| 접수번호 | 접수번호 | | | | 접 수 일 | 접 수 일 | | | 서비스개시일 | 서비스개시일 | 서비스개시일 | 서비스개시일 | |
| 아 동 명 | 아동명 | | | | | 성 별 | 성 별 | □남 □녀 | □남 □녀 | □남 □녀 | 연 령 | 연 령 | 세 |
| 아 동 명 | 생년월일 | | | | | 성 별 | 성 별 | □남 □녀 | □남 □녀 | □남 □녀 | 연 령 | 연 령 | 세 |
| 아 동 명 | 주 소 | 경기도 화성시 | 경기도 화성시 | 경기도 화성시 | 경기도 화성시 | 경기도 화성시 | 경기도 화성시 | 경기도 화성시 | 경기도 화성시 | 경기도 화성시 | 경기도 화성시 | 경기도 화성시 | 경기도 화성시 |
| 아 동 명 | 연 락 처 | 집) 휴대폰) | 집) 휴대폰) | 집) 휴대폰) | 집) 휴대폰) | 집) 휴대폰) | 집) 휴대폰) | 집) 휴대폰) | 집) 휴대폰) | 집) 휴대폰) | 집) 휴대폰) | 집) 휴대폰) | 집) 휴대폰) |
| 신 청 인 | 성명 | 부) | 부) | 부) | 부) | 부) | 부) | 부) | 부) | 부) | 부) | 부) | 부) |
| 신 청 인 | 성명 | 모) | 모) | 모) | 모) | 모) | 모) | 모) | 모) | 모) | 모) | 모) | 모) |
| 재 활 치 료 | 장애유형 | 장애유형 | □ 뇌병변장애 □ 지적장애 □ 언어장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 자폐성장애 □ 발달 □ 미등록(영유아) □ 기타 | □ 뇌병변장애 □ 지적장애 □ 언어장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 자폐성장애 □ 발달 □ 미등록(영유아) □ 기타 | □ 뇌병변장애 □ 지적장애 □ 언어장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 자폐성장애 □ 발달 □ 미등록(영유아) □ 기타 | □ 뇌병변장애 □ 지적장애 □ 언어장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 자폐성장애 □ 발달 □ 미등록(영유아) □ 기타 | □ 뇌병변장애 □ 지적장애 □ 언어장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 자폐성장애 □ 발달 □ 미등록(영유아) □ 기타 | □ 뇌병변장애 □ 지적장애 □ 언어장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 자폐성장애 □ 발달 □ 미등록(영유아) □ 기타 | □ 뇌병변장애 □ 지적장애 □ 언어장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 자폐성장애 □ 발달 □ 미등록(영유아) □ 기타 | □ 뇌병변장애 □ 지적장애 □ 언어장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 자폐성장애 □ 발달 □ 미등록(영유아) □ 기타 | □ 뇌병변장애 □ 지적장애 □ 언어장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 자폐성장애 □ 발달 □ 미등록(영유아) □ 기타 | □ 뇌병변장애 □ 지적장애 □ 언어장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 자폐성장애 □ 발달 □ 미등록(영유아) □ 기타 | □ 뇌병변장애 □ 지적장애 □ 언어장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 자폐성장애 □ 발달 □ 미등록(영유아) □ 기타 |
| 재 활 치 료 | 장애등급 | 장애등급 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 □ 장애미해당 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 □ 장애미해당 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 □ 장애미해당 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 □ 장애미해당 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 □ 장애미해당 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 □ 장애미해당 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 □ 장애미해당 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 □ 장애미해당 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 □ 장애미해당 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 □ 장애미해당 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 □ 장애미해당 |
| 재 활 치 료 | 이용서비스 | 이용서비스 | □ 물리치료 □ 작업치료 □ 감각통합 □ 인지치료 □ 언어치료 □ 놀이치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 특수체육 | □ 물리치료 □ 작업치료 □ 감각통합 □ 인지치료 □ 언어치료 □ 놀이치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 특수체육 | □ 물리치료 □ 작업치료 □ 감각통합 □ 인지치료 □ 언어치료 □ 놀이치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 특수체육 | □ 물리치료 □ 작업치료 □ 감각통합 □ 인지치료 □ 언어치료 □ 놀이치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 특수체육 | □ 물리치료 □ 작업치료 □ 감각통합 □ 인지치료 □ 언어치료 □ 놀이치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 특수체육 | □ 물리치료 □ 작업치료 □ 감각통합 □ 인지치료 □ 언어치료 □ 놀이치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 특수체육 | □ 물리치료 □ 작업치료 □ 감각통합 □ 인지치료 □ 언어치료 □ 놀이치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 특수체육 | □ 물리치료 □ 작업치료 □ 감각통합 □ 인지치료 □ 언어치료 □ 놀이치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 특수체육 | □ 물리치료 □ 작업치료 □ 감각통합 □ 인지치료 □ 언어치료 □ 놀이치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 특수체육 | □ 물리치료 □ 작업치료 □ 감각통합 □ 인지치료 □ 언어치료 □ 놀이치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 특수체육 | □ 물리치료 □ 작업치료 □ 감각통합 □ 인지치료 □ 언어치료 □ 놀이치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 특수체육 |
| 감 면 신 청 | 상기 재활치료서비스 이용료의 감면을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) | 상기 재활치료서비스 이용료의 감면을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) | 상기 재활치료서비스 이용료의 감면을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) | 상기 재활치료서비스 이용료의 감면을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) | 상기 재활치료서비스 이용료의 감면을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) | 상기 재활치료서비스 이용료의 감면을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) | 상기 재활치료서비스 이용료의 감면을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) | 상기 재활치료서비스 이용료의 감면을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) | 상기 재활치료서비스 이용료의 감면을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) | 상기 재활치료서비스 이용료의 감면을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) | 상기 재활치료서비스 이용료의 감면을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) | 상기 재활치료서비스 이용료의 감면을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) | 상기 재활치료서비스 이용료의 감면을 신청합니다. 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) |
| 감 면 신 청 | 감면대상유형 | 감면대상유형 | 감면대상유형 | | | | | | | 감면비율 | 감면비율 | | |
| 감 면 신 청 | 상담자 의견 | 상담자 의견 | 상담자 의견 | | | | | | | | | | |
| 첨 부 서 류 | 공 통 | 공 통 | 공 통 | 1. 주민등록등본 1부 2. 장애인복지카드 또는 진단서(소견서) 각 1부 | 1. 주민등록등본 1부 2. 장애인복지카드 또는 진단서(소견서) 각 1부 | 1. 주민등록등본 1부 2. 장애인복지카드 또는 진단서(소견서) 각 1부 | 1. 주민등록등본 1부 2. 장애인복지카드 또는 진단서(소견서) 각 1부 | 1. 주민등록등본 1부 2. 장애인복지카드 또는 진단서(소견서) 각 1부 | 1. 주민등록등본 1부 2. 장애인복지카드 또는 진단서(소견서) 각 1부 | 1. 주민등록등본 1부 2. 장애인복지카드 또는 진단서(소견서) 각 1부 | 1. 주민등록등본 1부 2. 장애인복지카드 또는 진단서(소견서) 각 1부 | 1. 주민등록등본 1부 2. 장애인복지카드 또는 진단서(소견서) 각 1부 | 1. 주민등록등본 1부 2. 장애인복지카드 또는 진단서(소견서) 각 1부 |
| 첨 부 서 류 | 감면대상 | 감면대상 | 감면대상 | 감면신청에 따른 바우처 대상 및 저소득 가구 등 관련 증빙서류(뒷면 참조) | 감면신청에 따른 바우처 대상 및 저소득 가구 등 관련 증빙서류(뒷면 참조) | 감면신청에 따른 바우처 대상 및 저소득 가구 등 관련 증빙서류(뒷면 참조) | 감면신청에 따른 바우처 대상 및 저소득 가구 등 관련 증빙서류(뒷면 참조) | 감면신청에 따른 바우처 대상 및 저소득 가구 등 관련 증빙서류(뒷면 참조) | 감면신청에 따른 바우처 대상 및 저소득 가구 등 관련 증빙서류(뒷면 참조) | 감면신청에 따른 바우처 대상 및 저소득 가구 등 관련 증빙서류(뒷면 참조) | 감면신청에 따른 바우처 대상 및 저소득 가구 등 관련 증빙서류(뒷면 참조) | 감면신청에 따른 바우처 대상 및 저소득 가구 등 관련 증빙서류(뒷면 참조) | 감면신청에 따른 바우처 대상 및 저소득 가구 등 관련 증빙서류(뒷면 참조) |
| 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 | 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 | 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 | 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 | 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 | 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 | 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 | 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 | 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 | 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 | 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 | 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 | 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 | 화성시 장애아동재활센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 화성시장 귀하 |
| 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) |