-8082-7172)로 전화예약도 가능합니다. | □ 유축기 무료 대여 ※ 사전 예약제로 운영중이며, 양주시보건소(031-8082-7172)로 전화예약도 가능합니다. | □ 유축기 무료 대여 ※ 사전 예약제로 운영중이며, 양주시보건소(031-8082-7172)로 전화예약도 가능합니다. | □ 유축기 무료 대여 ※ 사전 예약제로 운영중이며, 양주시보건소(031-8082-7172)로 전화예약도 가능합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. |
| 접수번호 | 접수번호 | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | | | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 신청 시 별도안내 | 신청 시 별도안내 | 신청 시 별도안내 |
| 신청인 (대리 신청인) | 성명 | 성명 | | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | | | | | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | |
| 신청인 (대리 신청인) | 성명 | 성명 | | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | | | | | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | | 집전화 | 집전화 | 집전화 | |
| 신청인 (대리 신청인) | 도로명주소 (주민등록주소지) | 도로명주소 (주민등록주소지) | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 출산자 (산모) | 성명 | 성명 | | | | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | | | | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | |
| 출산자 (산모) | 성명 | 성명 | | | | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | | | | | | | 집전화 | 집전화 | 집전화 | |
| 출산자 (산모) | 도로명주소 (주민등록주소지) | 도로명주소 (주민등록주소지) | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재 |
| 가족 사항 | 세대주와 관계 | 세대주와 관계 | 성명 | 성명 | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 동거여부 | 동거여부 | 동거여부 | 동거여부 | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) |
| 가족 사항 | 본인 | 본인 | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | | |
| 가족 사항 | 배우자 | 배우자 | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | | |
| 가족 사항 | 자 | 자 | | | | | | | | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | [ ] 예 [ ] 아니오 | | | | | | | |
| 전국 공통 서비스 | 서비스명 | 서비스명 | 출생자 성명 | 출생자 성명 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 | 신청 사항 |
| 전국 공통 서비스 | 양육수당 | 양육수당 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | [ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 |
| 전국 공통 서비스 | 아동수당 | 아동수당 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | [ ] 아동수당 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 | 1. 국외출생 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 2. 복수국적 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 * 출생증명서에 따라 신청인이 기재 |
| 전국 공통 서비스 | 해산급여 | 해산급여 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) | [ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능) |
| 전국 공통 서비스 | 여성장애인 출산비용 지원 | 여성장애인 출산비용 지원 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) | [ ] 출산비용 지원(등록장애인) |
| 전국 공통 서비스 | 전기료 경감 | 전기료 경감 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 출산가구 [ ] 다자녀(3명 이상) | [ ] 출산가구 [ ] 다자녀(3명 이상) | [ ] 출산가구 [ ] 다자녀(3명 이상) | [ ] 출산가구 [ ] 다자녀(3명 이상) | [ ] 출산가구 [ ] 다자녀(3명 이상) | [ ] 출산가구 [ ] 다자녀(3명 이상) | [ ] 출산가구 [ ] 다자녀(3명 이상) | [ ] 출산가구 [ ] 다자녀(3명 이상) | [ ] 출산가구 [ ] 다자녀(3명 이상) | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : | 고객명 : 고객번호 : |
| 전국 공통 서비스 | 다자녀(3명이상) 도시가스료 경감 | 다자녀(3명이상) 도시가스료 경감 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : |
| 전국 공통 서비스 | 다자녀(3명이상) 지역난방비 경감 | 다자녀(3명이상) 지역난방비 경감 | ※ 출생자 모두 기재 | ※ 출생자 모두 기재 | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : | [ ] 지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : |
| 급여 계좌 | 성 명 | 성 명 | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 대상서비스 | 대상서비스 | 대상서비스 | 대상서비스 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 참고사항 등 | 참고사항 등 |
| 급여 계좌 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 급여 계좌 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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