| 구 분 | 치과의사 | 치과위생사 | 간호조무사 |
| 전체 인력 | |||
| 치과주치의 담당인력 |
| 구 분 | 성 명 | 생년월일 | 면허증 또는 자격증 | 면허증 또는 자격증 | 해당 기관 고용일 (건강보험 취득일) |
| 구 분 | 성 명 | 생년월일 | 종 별 | 번 호 | 해당 기관 고용일 (건강보험 취득일) |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 제1호서식] 저소득층 아동 치과주치의 신청서 1. 치과주치의기관명： (직인) 2. 치과주치의 인력현황 가. 현 황(비상근 인력은 제외) ※치과주치의 담당 인력：전체 인력 중 치과주치의 전담 인력 수를 기재하고, 특히 치과주치의 담당 치과의사의 수는 치과주치의 기관의 치과주치의 가능 인원을 결정하는 사항이므로 실제 치과주치의사업을 전담하는 치과의사 수를 정확히 기재합니다. 나. 치과주치의 담당 인력 명단 ※“구분”란에는 치과의사, 치과위생사, 간호조무사로 구분하여 순서대로 기재하되 위 가. 현황표의 “치과주치의 담당 인력”란에 표기한 구강건강관리 담당인력 수에 해당하는 사람 전원을 기재합니다. ※ 전문의는 의사면허증 및 전문의 자격증을 명시합니다.
| 시술대상자 | 시술대상자 | 시술대상자 | 시술대상자 | 시술내용 | 청구금액 | 비 고 |
| 주 소 | 성 명 | 생년월일 | 성별 | 시술내용 | 청구금액 | 비 고 |
| 레진 치료 치아 보철치료 치아 기타 치료 | ||||||
| 합 계 | ||||||
| 시술비 지급계좌 |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 제2호 서식] (개정 2015. 12. 30) 아동 치과주치의 비용 청구서 본 의원에서 시술한 아동치과주치의 시술내역(비용)을 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 의료기관명: 사업자 등록번호 : 치과의원 전화번호 : 치과의원 주소 : 시술일자： 우리 기관에서 . . . ～ . . . 까지 실시한 치과주치의 구강진료비용을 위와 같이 청구합니다. 구비서류 : 차트 사본 청 구 일： 년 월 일 대표자(청구인)： (인) 화성시장 귀하
제1조(목적) 이 규칙은「화성시 저소득층 아동 치과주치의 의료지원에 관한 조례」에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(지원대상) 「화성시 저소득층 아동 치과주치의 의료지원에 관한 조례」(이하 “조례”라 한다) 제5조에 따른 구강의료지원대상은 18세 미만인 사람으로 한다.
제3조(지원절차)① 조례 제6조 제1항에 따라 구강의료지원사업에 참여를 희망하는 의료기관은 별지 제1호서식의 저소득층 아동 치과주치의 신청서를 시장에게 제출하여야 한다.② 시장은 지원대상에게 구강의료지원사업에 대하여 안내하고, 치료 필요 여부를 확인하여 치과주치의에게 의뢰하여야 한다.
제4조(비용청구) 치과주치의는 치료가 완료된 후 별지 제2호서식의 아동 치과주치의 비용 청구서를 시장에게 제출하여야 한다.② 제1항에 따른 비용 청구서의 제출기한은 해당 연도 말까지로 한다.