| 성명 | 관계 | 수집∙이용 | 서명 | (2쪽 중 제2쪽) | (2쪽 중 제2쪽) | (2쪽 중 제2쪽) | (2쪽 중 제2쪽) | (2쪽 중 제2쪽) | (2쪽 중 제2쪽) | (2쪽 중 제2쪽) | (2쪽 중 제2쪽) | (2쪽 중 제2쪽) |
| 본인 | □동의 □미동의 | | | | | 차량번호(2) | | | 차량번호(3) | 차량번호(3) | |
| | □동의 □미동의 | | | | [ ]남 [ ]여 | 생년월일 | | | 휴대전화 | 휴대전화 | |
| | □동의 □미동의 | | 경상남도 거제시 | 경상남도 거제시 | 경상남도 거제시 | 경상남도 거제시 | 경상남도 거제시 | 경상남도 거제시 | 경상남도 거제시 | 경상남도 거제시 | 경상남도 거제시 |
| | □동의 □미동의 | | (금융기관) | (금융기관) | (금융기관) | (금융기관) | (금융기관) | (금융기관) | (금융기관) | (금융기관) | (금융기관) |
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