| 접수번호 | 20 - | | | | | | |
| 신청인 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 신청인 | 주 소 | | | | | | |
| 신청인 | 은 행 명 | | 계좌번호 | 계좌번호 | | | |
| 신청인 | 소속단체 | | | | 직 위 | | |
| 수거량(kg) | | | | 수거일자 | 수거일자 | | |
| 수거품목 | ○ 폐농약병 : kg ○ 폐농약봉지 : kg - 총 kg 수거 | ○ 폐농약병 : kg ○ 폐농약봉지 : kg - 총 kg 수거 | ○ 폐농약병 : kg ○ 폐농약봉지 : kg - 총 kg 수거 | ○ 폐농약병 : kg ○ 폐농약봉지 : kg - 총 kg 수거 | ○ 폐농약병 : kg ○ 폐농약봉지 : kg - 총 kg 수거 | ○ 폐농약병 : kg ○ 폐농약봉지 : kg - 총 kg 수거 | ○ 폐농약병 : kg ○ 폐농약봉지 : kg - 총 kg 수거 |
| 위와 같이 폐농약 용기류가 수거되어, 「연천군 폐농약 용기류 수거보상금 지원에 관한 조례」제6조에 따라 수거보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 연천군수 귀하 | 위와 같이 폐농약 용기류가 수거되어, 「연천군 폐농약 용기류 수거보상금 지원에 관한 조례」제6조에 따라 수거보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 연천군수 귀하 | 위와 같이 폐농약 용기류가 수거되어, 「연천군 폐농약 용기류 수거보상금 지원에 관한 조례」제6조에 따라 수거보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 연천군수 귀하 | 위와 같이 폐농약 용기류가 수거되어, 「연천군 폐농약 용기류 수거보상금 지원에 관한 조례」제6조에 따라 수거보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 연천군수 귀하 | 위와 같이 폐농약 용기류가 수거되어, 「연천군 폐농약 용기류 수거보상금 지원에 관한 조례」제6조에 따라 수거보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 연천군수 귀하 | 위와 같이 폐농약 용기류가 수거되어, 「연천군 폐농약 용기류 수거보상금 지원에 관한 조례」제6조에 따라 수거보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 연천군수 귀하 | 위와 같이 폐농약 용기류가 수거되어, 「연천군 폐농약 용기류 수거보상금 지원에 관한 조례」제6조에 따라 수거보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 연천군수 귀하 | 위와 같이 폐농약 용기류가 수거되어, 「연천군 폐농약 용기류 수거보상금 지원에 관한 조례」제6조에 따라 수거보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 연천군수 귀하 |
| ※ 첨부서류 1. 계량증명서 및 수거전표 등 수거량을 증빙할 수 있는 서류 2. 신청인(단체 대표자) 통장사본 3. 해당 단체의 장임을 증빙하는 서류 | ※ 첨부서류 1. 계량증명서 및 수거전표 등 수거량을 증빙할 수 있는 서류 2. 신청인(단체 대표자) 통장사본 3. 해당 단체의 장임을 증빙하는 서류 | ※ 첨부서류 1. 계량증명서 및 수거전표 등 수거량을 증빙할 수 있는 서류 2. 신청인(단체 대표자) 통장사본 3. 해당 단체의 장임을 증빙하는 서류 | ※ 첨부서류 1. 계량증명서 및 수거전표 등 수거량을 증빙할 수 있는 서류 2. 신청인(단체 대표자) 통장사본 3. 해당 단체의 장임을 증빙하는 서류 | ※ 첨부서류 1. 계량증명서 및 수거전표 등 수거량을 증빙할 수 있는 서류 2. 신청인(단체 대표자) 통장사본 3. 해당 단체의 장임을 증빙하는 서류 | ※ 첨부서류 1. 계량증명서 및 수거전표 등 수거량을 증빙할 수 있는 서류 2. 신청인(단체 대표자) 통장사본 3. 해당 단체의 장임을 증빙하는 서류 | ※ 첨부서류 1. 계량증명서 및 수거전표 등 수거량을 증빙할 수 있는 서류 2. 신청인(단체 대표자) 통장사본 3. 해당 단체의 장임을 증빙하는 서류 | ※ 첨부서류 1. 계량증명서 및 수거전표 등 수거량을 증빙할 수 있는 서류 2. 신청인(단체 대표자) 통장사본 3. 해당 단체의 장임을 증빙하는 서류 |